учебник -5-575

Рис. 619. Аппарат Бегга.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному прорезыванию других зубов и тем самым формированию зубных дут.

Аномалии формы зубных рядов. В норме верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы. Однако встречаются типичные аномалийные формы чаше верхнего и реже нижнего зубного ряда: 1) Суженный зубной ряд (рис. 620, а) при недоразвитии верхней челюсти, чаще всего при врожденных дефектах и после ранних проведенных операций. Нижние фронтальные зубы находятся в состоянии ложной прогении за счет недоразвития верхней челюсти. 2) Суженный зубной ряд характеризуется уменьшенными поперечными размерами (рис.620, б). Фронтальные зубы находятся в скученном положении или выдвинуты вперед.

Если обе челюсти сужены в одинаковой степени, соотношения боковых зубов в трансверзальном направлении не нарушены. Если же сужение силь-

нее выражено в одной челюсти, чаще верхней, то нарушаются соотношения боковых зубов с одновременным нарушением жевательной функции.

Седлообразно сдавленный зубной ряд встречается при неравномерно суженых верхних челюстях, когда в районе премоляров и первого моляра зубной ряд вогнут к медиальной плоскости (рис.620, в). Нарушены правильные соотношения между зубами верхней и нижней челюстей, что ухудшает жевательную функцию. Подобная форма зубного ряда обычно сочетается с узким и высоким небным сводом, неблагоприятно отражающимся на строении носовой полости, а следовательно и на дыхании.

V-образная форма зубного ряда характеризуется сильным сдавливанием его фронтального участка (обычно верхней челюсти) до образования острого угла (рис. 620, г, 621). Нарушения выражаются в неправильных отношениях зубных рядов. Чаще всего такая челюсть бывает при рахите в результате действия жевательной мускулатуры.

Трапециевидный зубной ряд встречается чаще на нижней челюсти, когда передняя часть зубной дуги сплющена и имеет форму трапеции (рис. 620, д и 621). Эта форма по Н.И. Агапову является признаком раннего рахита. Короткое основание трапеции составляют фронтальные зубы, расположенные по прямой линии; боковые ее стороны образуются жевательными зубами, расположенными при выраженной деформации тоже по прямой линии. В углах пересечения основания и боковых сторон трапеции расположены клыки. В некоторых случаях фронтальные зубы расположены тесно, в скученном положении.

Асимметричный зубной ряд характеризуется неравномерным развитием обеих половин верхней челюсти (рис. 620, е). Причина этого явления не выяснена. По-видимому, вопрос касается трофических нарушений. Асимметрия челюстей часто комбинируется с асимметрией лица. Нарушение функции заключается в том, что образуется перекрестный прикус, при котором щечные бугры бо-

ковых зубов менее развитой стороны верхней челюсти смыкаются с продольной фиссурой нижних зубов. Асимметрия может создаться и при усиленном развитии одной половины верхней челюсти, когда при смыкании боковые зубы более развитой стороны не артикулируют, а полностью перекрывают нижние зубы. Если в последнем случае своевременно не оказать ортодонтической помощи, стабилизируя прикус, то неизбежно образуется полное искривление верхней челюсти.

Аномалии прикуса

При изучении отклонений прикуса от нормы целесообразно ориентироваться тремя взаимно перпендикулярными плоскостями на черепе (см. рис.26). Поэтому аномалии прикуса соответствующим образом делят на сагиттальные, трансверзальные и вертикальные, то есть по отношению к фронтальной, срединной и горизонтальной плоскости соот-

ветственно. Такое деление следует считать условным, облегчающим систематизацию. Очень редко встречаются отклонения только в одном направлении, чаше в двух или даже во всех трех.

Сагиттальные аномалии прикуса характеризуются несоответствием формы и положения верхней и нижней челюстей по отношению к орбитальной (фронтальной) плоскости. В практической ортодонтии в эту группу аномалий включают прогнатию и прогению.

Прогнатия. Аномалия характеризуется нарушением смыкания зубных рядов в передне-заднем направлении. Имеется множество различных названий этой аномалии, таких как дистальныи и постериальный прикус, верхнечелюстная прогнатия и макрогнатия, зубоальвеолярнан прогнатия, функциональная и скелетная прогнатия. Таким образом, дистальныи прикус (прогнатия) — это общий термин, который включает ряд разновидностей.

Целесообразнее выделять истинную, ложную прогнатию и сочетанные формы. При истинной прогнатии имеется увеличение всех или большинства параметров верхней челюсти или ее переднее положение относительно основания черепа. Лицевые признаки аномалии ярко выражены и характеризуются выстоянием среднего отдела лица, а следовательно изменением профиля (рис.622), укорочением верхней губы, напряжением околотовой мускулатуры. Верхние передние зубы часто выстоят из-под губы и прикусывают нижнюю губу. Губы не смыкаются. Выраженность этих лицевых симптомов и приводит пациента к врачу.

Зубные признаки характерны для прогнатического соотношения челюстей (второй класс смыкания боковых зубов по Энглю и наличие сагиттальной межрезцовой щели). Кроме того, отмечается увеличение зубного ряда верхней челюсти. Увеличение тела верхней челюсти приводит к появлению между зубами диастемы и трем. Может быть и скученное положение передних верхних зубов. На диагностических моделях отмечается увеличение апикального базиса.

Функциональные нарушения выражаются в значительном уменьшении размеров полезной жевательной площади обоих зубных рядов. Затруднено откусывание, поскольку больной не в состоянии смыкать режущие края фронтальных зубов. Нарушена функция дыхания (ротовое дыхание) и речь.

При анализе профильной ТРГ головы наиболее характерными признаками являются увеличение межапикального угла, переднее положение верхней челюсти и увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно основания черепа.

К наиболее частым причинам возникновения прогнатии можно отнести заболевания раннего детского возраста, особенно при искусственном вскармливании, нарушения носового дыхания, вредные привычки сосания пальца и соски, патология зубов в молочном прикусе. Особое место занимают патология внутриутробного и раннего постнатального процесса развития.

Лечение истинной прогнатии представляет значительные трудности. В молочном прикусе вмешательства носят лечебно-профилактический характер и сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию: санация рта и носоглотки, борьба с вредными привычками. Можно применить активаторы, действие которых направлено на перемещение и стимуляцию роста нижней челюсти с одновременной задержкой роста верхней челюсти. Можно пользоваться регуляторами функции Френкеля. Возможно применение несъемных и съемных аппаратов с наклонной плоскостью. В период интенсивного роста используются сдерживающие его внеротовые повязки. После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение неэффективно. Исправить соотношение зубных рядов и внешний вид пациента возможнолишь хирургически в сочетании с аппаратурным лечением.

Ложная прогнатия. Название «ложная» означает, что верхняя челюсть имеет нормальные размеры и положение. Данная аномалия может быть за счет дистального смешения нижней челюсти или недо-

развития ее, чаще всего фронтального отдела. Некоторые выделяют зубоальвеолярную форму прогнатии в двух ее разновидностях: за счет ретрузии альвеолярного отростка и зубов нижней челюсти в переднем отделе. Это ни что иное как ложная форма прогнатии. Вторую разновидность зубоальвеолярной формы объясняют смещением верхних зубов. Это скорее аномалия отдельных зубов или зубного ряда. Общим признаком этих разновидностей является несоответствие длины зубной дуги и апикального базиса. Соотношение шестых зубов нейтральное, то есть по I кл. Энгля.

Вынужденное дистальное смещение нижней челюсти может возникнуть при ранней потере шестых или других боковых зубов, нестершихся бугорков молочных зубов, сужения нижней челюсти. Прогнатия очень часто отягощается глубоким прикусом. Из лицевых признаков аномалии можно отметить изменение профиля лица, углубление подбородочной складки, часто уменьшение высоты нижней трети лица. Зубные признаки характеризуются потерей режуще-бугоркового контакта, сагиттальным межрезцовым несоответствием. Форма зубного ряда верхней челюсти правильная. Дифференциальная диагностика различных форм прогнатии основана на сравнении размеров челюстей и зубных дуг. Для истинной прогнатии характерно их увеличение на верхней челюсти, для ложной за счет недоразвития нижней челюсти — уменьшение последней. Если же прогнатия за счет смещения нижней челюсти, то размеры могут быть и не изменены.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюсти используют пробу ЭшлераБиттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то прогнатия ложная, если ухудшается, то прогнатия за счет нарушений верхней челюсти.

Лечение зависит от возраста и клинической формы аномалии. В молочном и сменном прикусе лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. Применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонтические аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля). После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть ортодонтическим путем невозможно. Некоторое улучшение соотношения зубных рядов можно получить путем общего расширения нижней челюсти пластинками, которые чаще укрепляют кламмерами Адамса (рис. 623, 624)

Для изгибания, кламмера Адамса применяют специальные щипцы с тонкими губками (рис.623). Такие щипцы можно изготовить из крампонных. Проводится хирургическое лечение на теле челюсти или на ее ветви.

8 Рис. 623. Этапы изготовления кламмера Адамса.

Рис. 624. Расширяющиеся пластинки для нижней челюсти с кламмерами Адамса.

Описанные виды прогнатии не всегда встречаются в чистом виде. Системная перестройка всех элементов зубочелюстной системы приводит к образованию смешанных форм аномалии. У одного и того же больного можно обнаружить признаки нарушения формы зубных рядов и изменения челюстей. Дистальное положение нижней челюсти может сочетаться с ее недоразвитием.

Прогения. Многие авторы считают термин «прогения», предложенный Sternfeld и 1902 г. и означающий выступание подбородка, неудачным, гак как он не отражает существа многих клинических форм прогенического соотношения зубных рядов. Это действительно так, но с другой стороны им целесообразно пользоваться ввиду популярности и отсутствия более рациональных названий, которых предложено множество.

На наш взгляд наиболее рациональна следующая классификация. Истиннаяпрогения -увеличениевсех

илибольшинствапараметровнижнейчелюстиизубного ряда, Следует отметить, что может быть значительно увеличена только базальная дуга нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть. Соотношение передних зубов при эгом может быть обратным, прямым или с минимальным перекрытием нижних верхними. Ложная прогения означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возникаетзасчетнедоразвития верхней челюсти илиее ретропозинии относительно основания черепа. Это первая форма ложной прогении. Вторая форма обусловлена передним смешением нижней челюсти. Эту форму часто называют принужденной или суставной прогенией.Ещеразподчеркиваем,чторазмерынижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но какая-то причина заставляет человека выдвигать нижнюю челюсть вперед. Эта привычка превращается встереотип,вызываетприспособлениесуетаваимыши к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребенок или подросток.

Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (небное) верхних. Но это, на наш взгляд, не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или групп зубов, то есть 1-й или 2 класс по Д. А. Калвелису. Самые тяжелые — это различные сочетанные формы прогении.

Ярким примером ложной прогении может служить больной с расщелиной неба и альвеолярною отростка, оперированный в раннем детском возрасте, вследствие чего верхняя челюсть слабо развита. В результате образуется прогеническое соотношение фронтальных зубов за счет недоразвития верхней челюсти.

Истинная прогения является одной из самых тяжелых аномалий не только по своей клинической и морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки весьма характерны и резко нарушают форму лица. Обращает на себя внимание выступание подбородка и нижней губы , увеличение угла челюсти (рис. 622). Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Зубные признаки при истинной прогении всегда четко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие, от небольшого с наличием контактов, до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами.

Мезиодистальные соотношения первых моляров соответствуют третьему классу Энгля. В боковых участках наблюдается перекрестное (одностороннее или двустороннее) перекрытие.

Нарушение функции следует в первую очередь видеть в изменении деятельности жевательных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнече- люстного сустава.

Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антрометрических измерений на лице и моделях, изучения телерентгенограмм.

Причины, вызывающие прогению, различны. Что касается истинной формы, то несомненна ее генетическая обусловленность. Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный, с неполной пенетрантностью (51±4,3%) различных генотипов. Развитие аномалии определяется «главным» геном, доминантный эффект которого направлен в сторону ее более высоких фенотипических проявлений. Неполная пенетрантность означает, что в патогенезе аномалии существенную роль играют другие генетические факторы с меньшим эффектом, а также факторы внешней среды. Величина риска заболевания истинной прогенией детей при одном пораженном родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 28,4+7,4%. Репрезентативная, то есть достоверная оценка суммарного риска для всех родственников 1 степени родства (сибсы, родители, дети) составляют 24,4+1,8%.

Сходная с прогенией картина наблюдается при акромегалии, что связано с усиленным ростом нижней челюсти. Однако эту аномалию нельзя расценивать как обычную прогению, так как, кроме усиленного роста челюстей, наблюдается гипертрофия конечностей, головы и всего тела. Этиология акромегалии является невыясненной. Обнаруживаются изменения передней доли гипофиза. Поэтому высказаны предположения, что этиологическим фактором прогении могло бы быть изменение функции гипофиза. Однако внимательные исследования состояния гипофиза при прогении, особенное молочном прикусе, не дали никаких указаний на имеющиеся изменения гипофиза.

Причинами ложной прогении за счет недоразвития верхней челюсти являются раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы. При этой ложной прогении участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт, и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются пло-

щадки стирания. Шестые зубы находятся в нейтральном соотношении (первый класс по Энглю). При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы.

Причинами принужденной ложной прогении часто является задержка стирания ко времени смены зубов бугорков молочных клыков, что мешает правильному смыканию. При этом нижняя челюсть может смешаться не только вперед, но и в сторону. При увеличении язычной миндалины ребенок выдвигает нижнюю челюсть вперед вместе с языком, чтобы облегчить дыхание. Во время осмотра лица отмечается выступание нижней челюсти и подбородка вперед. Нередко устанавливается уплощение углов нижней челюсти, которое расценивается как функциональное приспособление. Шестые зубы, при принужденной, прогении смыкаются по третьему классу Энгля. В отличие от других форм прогении при принужденной в покое нижняя челюсть может принимать нормальное положение, а при смыкании зубных рядов выдвигается вперед. Кроме того, больной может сомкнуть зубы так, что режущие края их сходятся встык (может отодвинуть нижнюю челюсть назад). Этот функциональный тест позволяет определить разновидность прогении лишь на пациенте.

Положение головок нижней челюсти в суставных ямках при различных формах прогении неодинаково. При истинной и ложной за счет недоразвития верхней челюсти головка располагается нормально, т.е. в глубине ямки. При принужденной прогении, обусловленной смещением нижней челюсти вперед, головка занимает переднее положение (в заднем отделе суставной щели видно более широкое пространство, чем в переднем). Сопоставление рентгенограммы с клинической картиной и использование функционального теста могут служить подспорьем при дифференциальной диагностике разновидностей прогении.

Описанные формы прогении встречаются в молочном, сменном и постоянном прикусах.

Лечение. Возможности ортодонтического лечения прогенических форм прикуса определяются их клинической формой, степенью выраженности и генетической детерминации, возрастом пациента, его дисциплинированностью и возможностью регулярного посещения врача, наличием опоры для фиксации лечебных аппаратов. Раннее ортодонтическое лечение должно быть направлено на: I) устранение препятствий для нормальной функции и развития зубомелюстной системы; 2) поддержание правильной функции; 3) коррекцию скелетных диспропорций.

Лечение должно начинаться с выявления и устранения возможных этиологических факторов. В период молочного и сменного прикуса оно заключается в нормализации носового дыхания, глотания, функции языка, жевания, закрывания рта, борьбе с вредными привычками. При необходимости — со-

шлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, применение разобщающей пластинки, упражнений с деревянным шпателем, проведение комплекса лечебной гимнастики. При принужденной прогении и первых признаках чрезмерного роста нижней челюсти обязательным является применение подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке. При своевременном проведении этих мероприятий иногда достаточно для нормализации прикуса.

В период молочного прикуса целесообразно также аппаратурное исправление положения верхних и нижних передних зубов. При небольшом резцовом перекрытии можно применить съемную пластинку на верхнюю челюсть с протрагирующими пружинами или с секторальным распилом типа Y-образиого и винтом. При глубоком резцовом перекрытии возможно применение аппаратов с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля, последний особенно показан при вестибулярном наклоне нижних передних зубов. Применение этих аппаратов показано и в сменном прикусе. При сужении зубного ряда в боковом участке целесообразна расширяющая пластинка с винтом и разобщение передних зубов. Перемещать постоянные зубы с неполностью сформированными корнями не противопоказано, но следует использовать небольшие, нежные силы во избежание осложнений. Определенное внимание должно уделяться протезированию при разрушении или ранней потере молочных моляров.

В конце сменного и постоянном прикусе для ортодонтического лечения, наряду с вышеперечисленными аппаратами, можно использовать дугу Энгля, направляющие коронки по А. Я. Катцу. Показаниями к применению последних является глубокое или среднее резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причем при глубоком перекрытии наклонная плоскость припаивается к режущему краю, при меньшем — ближе к шейке зуба. Для перемещения или наклона нижних передних зубов хорошие результаты дает применение скользящей дуги Энгля. У детей в возрасте 6—12 лет хороший лечебный эффект достигается при помощи регулятора функции Frankel III типа, в сочетании с лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями, срок лечения -1-2 года.

Лечение истинной прогении или ложной (недоразвитие верхней челюсти) только внутриротовыми аппаратами приводит к коррекции зубных рядов или отдельных зубов. Лечение истинной прогении с помощью подбородочной пращи можно начинать уже в 1,5-2 летнем возрасте. Необходимым условием лечения является дозированное, регулярное и длительное применение пращи, не менее 9—11 часов в сутки, на протяжении 2—4 лет, а иногда и больше. Лечение полностью не должно прекращаться и в период ретенции, даже если достигнуты положительные результаты и имеется достаточное резцовое

щением боковых частей челюстей по отношению к медиальной плоскости. В результате возникают суженные челюсти, что имеет очень важное значение в патологии жевательного органа. Обратное явление - когда образуется расширенная челюсть, которая особого практического значения не имеет. Поэтому трансверзальные аномалии прикуса в некоторых руководствах просто обозначают как сужение челюстей.

Суженный зубной ряд характеризуется уменьшенными поперечными изменениями и преобразованной фронтальной частью зубного ряда, передние зубы находятся в скученном положении или выдвинуты вперед. Сужение челюстей может быть равномерным как в области премоляров, так и моляров (см. рис. 620, б). При неравномерном сужении образуются разные патологические формы зубных рядов (см. рис. 620, в, г). Для определения нормальной ширины зубного ряда используется индекс Пона.

Перекрестныйприкуспроявляетсянесоответствием зубных рядов в поперечном направлении. Он может быть самостоятельной аномалией или симптомом при сагиттальных аномалиях. В патогенезе перекрестного прикуса имеют значение: I) сужение или расширение зубного ряда (одноили двустороннее) какой-либо челюсти; 2) сужение или расширение апикального базиса челюсти; 3) смешение нижней челюсти в сторону; 4) одностороннее укорочение или увеличение тела нижней челюсти или ее ветви. Исходя из патогенеза аномалии, И. И, Ужумецкене. и Ф. Я. Хорошилкина (1982) выделяют следующие разновидности перекрестного прикуса: I) зубоальвеолярный (изменения в пределах зубных рядов и альвеолярного отростка); 2) гнатический (изменения зубных рядов и челюстей); 3) суставной (изменения положения нижней челюсти).

Клиническая картина перекрестного прикуса очень разнообразна. И. И. Ужумецкене (1967) сделала попытку систематизировать все проявления аномалии. Она выделяет следующие формы: первая форма - буккальный перекрестный прикус. Он может быть со смешением нижней челюсти и без смещения {в первом случае у пациента при попытке сомкнуть зубы, не размыкая губ, лицевые признаки ухудшаются). Нарушение смыкания боковых зубов может быть различной степени, что и определяет расстройство функции жевания. Так, у одних пациентов боковые зубы смыкаются одноименными бугорками, у других щечные бугорки верхних зубов лежат в продольной борозде нижних, а у третьих наблюдается смыкание разноименными бугорками.

Смещение нижней челюсти при буккальном перекрестном прикусе может быть за счет сустава или вследствие-нарушения развития лицевого скелета. На рентгенограмме височно-нижнечелюст- ных суставов отмечается неодинаковое расположение головок нижней челюсти в суставных ямках, что определяется по величине суставной щели.

Вторая форма — лингвальный перекрестный прикус. Эта аномалия проявляется определенными признаками. Боковые зубы смыкаются разноименными бугорками. Небные бугорки верхних боковых зубов находятся в контакте с щечными бугорками нижних. В тяжелых случаях контакт зубов отсутствует. Лингвальный перекрестный прикус может быть односторонним и двусторонним в зависимости от нарушения формы нижнего зубного ряда. Основу патогенеза этой аномалии составляют сужение зубного ряда нижней челюсти или расширение зубного ряда верхней челюсти. Третья форма — сочетанный (букколингвальный) перекрестный прикус. Функциональные нарушения при этой аномалии обусловлены уменьшением площади окклюзионных контактов, изменением речи, прикусыванием слизистой оболочки полости рта. Изменение окклюзии может нарушать движения нижней челюсти, что в свою очередь изменяет функцию височнонижнечелюстного сустава и вызывает асимметрию лица.

Лечение. В молочном и раннем сменном прикусе осуществляют ряд профилактических и лечебных мер: оздоровление носоглотки, устранение вредных привычек, санация полости рта, сошлифовывание бугорков молочных зубов, затрудняющих боковые движения нижней челюсти. Для создания условий нормального развития зубных рядов в момент, когда появляются первые признаки формирования перекрестного прикуса, проводят разобщение зубных рядов.

При значительном сужении зубных рядов и челюстей пользуются расширяющими пластинками с винтами и пружинами на каппах. Зти аппараты могут сочетаться с наклонной плоскостью. Каппы не должны иметь выраженных бугров, чтобы не мешать расширению зубных рядов. Во время интенсивного роста челюстей применяют активаторы (рис. 627, г) и регулятор функции Френкеля. При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые шиты прилегали к коронкам и альвеолярной части нижней челюсти и не касались коронок и альвеолярного отростка на верхней челюсти. При лингвальном перекрестном прикусе все делают наоборот.

В постоянном прикусе используют коронки Катца с той стороны, в которую смещена нижняя челюсть; межчелюстное косое вытяжение посредством двуг дуг Энгля и резиновой тяги (рис. 627, а). И. И. Ужумецкене предложила два аппарата для устранения перекрестного прикуса у взрослых (рис. 627, б, в). С помощью этих аппаратов нижняя челюсть устанавливается в правильное положение, происходят перестройка мышечного тонуса, расширение верхнего зубного ряда, нормализуется положение головок нижней челюсти в суставных ямках.

Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше во избежание асимметричного развития лицевого скелета и височно-нижнечелюс-

ше верхних), раннее удаление зубов, неправильное положение зачатков, неправильная форма кривой Spec.

Нередко глубокий прикус сочетается с прогнатией. В этих случаях также отсутствует контакт между верхними и нижними фронтальными зубами, а иногда нижние зубы травмируют слизистую твердого неба, что можно назвать своего рода глубоким прикусом. При этой форме прикуса только отсутствуют режуще-бугорковые контакты, а верхние фронтальные зубы находятся в протракции — наклонены вперед. Поэтому прикус и имеет название ~ крышевидный глубокий прикус. Эта форма глубокого прикуса в основном рассматривается как прогнатическое состояние и признак глубокого прикуса следует рассматривать как усугубляющий фактор. При крышевидно-перекрывающем глубоком прикусе как оральные, так и фациальные симптомы напоминают прогнатию, также и в отношении функциональной патологии, за исключением травматизации слизистой твердого неба.

Лечение. В периоде молочного и раннего сменного прикуса следует нормализовать носовое дыхание, приучить детей к жеванию твердой пиши, применять миогимнастикув виде упражнений мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, отучить от вредных привычек. При ретрузии и тесном положении нижних передних зубов детей учат языком нажимать на внутреннюю поверхность альвеолярного отростка, используют разобщающие зубные ряды коронки на молочные моляры, пластинки с окклюзионными накладками на боковые зубы.

Во второй половине сменного прикуса и в постоянном прикусе усилия ортодонта направлены на замедление роста альвеолярного отростка в области передних зубов и стимулирование его развития в боковых отделах челюсти. Для этого проводят разобщение зубных рядов с помощью активаторов, съемных накусочных пластинок или несъемных аппаратов. Для устранения глубокого перекрытия и увеличения межальвеолярного расстояния расширяют зубные ряды, изменяют положение зубов. Некоторые авторы основной задачей при лечении глубокого прикуса считают расширение верхней зубной дуги в области клыков, что делает возможным перемещение нижней челюсти вперед.

Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с глубоким прикусом не дает положительных результатов. В основном проводят протетические мероприятия. Протетическое лечение включает у одних больных создание места для протезов путем сошлифовывания передних зубов, с последующим протезированием съемными протезами, лучше с металлическим базисом, замещающими дефекты зубного ряда и создающими опору для передних зубов с целью профилактики их дальнейшего перемещения, у других — изменение положения передних зубов путем протезирования цельнолитыми комбинированными несъемными протезами, у третьих -

повышение межальвеолярной высоты на дуговых и съемных протезах с окклюзионными накладками.

Открытый прикус. Как и многие другие зубочелюстные аномалии он наблюдается в молочном, сменном и постоянном прикусах в виде самостоятельной формы или осложнения прогнатии или прогении.

Причинами открытого прикуса называют наследственность, болезни матери во время беременности, атипичное положение зачатков зубов, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена, носового дыхания, неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая голова) вредные привычки (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандашей), травма, расщелины альвеолярного отростка и неба.

При изучении этиологии и патогенеза открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуры на патологически измененную костную ткань. Нижняя челюсть изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюстьпри этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед (рис. 621). На фоне перенесенного рахита перечисленные этиологические факторы (особенно вредные привычки) могут способствовать развитию еще более тяжелых форм открытого прикуса,

Взависимости от этиологии и патогенеза

Д.А. Калвелис различает две основные формы открытого прикуса: истинный открытый прикус (рахитический) и травматический прикус, который развивается под влиянием вредных привычек: длительное сосание пальцев, губ, языка, что следует считать хронической травмой (рис. 628). По своему этиопатогенезу эту аномалию прикуса следует считать более благоприятной, так как имеется только механическая деформация, а кость остается полноценной. Ортодонтическое лечение дает хорошие результаты. Травматический открытый прикус чаще встречается в молочных зубных рядах, так как привычка сосания больше развита у маленьких детей. После устранения причины деформация обычно сама исправляется. В отдельных случаях вредная привычка продолжается до периода постоянного прикуса — тогда вызванные ею изменения приобретают уже более стойкий характер.

Лицо больных с открытым прикусом удлинено, имеет напряженное выражение (рис. 629). Высота нижней трети лица часто увеличена. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти: угол может быть развернут и при тяжелых формах достигает 135—145° (рис. 630). Подбородок довольно мощный, но опущенный книзу и кажется скошенным (оттянут назад). Верхняя губа чаще всего укорочена, вялая; нижняя губа несколько напряжена. Губы