Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

учебник -5-575

.pdf
Скачиваний:
227
Добавлен:
20.02.2022
Размер:
26.21 Mб
Скачать

По существующей программе ортодонтия входит в предмет ортопедической стоматологии как составная ее часть. По своему содержанию, однако, отличается, занимаясь проблемой нарушения и регуляции роста и развития отдельных зубов и всей зубо-челюстной системы.

Ортодонтией (от. греч. слов: orthos — прямой, правильный и odus, odontos — зуб) называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением этиологии, патогенеза, методов профилактики и лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы. Термин «ортодонтия» впервые был употреблен Лефуленом в 1840г. По выражению Энгля (1900), им обозначали «науку, которая имеет отношение к исправлению зубов». Вначале этот термин соответствовал содержанию предмета, поскольку в то время практическая деятельность врача ограничивалась лишь исправлением неправильного положения отдельных зубов. Со временем рамки ортодонтии раздвинулись и, кроме исправлений аномалий положения зубов, врачи стали заниматься лечением аномалий формы зубных дуг, нарушений прикуса и др. По этой причине ортодонтия как термин перестала соответствовать своему содержанию.

Объектом ортодонтических вмешательств чаше всего является зубо-челюстная система детей. Но это не исчерпывает значения ее в медицине. В настоящее время возрастные показания к лечению аномалий расширились. Ранее исправление аномалий производили главным образом в сменном прикусе. В настоящее время это делается у детей с аномалиями молочного прикуса, а также и у взрослых. Ортодонтические методы используются и при коррекции деформаций прикуса, вызванных перемещением зубов. Если аппаратурные методы лечения неэффективны, прибегают к их комбинации с хирургическими способами. Этот раздел ортопедии, получивший за последнее время большое распространение, носит название хирургической ортодонтии.

Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубо-челюстных аномалий большие трудности представляетопределение нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы — аномалии.

Отклонение от структуры (формы) и функции, присущей данному биологическому виду (органу), возникшее вследствие нарушения его развития принято называть аномалиями.

В норме жевательный аппарат имеет определенную индивидуальную морфологическую структуру, обеспечивающую нормальную функцию и эстетический оптимум. За такую норму принимают

•'.« '- ' • • ' . . . > : •> ' -.

жевательный аппарат, построенный по типу ортог* натического прикуса. Прямой, опистогнатический и бипрогнатический прикусы являются вариантами нормы. Перекрытие нижних передних зубов верхними одноименными на треть длины их коронок следует считать нормой, а более глубокое перекрытие, но с сохранением режушебугоркового контакта — вариантом нормы.

Степень морфологических изменений при аномалиях зубочелюстной системы не всегда соответствует степени нарушения функции. Чаще всего между этими характеристиками наблюдается несоответствие, поскольку в зубочелюстной системе имеет место компенсация утраченной функции. Поэтому в одних случаях при незначительных отклонениях формы, нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава могут отсутствовать. В других случаях даже небольшие отклонения в положении отдельных зубов будут вызывать серьезные нарушения движений нижней челюсти и функции височно-нижнечелюс- тного сустава.

Необходимо различать понятия «деформация зубных рядов и окклюзии» от термина «аномалия». Аномалия определяется нарушениями, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует называть только те нарушения, которые возникли по какой-либо причине после формирования зубочелюстной системы.

Возникает вопрос: при всех ли аномалиях необходимо производить лечение? По-видимому, ответ должен быть следующим: если аномалия или деформация нарушают функцию зубочелюстной системы и эстетический оптимум, то следует проводить терапию.

Методы обследования

Опрос больного (анамнез). В первую очередь заполняют паспортную часть истории болезни. У матери ребенка выясняют состояние ее во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с какой массой тела, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какого времени. Уточняют также перенесенные ребенком заболевания и их течение, выясняют время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить. Собирают данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жева- н;;я (жует быстро, медленно, на одной стороне, на

4 9 6

Глава 11 . Ортодонтия

обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки (сосание пальцев, языка, обкусывание ногтей, карандаша и т. п.). Уточняют, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения).

Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания (при правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, чистоту произношения звуков.

Если обнаруживают затрудненное носовое дыхание, необходимо направить пациентов к отоларингологу, при нарушении речи — клогопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников — к невропатологу.

Осмотр больного. При общем осмотре обращают внимание на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучают особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочной складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, выстояние альвеолярного отростка, губ и подбородка, укорочение нижней части лица и его асимметрию. Путем пальпации определяют мышечный тонус губ и толщину слоя мягких тканей. Походка больного и его манера держаться, осанка также должны быть учтены.

После общего осмотра исследуют полость рта: слизистую оболочку, положение уздечек верхней и нижней губ, языка, ею форму и величину, размах движений, глубину свода твердого неба, развитие альвеолярных отростков, челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробно изучают форму, величину и количество зубов, их состояние и расположение в зубном ряду, соотношение челюстей и зубных дуг, вид прикуса. После этого заполняют зубную формулу. Необходимо проверить смыкание зубов и функцию височно-нижнечелюстных суставов (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти. Полезно обратить внимание на характер движений нижней челюсти (прямо, волнообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее вперед, кзади или в сторону.

Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как возможно наследование аномалии. Данные анамнеза, клинического осмотра и специальных исследований заносят в соответствующие графы амбулаторной карты, предназначенной для ортодоптических пациентов.

Специальные методы исследования. К ним относятся антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, определяющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей.

Изучение диагностических моделей челюстей.

Диагностические модели отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.

Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответствен но трем плоскостям (рис. 26).

Франкфуртскую горизонтальную плоскость, которая определяется по основанию козелка уха (трагус) и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) плоскость, проходящую по средней линии головы определяют по небному шву и перпендикулярно к горизонтальной. Третью плоскость, названную фронтальной или орбитальной определяют обеими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов.

Срединно-сагиттальная плоскость (рис. 26, I) проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку и через заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого неба, которая соответствует spina nasalis posterior. Для установления срединно-сагиттальной плоскости нижней челюсти обычно пользуются серединой подбородка и губ, уздечками верхней и нижней губы. Однако на нижней челюсти может быть сдвинута не только срединная линия между центральными резцами, ной смещена в сторону вся челюсть. Можно ориентироваться по уздечке языка, которая обычно располагается на срединносагиттальной плоскости лица.

Боковые зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к срединно-сагит- тальной плоскости или отдалены от нее. По отношению к этой плоскости устанавливают трансверзальные отклонения в положении зубов, в частности одностороннее или двустороннее сужение зубных дуг. В основе трансверзальных изменений лежит

Глава 1 1 . Ортодонтия

4 9 7

предпосылка, что сумма ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. На этом принципе (на принципе антропометрии) построены многие индексы. Из всех предложенных индекс Pont оказался самым простым и практически приемлемым.

Определение ширины зубных рядов (индекс Пока).

Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont, 1907) разработал индекс нормальной ширины. Он нашел определенную закономерность между суммой поперечных размеров всех четырех постоянных резцов (SI) и поперечным расстоянием между верхними первыми премолярами и первыми молярами. Если SI (в мм) помножить на 100 и разделить на расстояние между первыми премолярами (в мм):

 

S1 х ШО

. —

= QQ

Расстояние между первыми премолярами то получится премолярный индекс, а

SI x ЮО

величина = Расстояние между первыми молярами

является молярным индексом.

Измерение ширины челюсти производится между определенными точками: 1) на верхней челюсти между серединами фиссур первых премоляров и 2) между серединами фиссур первых моляров (рис. 582, б), а на нижней челюсти точка между премолярами и срединная точка на вестибулярной поверхности или дистально-щечный бугор первого моляра (рис. 582, б).

При нормальной окклюзии измерительные точки нижней модели перекрываются соответствующими точками верхней.

Практическое применение индекса Пона производится следующим образом. Измеряется ширина верхних резцов, каждого в отдельности. Измерение лучше производить непосредственно в полости рта, так как на моделях может быть неточность.

Полученную сумму ширины резцов, помноженную на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на нормальную ширину челюсти в области премоляров. Таким же образом получают нормальную ширину челюсти в области первых моляров — т. е. сумму ширины резцов, помноженную на 100, делят на молярный индекс (64). Например, сумма ширины резцов 32 ммх 100 : 80 = 40 мм. Следовательно, нормальная ширина челюсти в районе премоляров 40 мм. Соответствующим образом определяется нормальная ширина челюсти в районе моляров: 32 мм х 100 : 64 = 50 мм. У больного (или на модели) измеряется фактическая ширина челюсти, и по разнице с нормальным показателем определяем сужение или расширение челюсти в каждом отдельном случае.

Для облегчения в работе, чтобы каждый раз не определять нормальную ширину челюсти, целесообразно пользоваться таблицей, в которой уже рассчитана нормальная ширина челюсти, исходя из соответствующей суммы ширины резцов (рис. 582, а).

Указанные измерительные точки по Pont при-

4 9 8

Глава 1 1 . Ортодонтия

меняются в постоянном прикусе. В сменном прикусе вместо измерительных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их дисто-буккальные бугры на нижней челюсти (по Korkhaus).

Данные, определяющие ширину зубных рядов по индексу Пона, не являются безусловным показателем аномалий. Индекс должен служить только для ориентировочного исследования, тем более, что в величинах индекса не учтены ни индивидуальные, ни половые, ни расовые особенности. Пон определил индекс по населению южной Франции, и по мнению некоторых авторов (Коркгауз), для населения средней Европы ширина челюсти по индексу Пона больше нормы на I мм.

Несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов. Основным в патологии трансверзальных аномалий прикуса является нарушение соотношений между верхними и нижними боковыми зубами, что чаще всего является следствием неадекватной ширины обоих зубных рядов. В нормальных условиях щечные бугры верхнего зубного ряда перекрывают нижний зубной ряд. При суженном верхнем зубном ряде боковые зубы устанавливаются в обратных соотношениях, т. е. щечные бугры верхнего зубного ряда укладываются в продольную межбугорковую фиссуру нижних боковых зубов. Образуется двусторонний перекрестный прикус вследствие нарушения соотношении боковых зубов на обеих сторонах.

Сагиттальные отклонения. Сагиттальные отклонения устанавливают по отношению к фронтальной плоскости (рис. 26 и рис. 583) и по соотношению фронтальных и боковых зубов обеих челюстей. По данным Angle, если боковые зубы нижней челюсти располагаются впереди верхних на половину ширины премоляров, т.е. если середина мезиально-щеч- ного бугра верхнего первого моляра укладывается в бороздку между щечными буграми нижнего первого моляра, а мезиально-щечный бугор шестого нижнего находится между верхним пятым и шестым, то такое соотношение зубных рядов обозначается как нейтральное (рис. 583, а). Когда нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верхним, т. е. когда мезиально-щечный бугор перво- i о верхнего моляра располагается впереди межбугорковой бороздки (между нижним вторым прсмоляром и первым моляром), а соответствующий бугор нижнего шестого укладывается в межбугорковую поперечную бороздку верхнего шестого, то говорят о прогнатии (рис. 583, б). Если нижние боковые зубы располагаются впереди по отношению к верхним, т. е. если мезиально-щечный бугор верхнего шестого располагается позади межбугорковой бороздки (между нижним шестым и седьмым, а соответствующий бугор нижнего шестого между верхним первым и вторым премолярами, то такое соотношение считается прогенией (рис. 583, в).

моделях черточками в области первых моляров, через середину переднего щечного бугра верхнего шестого.

Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для этих измерений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через середину продольных фиссур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От губных поверхностей верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят перпендикулярнуюлинию, которая определяетдлину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 584).

Рис. 583. Мезио-дистальное соотношение зубных рядов постоянного прикуса в боковых участках.

а —нейтральное;6 —прогнатия;в — прогения

Сагиттальное соотношение боковых зубов в

Рис. 584. Измерение длины переднего отрезка

положении центральной окклюзии отмечается на

верхней зубной дуги по Коркгаузу

Глава 11 .

Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги (табл. 23). Данные табл. 23, уменьшенные на 2-3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться этими размерами без поправки можно только при прямом прикусе. Измерения по Коркгаузу проводят при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, вестибулярным отклонением или наклоном передних зубов в сторону неба.

Вертикальные измерения определяются по отношению к горизонтальной плоскости (рис. 585 и рис. 586).

Дня установления вертикальных отклонений модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная плоскость проходила горизонтально, касаясь щечных бугров премоляров и мезиально-щечных бугров первых моляров. Таким образом можно определить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости (рис. 585, а, б, в).

Для определения вертикальных отклонений во фронтальном участке модели, составленные в положении центральной окклюзии, держат перед собой на уровне глаз и смотрят спереди, сбоку и с внутренней стороны, определяя, в какой степени верхние резцы перекрывают нижние, т. е. глубину фронтального перекрытия. Фронтальное перекрытие на 1-2 мм считается нормальным, так как во всех фазах смыкания зубных рядов достигается множество контактов. Перекрытие, превышающее 2—3 мм, называют глубоким фронтальным перекрытием (рис. 586, а).

Если отсутствует режуще-бугорковы и контакт резцов, говорят с глубоком прикусе или глубоком травмирующем прикусе (рис. 586, б, в).

В некоторых случаях на моделях определяется отсутствие смыкания зубов в переднем участке: соприкасаются только боковые зубы или последние моляры. Такое соотношение зубных рядов обозначается как открытый прикус (рис. 587, а).

Тяжесть данной аномалии устанавливается по величине расстояния между передними зубами и по количеству пар антагонирующих зубов. Вертикальные отклонения в боковых участках определяются, исходя из положения верхней и нижней зубной дуги поотношениюк окклюзионной плоскости. При этом может быть боковой открытый прикус (ограниченный или дистально открытый) (рис. 587, б, в) или искривление зубной дуги в виде зубо-альвеолярного удлинения (рис. 587, г).

Ортодонтия

4 9 9

ту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам:

На моделях верхней челюсти измеряют свод неба в сагиттальном и трансверсальном направлении. По Коркгаузу, высоту неба измеряют трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров, к небному шву перпендикулярно окклюзионной плоскости. Высо-

Высота неба х 100

 

Длина зубной дуги

= Индекс высоты неба.

 

Высота неба х 100 Ширина зубной дуги — Индекс высоты неба.

Глава 11 .

Д

б

В

Рис. 586. Схематическое изображение глубокого прикуса.

л—глубокоерезцовоеперекрытие;

б—перекрывающийглубокийприкус; в—крышеобразноперекрывающий глубокийприкус.

Рис. 587. Разновидности открытого прикуса.

о —фронтальный;б—боковой ограниченный;в —боковойдистально открытый;г—зубо-альвеолярное удлинение вбоковомучастке.

Кривую неба можно изобразить графически (при помощи специальных приборов или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоскости и плоскости базиса верхней челюсти.

На моделях определяют также длину и ширину базальной дуги (апикальный базис). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки

Ортодонтия

циркуля устанавливают в углубления на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон; на моделях нижней челюсти измерения проводят между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точностью ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками, по мезиальной поверхности первых премоляров). Длину его измеряют по средней линии челюстей отточек, расположенных между центральными резцами, до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми отдистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной модели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет значение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения.

После изучения отдельных моделей челюстей, последние составляют в положении центральной окклюзии и на них определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям.

Изучение фотографии лица. В ортодонтической практике для определения челюстно-лицевых соотношений, сравнения результатов лечения и эстетической оценки используют фотографии лица. Хотя этот метод известен лавно, но следует помнить, что фотографии должны быть идентичными.

Для этого используют специальные устройства - фотостаты. При пользовании фотостатом необходимо голове обследуемого придать определенное положение. Для получения фотоснимков фаса и профиля голову больного устанаачиваюттак, чтобы воображаемые срединно-сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Объектив устанавливают на определенном расстоянии, с расчетом необходимого уменьшения. Фотографируют в трех проекциях: в фас, в фас с открытыми губами, но с сомкнутыми зубами в центральной окклюзии и в профиль. Фотографировать пациентов можно и без применения фотостата, но с соблюдением всех вышеперечисленных условий.

Особый интерес представляет метод фотосъемки при помощи двух под углом стоящих зеркал. Таким образом получают одновременно фотоснимки фаса и профиля лица с обеих сторон, что важно при изучении асимметрии лица. МЯ-&р-

Вел ичинаортодонтических снимков может быть различной, но изучать лицо исследуемого лучше на фотографиях размером 9x12 см.

Важное практическое значение представляет снимок профиля головы, на котором можно проводить измерения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Различные измерения, в том числе и угла нижней челюсти, можно произвести непосредственно на лице исследуемого.

Глава 1 1 . Ортодонтия

5 01

Телерентгенография или дальнедистаниионная рентгеносъемка, относится к числу рентгенологических методов исследования. Первой работой по рентгенологической антропометрии черепа стали исследования РасЫ (1922). Затем появились работы Н. Hofrath и В. Н. Broadbent (1931). Все эти работы были посвящены в основном изучению особенностей строения черепа, а также соотношению его отдельных частей в норме.

За последние годы метод телерентгенографии прочно вошел в сотодонтическую практику как за рубежом, так и в нашей стране. Телерентгенограмма — это рентгеноснимок черепа, полученный при съемке головы исследуемого в профиль или фас. Профильная телерентгенограммаотражает черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица, Изучая телерентгенографическиИ снимок, можно определить особенности роста и развития костей лица. Сравнивая снимки до лечения, во время лечения и после, можно определить изменения, происходящие в связи с лечением.

Для проведения телерентгенографии необходимо специальное приспособление, которое позволило бы произвести правильную и надежную фиксацию головы исследуемого в нужном положении. С этой целью был предложен ряд установок — цефалостатов. Принцип устройства одинаковый. Основными составными частями служат краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты.

Для получения хороших телерентгенограмм (ТРГ) необходимо соблюдать определенные правила. Расстояние между тубусом рентгеноаппарата и пленкой должно быть по возможности большим и постоянным. За счет большого расстояния сводятся к минимуму искажения снимаемого объекта. Отсюда и произошло название «телерентгенографи я* - рентгенография на расстоянии. Различные авторы приводят неодинаковые расстояния (от 30 см до 4- 5 м). На конгрессе американских ортодонтов в Бостоне (1956) было принято стандартное расстояние в 1,5 м. А время экспозиции сокращено до 0,2 сек., чтобы уменьшить облучение.

Перед съемкой на кожу лица по срединносагиттальной линии кисточкой наносят пасту сульфата бария ил и смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином, чтобы на одной пленке получить контуры костной основы и мягких тканей. Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку и целлофановую бумагу.

В литературе описано много методов анализа телерентгенограмм, но наиболее часто пользуются методикой А. М. Schwarz. Он разделил все измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Мы приведем лишь основные точки, плоскости и углы. В качестве ориентира Swarz предложил плоскость основания черепа (передней его части), как наиболее стабильную часть.

Для определения плоскостей использованы следующие точки (рис. 588). Большие буквы обозначают костные точки, малые — точки на коже. Se (Sella) - точка на середине входа в турецкое седло; N (nasion) точка пересечения носолобного шва со срединной плоскостью; Or(orbitale) -самая глубокая точка нижнего края глазницы; Sna (spina nasalis anterior) — передняя носовая ость; Sup (spina nasalis posterior - задняя носовая ость; Ро (porion) - верхний край наружного слухового прохода; Со (condylon) — наиболее краниальная точка на выпуклой поверхности нижнечелюстной головки, Ss (субспинале, no Schwarz точка А) — точка в срединной плоскости, где передний край Sna переходит в стенку альвеолярного отростка; sn (субназале) - точка перехода нижней части носа в губу; Spm (супраментале, no Schwarz точка В) - наиболее постериально расположенная точка по срединной плоскости в области подбородочной складки; Pg (погонион) — самая выступающая точка подбородка; Go (гонион - точка на биссектрисе угла при пересечении касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви нижней челюсти; On (гназион) — самая нижняя точка симфиза нижней челюсти.

При расшифровке телерентгенограмм используют следующие плоскости (planum, рис. 589). Плоскость передней части основания черепа NSe; франфуртская горизонтальная плоскость, соединяющая точки Ро и Or; спинальная плоскость (плоскость основания верхней челюсти) проходит через точки Sna и Snp; окклюзионная плоскость (ОсР) соответствует линии смыкания зубов; Мр (мандибулярная плоскость или плоскость основания нижней челюсти) проходит через точки Gn и Go.

Рп (носовая плоскость) — перпендикуляр из кожной точки п к плоскости NSa; Рог (орбитальная плоскость) — прямая из кожной точки or параллельная Рп. Между носовой и орбитальной плоскостями расположено профильное поле — KPF (рис. 590). Особое практическое значение имеет профильный угол Т, который образуется при пересечении Рп и линии, соединяющей точки Pg и Sn (погонион и субназале). Пои ортогнатическом прикусе он равен в среднем 10°.

Гиатометрические исследования позволяют установить с помощью определенных измерений важные морфологические особенности различных видов аномалий прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя базальными плоскостями — SpP (плоскостью основания верхней челюсти) и МР (плоскостью основания нижней челюсти). На практике наиболее важными являются следующие измерения (рис. 589):

1. Угол В, образованный двумя базальными плоскостями - SpP и МР. Его называют базальным углом. Имеет в среднем 20+5°. Уменьшенный угол является признаком хорошо развитых жевательных мышц, увеличение его указывает на недоразвитость коренных зубов. Большой ^В всегда сопутствует

т

5 0 2

Глава 11 . Ортодонтия

Рис. 589. Контуры твердых и мягких тканей на схеме боковой телерентгенограммы головы

Глава 1 1 . Ортодонтия

5 0 3

Рис. 590. Схема расшифровки профилометрических данных

тяжелой форме открытого прикуса. При этом наблюдается и увеличение угла нижней челюсти.

2.Гениальный /go, или угол нижней челюсти. Среднее ею значение колеблется в пределах 123+10°. Его увеличение и уменьшение способствует отягощению зубочелюстных деформаций.

3.Осевые наклоны зубов измеряются относительно к соответствующим им базальным плоскостям. Средние величины углов для верхних центральных резцов, клыков и премоляров составляют 70, 80 и 90°; для нижних (резцов и клыков) — 90" с разницей ±5° (углы наклона центральных верхних и нижних зубов измеряются кнаружи, т. е. вестибулярно). Если осевой наклон верхних резцов меньше 65°, то они находятся в положении протрузии; если больше 75° — в положении ретрузии.

Существует определенная зависимость в соотношении длины челюстей. Длина тела нижней челюсти так относится к длине передней части основания черепа (NSe), как 20 : 21, или 60 : 63. Длина верхней челюсти так относится к длине нижней, как 2 : 3, т.е. длина верхней челюсти равняется 2/3 длины нижней.

Поданным Korkhaus искомая длина ветви нижней челюсти так относится к длине ее тела, как 5:7, т.е. длина ветви составляет 5/7 длины тела челюсти. Разница в искомой и действительной длине челюстей указывает на степень недоразвития или перерастания их.

Классификации аномалий зубочелюстной системы

ределение нормы очень трудно, ибо норма не есть стандартная, застывшая форма, а динамическая, постоянно меняющаяся и подвижная. Норма имеет очень много отклонений в ту или другую сторону, и границы, отделяющие норму от патологии, проходят через ряд многочисленных промежуточных вариантов. Переходные формы нормы зависят от среды, пола, возраста и многих других эндогенных и экзогенных факторов. Так, например, известно, что зубные ткани в молочном прикусе к 6 годам жизни ребенка сильно изнашиваются и отличаются большой стертостью. Этот фактор стираемости молочных зубов весьма благоприятен для нормального развития постоянного прикуса и считается физиологическим. Отсутствие стираемости молочных зубов расценивается как неблагоприятное явление, ибо это может повлечь за собою возникновение аномалии прикуса. Между тем, резко выраженная стираемость постоянных зубов в течение короткого периода считается патологией и отражается весьма отрицательно на жевательном аппарате. То же самое можно сказать о диастемах. Диастемы и тремы в молочном прикусе физиологичны, в постоянном прикусе патологичны.

Норма имеет много переходных форм, из которых некоторые стоят на границе с аномалиями. Определить норму трудно и поэтому не следует делить прикусы на нормальные и ненормальные. Правильнее различать физиологические и патологические и их многочисленные варианты. Например, одной из форм физиологического прикуса является ортогнатия, которая имеет в свою очередь очень много вариантов, представляющих отклонения в ту или другую сторону. Характерной особенностью ортогнатии, как известно, является перекрытие верхними фронтальными зубами нижних. В большинстве случаев это перекрытие равно приблизительно, одной трети высоты коронки нижних фронтальных зубов. Однако, в клинике есть многочисленные случаи, при которых это перекрытие будет больше или меньше.

Если изобразить графически варианты ортогнатического прикуса, то это можно представить в виде линии АБ сточкой В, расположенной между точкой Аи Б.

Прямой

ортогнат. прикус

глубокое перекрытие

Б _

_ В —

—А

Допустим, что точка В является местом расположения ортогнатического прикуса с перекрытием на одну треть высоты коронки. Между точками В и Б расположены варианты ортогнатического прикуса, имеющие перекрытие, постепенно уменьшающееся и доходящее до 0, а между точками В и А расположены варианты с все увеличивающимся резцовым перекрытием и доходящим до зубного бугорка.

Прежде чем перейти к характеристике аномалий, следует остановиться на вопросе о норме.

Определение понятия «норма». Дать точное оп-

Таким образом, крайним вариантом физиологического прикуса на левой стороне у точки Б является прямой прикус. Следующий за этим

5 0 4

Глава 1 1 . Ортодоития

париантом характеризуется уже не только отсутствием перекрытия, но и наличием промежутка между верхними и нижними фронтальными зубами, постелено увеличивающегося, то есть прямой прикус превращается в открытый. Такая же картина наблюдается и на правой стороне от точки В, где цифры, обозначающие степень перекрытия, постепенно увеличиваются. Крайним вариантом физиологического прикуса будет у точки А глубокое перекрытие. Если перекрытие перейдет за пределы зубного бугорка (tuberculum dentale), то этот вариант уже перестает быть физиологическим и становится глубоким прикусом. Таким образом, между ортогнатическим и открытым прикусом, с одной стороны, и ортогнатическим и глубоким прикусом, с другой стороны, лежит целый ряд промежуточных форм, которые являются вариантами ортогнатического прикуса. Этим объясняется трудность точной характеристики прикусов с точки зрения анатомической нормы. Следовательно, делить прикусы на нормальные и ненормальные нелогично, а лучше положить в основу их деления вместо признака морфологической нормы признак полноценности функции. Прикусы таким образом делятся на физиологические и патологические.

Первым пособием по диагностике зубо-челюс- тных аномалий является изданная в I836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) — «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал ниды прикусов, начиная с нормального до разновидностей. До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус и перекрестный. Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания. Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой нижние фронтальные зубы при смыкании артикулируютслингвальными поверхностями верхних зубов. Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и некоторые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, сохранились до настоящего времени. Эти классификации основывались только на определении соотношений фронтальных зубов. Первая классификация, в основу которой положен принцип соотношений зубных рядов в целом, была создана Энглем (Angel).

Классификация Энгля. В I889 г. он разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соотношениях зубных рядов. Энгль попытался уложить все многообразие отклонений прикуса от нормы в трех классах. В основу своей классификации он положил взаимоотношения между шестыми зубами, которые он называет "ключом окклюзии*. Он исходил из мысли, что местоположение верхнего шестого зуба постоянно и оно всегда соответствует локализации crista zygomatica. Верхний шестой зуб является, по Энглю, punctum fixum. Аномалии при-

куса возникают только вследствие ненормального положения нижней челюсти.

На основании соотношения моляров Энгль разделил аномалии прикуса на три основные класса.

Первый класс определяется тем, что мезиальнощечный или передний бугор первого моляра верхней челюсти артикулирует с фиссурой между щечными буграми первого моляра нижней челюсти (рис. 583, а). Таким образом, для I кл. характерно нейтральное соотношение шестых зубов и все аномалии локализуются впереди от них. Второй класс - нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щеч- ный бугор первого моляра верхней челюсти устанавливается на одноименный бугор шестого нижнего или в промежуток между пятым и шестым (рис. 583, б). Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса. К первому относится дистальное расположение нижней челюсти, при котором передние верхние зубы наклонены кпереди и расположены веерообразно. Ко второму — относится дистальное расположение нижней челюсти, при котором верхние фронтальные зубы наклонены кзади, то есть расположены опистогнатичсски, а также осложнены глубоким прикусом. Аномалии в обоих отделах могут быть односторонними или двусторонними.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров но отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних, перекрывая их. Часто между передними зубами имеется июль (рис. 583, в). Аномалии третьего класса могут быть двухили односторонними.

Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: I) лабиальная или буккальная окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Классификация аномалий прикуса Энгля отличается простотой и ясностью, поэтому она долгое время и даже в настоящее время является господствующей. Некоторые авторы старались пополнить и уточнить классификацию Энгля, однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от первых попыток классификации аномалий, основанных на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных рядов в целом.

Тем не менее, она имеет серьезные недостатки, в частности, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а положение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного

Соседние файлы в предмете Материаловедение