учебник -5-575

стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик, что можно сделать различными способами; I) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты окклюдатора, необходимо, чтобы периметр валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти; 2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска, прижать к ним стекло и зафиксировать его, не изменяя положения стержня высоты; 3) изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и постановочный валик.

Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику, стеклографом очерчивают на стекле периметр верхнего валика, среднюю линию и линию клыков. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис (старый снимают и откладывают в сторону), с небольшим по ширине (3-4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки зависят от межчелюстных соотношений. Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (так называемые интраальвеолярные или межальвеолярные линии). Согласно данным A. Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и равномерного распределения жевательною давления на базис, зубы должны быть поставлены строго по вершине альвеолярных отростков. A. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно измерить углы, образованные пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью и в зависимости от их величины выбрать тот или иной вид постановки (рис. 547). Если при

пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется угол 80-90°, то можно ставить жевательные зубы с ортогнатическим перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, то показана обратная или смешанная постановка зубов.

Практически ориентация оси зуба относительно межальвеолярной линии достигается следующим образом.

Две трети толщины зубов в пришеечной части располагаются впереди линии центра альвеолярного отростка, а одна треть — позади этой линии. Боковые зубы устанавливают с таким расчетом, чтобы ось зуба также пересекала центры гребня альвеолярного отростка. Верхние зубы располагают в зубной дуге и по отношению к стеклу следующим образом. Центральные резцы устанавливаются так, чтобы мезиальные углы их режущих краев находились по обеим сторонам эстетического центра и он и касаются стекла (рис. 549), Боковые резцы несколько наклонены к центру своими режущими краями и отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм, а шейки отклонены от центра. Клыки также устанавливаю! с небольшим наклоном режущих краев к центру и вместе с тем с некоторым поворотом вокруг оси, их режущие бугры касаются стекла. Следует учесть, что клыки завершают группу передних зубов, поэтому их необходимо установить так, чтобы ось зуба совпадала с линией клыка, обозначенной на прикусных валиках, Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дисталь- но-губная поверхность - началом линии боковых зубов; первые премоляры устанавливают на уровне дисталыю-губной поверхности клыков, их щечный бугор касается стекла, а небный отстоит на I мм, вторые премоляры - на уровне щечно-дистальной поверхности первых премоляров и обоими буграми

Рис. 548. Положение зубов по отношению к горизонтальной плоскости.

касаются плоскости стекла, первые моляры устанавливают с таким расчетом, чтобы щечно-мези- альные бугры находились на уровне выпуклой поверхности клыков. По отношению к стеклу - касается передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный — на 1 мм). Вторые моляры повернуты вокруг оси в обратном направлении, т. е. не на уровне дистальных поверхностей первых моляров, а на уровне их мезиальных поверхностей. Это значит, что дистальные поверхности вторых моляров не сужают зубную дугу, а, наоборот, несколько расширяю! се. Второй моляр не прикасается к плоскости стекла, причем его задние бугры отстоят от стекла на 2—2,5 мм.

Благодаря такому расположению бугров по отношению к плоскости стекла образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.

После постановки всех передних зубов устанавливают премоляры и моляры на одной, а потом на другой стороне; при этом проверяют симметричность установленных зубов. Закончив постановку зубов на верхней челюсти, снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке зубов на нижней челюсти.

Перед этим вертикальный штифт выдвигают из втулки на 0,5 мм для предупреждения понижения межальвеолярной высоты в процессе окончательной пришлифовки зубов. Расстановку нижних зубон начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры, проверяют наличие контактов на рабочей и балансирующей

Рис. 549. Ориентация зубов по отношению к стеклу (схема).

сторонах. После постановки боковой группы ставят передние, создавая необходимую степень перекрытия, исходя из трехпунктного контакта Бонвиля и плотного скольжения вертикального штифта по резцовой площадке.

Центральные и боковые резцы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагают несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковыи контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.

Анатомическая постановка искусственных зубов в артикуляторе Гши «симплекс» по М. Е. Васильеву.

Описание этого и других артикуляторов дано в главе 1.

Для облегчения пространственного расположения моделей в артикуляторе при их загипсовке М. Е. Васильев предложил приспособление, представляющее собой стеклянную пластинку, укрепленную на гипсовой подставке (рис. 551) и расположенную соответственно окклюзионным пунктам артикулятора (острие горизонтального штифта и выступы на восходящих устоях нижней рамы), на которую наносится средняя линия артикулятора и линия, соответствующая расположению режущих краев верхних центральных резцов.

Нижнюю пластинку артикулятора погружают в гипс таким образом, чтобы он покрыл всю пластину от резцовой площадки до заднего уступа, и на высоту, обеспечивающую создание просвета между гипсом и указателем центра около 2 см. На затвердевшем гипсе укрепляют четыре восковых столби-

Рис. 550. Расчерченная модель беззубой иерхней челюсти перед постановкой зубов.

Рис. 551, Прибор М. Е. Васильева для анатомической постановки зубов.

ка. На воске, пока он не затвердел, устанавливают стекло соответственно горизонтальной плоскости, проходящей по острию указателя центра и по шипам на восходящих ветвях нижней пластины. Стекло скрепляют с восковыми столбиками расплавленным воском; пустоту, образовавшуюся под стеклом, заливают гипсом, который соединяется со старым гипсом. Затвердевший гипс обрезают по форме стекла. Длина стекла по средней линии 9 см, ширина в заднем участке 11 см, а в переднем — 6,5 см. В месте расположения указателя центра в стекле делают клиновидной формы вырезку. Высота основания равна в среднем 4 см. После затвердения гипса стекло временно снимают, а на гипсовой подставке проводят две линии: одну продольную, а другую перпендикулярно к ней, поперечную. Точка пересечения этих двух линий является центром прибора, по отношению к которому расположены мезиальныеуглы центральных верхних резцов (рис. 550). Техника загипсовки моделей в анатомическом артикуляторе заключается в следующем. Верхнюю модель с прикуси ым валиком укладывают на стекло прибора с таким расчетом, чтобы продольные линии, проходящие на модели и на приборе, совпали, после чего устанавливают указатель центра и закрепляют резцовую площадку, на которой устанавливают вертикальный штифт. Прикусной валик приклеивают к стеклу прибора, а модель прикреп-

ляют гипсом к верхней пластинке артикулятора (рис. 552). После этого прибор удаляют и к прикусному валику верхней модели присоединяют модель нижней челюсти с восковым шаблоном и прикусным валиком. Этому помогают клиновидные вырезки на верхнем окклюзионном валике и соответствен но им — выступы на нижнем валике, сделанные при определении центрального соотношения челюстей. Модели скрепляют. Затем на нижнюю раму артикулятора наносят жидкий гипс и погружают в него модель нижней челюсти до соприкосновения штифта высоты с резцовой площадкой. Излишки гипса удаляют и приступают к постановке зубов. Последняя производится таким же образом, как и в окклюдаторе, но с большей точностью, ибо в артикуляторе можно имитировать движения в трех взаимноперпендикулярных плоскостях.

Постановка зубов по сферическим поверхностям.

Сферическая теория артикуляции была выдвинута Monson в 1918 г. и базируется на положении Spec о сагитгальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области Crista GalH (рис. 553). G. Monson сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов при всех движениях нижней челюсти.

В последние годы сферическая теория вновь привлекла к себе внимание специалистов. В. Т. Черных и С. И. Хмелевский (1973) дали физико-математичес- кое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы. Есть несколько методик постановки зубов по сферической поверхности. В частности, она может быть следующей. После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом, накладывают на нижний окклюзионный валик подковообразную металлическую пластинку (калотту) с блюдцеобразным углублением (рис. 554, 555) и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления и соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (передними и боковыми). Валики с базисами после установления необходимой межальвеолярной высоты фиксируют в положении центральной окклюзии.

Окклюзионная поверхность, как указывал Monson и другие, представляет часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велики и связаны о возрастом и характером прикуса. Хотя величина радиуса и сугубо индивидуальна, колеблясь в пределах 8—16 см, но множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и при средней величине,

Рис. 556. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере: /—боковаячастьвнутриротовой пластинки;2—передняячасть внутриротовой пластинки; 3 — внеротоваядуга.

например в 9 см, что соответствует постановке зубов по стеклу. Следует отметить, что зубы должны иметь низкие бугры.

Метод постановки зубов по сферической поверхности показан при выраженном прогеническом соотношении челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с окклюзионной плоскостью угол 70°. Применяемая в таких случаях перекрестная постановка не обеспечивает полноценной эффективности жевания и устойчивости протезов. При перекрестной постановке нередко отмечается также изменение речи вследствие уменьшения пространства для языка, прикусывание губ и щек.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги-ли- нейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская и равна по ширине четырем резцам, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую с радиусом 9 см в сагиттальном направлении поверхность (рис. 556). Формирующие внутриротовые пластинки съемные и соединяются с внеротовой пазами.

Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее, используя его как участок упора, устанавливают устройство и формируют предварительно размягченные боковые участки этого же валика с помощью внутриротовой пластинки таким образом, чтобы внеротовая часть устройства установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик, устанавливают его на челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящаяся между ними внутриротовая пластинка не изменяли высоту относительного физиологического покоя.

Затем внутриротовую формирующую пластинку толщиной 1,5—2,0 мм удаляют и на сформирован-

ных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию, где проводится загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор). Затем к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают слегка воском сферическую постановочную пластинку. Она может быть цельной (рис. 557, в), если наклон межальвсолярной линии (см. рис. 547) по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16" или разборной, если наклон — больше 16° (рис. 557, б). В первом случае после приклеивания сферической пластинки к верхнему валику нижний прикусной валик срезают наполовину по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня и на толщину пластинки, которую на нем и устанавливают. Искусственные зубы ставят в контакте с поверхностью площадки (за исключением боковых резцов), вначале верхние, затем нижние по верхним. При показаниях используют другую площадку, состоящую из 3 частей: передней и двух боковых, имеющих радиус сферической поверхности 9 см и соединенных шарнирно. Посередине боковых частей имеются прорези для стрелок-указателей (рис. 557). Площадку вначале укрепляют на верхнем окклюзионном валике, используя для ориентира фронтальную часть, затем переводят на нижний валик, предварительно

полностью срезав его в боковых отделах, чтобы боковые части пластинки вращались. Удалив верхний валик, устанавливают стрелки соответственно межальвеолярной линии. Зафиксировав боковые части площадки, удаляют стрелки и ставят искусственные зубы.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям

При конструировании зубных рядов предпринимались попытки обойтись без сложных индивидуальных измерений суставного пути и без применения сложной аппаратуры.

Анатомическая постановка зубов по Ефрону- Катцу-Гсльфанду, Эти авторы предложили использовать для создания индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путем внутриротовой записи и использования шарнирного окклюдатора. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей человек выдвинет нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов с обеих сторон образуется просвет клиновидной формы, обращенный основанием кзади. Это сагиттальный феномен (рис. 558). При смещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение назва-

нотрансверзальным феноменом. Эти явления впервые были описаны Христенсеном в 1902 г. для установления суставных путей в индивидуальных артикуляторах.

По методике Ефрона, предложенной в 1929 г., после определения центрального соотношения челюстей и загипсовки моделей в окклюдатор производят постановку передних зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков. В клинике вводят восковые шаблоны в рот и предлагают пациенту сопоставить зубы в передней окклюзии, в образовавшийся при этом клиновидный промежуток(рис. 558) помещают и укрепляют на нижнем валике восковой вкладыш с обеих сторон, который при смыкании челюстей раздавливается, принимая клиновидную формуй полностью заполняя промежуток. Шаблоны извлекают изо рта, охлаждают в воде и вновь вводят в рот, предложив пациенту сомкнуть челюсти i центральной окклюзии и внимательно проследив за этим. При этом образуется просвет между передними зубами, для устранения которого необходимо срезать с верхнего валика воск в виде клина (рис. 558, г), после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму, то есть создается сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и ставят жевательные верхние зубы, а затем нижние.

А. Я. Катц и 3. П. Гельфанд (1937) модифицировали этот метод, заменив восковые на стенсовые шаблоны и валики и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов. По предлагаемой авторами методике, валики по ширине и высоте приблизительно должны соответствовать зубным рядам. Расположение валиков на альвеолярном гребне, высота и соотношение их контролируется и корригируется во рту у больного. Коррекцией валиков во рту у больного преследуется, помимо основной цели — их припасовки, еще одна существенная задача. Больной привыкает закрывать рот без принуждения, без всяких указаний со стороны врача. Эти упражнения к концу коррекции валиков приводят к некоторому утомлению мышц жевательного аппарата, способствующему произвольному установлению нижней челюсти в положение относительного физиологического покоя, что в известной степени облетает определение правильного центрального соотношения. Сагиттальная и поперечная кривые формируются с использованием феномена Христенсена (рис. 558). Для этого валики покрывают кашицей из пемзы или наждака, после чего предлагают пациенту производить всевозможные движения нижней челюсти. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют во рту скобками в положении центральной окклюзии, переносят на модели и гипсуют в окклюдатор с передним штифтом.

Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти, заменив твердый базис с

окклюзионным валиком на восковые. При этом все зубы, за исключением боковых резцов (они отстоят на 0,5 мм) должны касаться плоскости нижнего окклюзионного валика. Зубы на нижней модели ставят также на восковом базисе, создавая плотный контакт с антагонистами. Применение описанной методики дает экономию времени при постановке зубов, не требует употребления дорогостоящих анатомических артикуляторов, снижает процент ошибок при определении центрального соотношения челюстей и тем самым уменьшает количество брака

ипеределок протезов.

М.А. Нападов и А, Л. Сапожников (1972) модифицировали вышеизложенную методику конструирования зубных рядов по индивидуальной сферической поверхности. Работа выполняется следующим образом. По полученным обычным путем функциональным оттискам готовят гипсовые модели и по ним ложки-базисы из карбопласта (может быть другая пластмасса) и специальные воскабразивные валики.

Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из расчета 500 г готового материала): берут ПО г парафина, 10 г пчелиного воска, 15 г канифоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при постоянном перемешивании вводят 364,5 г мелкодисперсного абразива (кварцевый песок), обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксизтиленовыми звеньями. Полученную массу при температуре 45°С разливают в силиконовые формы для получения окклюзионных валиков.

Силиконовые гибкие формы выполнены таким образом, что валики получаются в виде подковообразных брусков толщиной 10-12 мм, шириной 8~10 мм и соответствуют по форме верхней и нижней беззубым челюстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сферическую поверхность радиусом 90 мм, валики для нижней челюсти -вогнутую. Основой валиков являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают их пластичность при нагревании. Валики можно подрезать и скоблить. Воскабразивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме альвеолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и при помощи расплавленной массы для валиков и тугоплавким воском укрепляют на пластмассовых ложкахбазисах (рис. 559).

Валики приклеивают к ложкам-базисам так, чтобы они соответствовали направлению межальвеолярных линий (см. рис. 547) и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, чтобы при получении внутриротовой записи не произошло занижения окклюзионной и межальвеолярной высоты. Следует отметить, что верхний прикусной

валик при покое должен выстоять из-под губы на 3,5 мм, то есть 1,5 мм как при обычной методике и плюс 2 мм за счет добавочного увеличения.

При помощи устройства для формирования сферических окклюзионных поверхностей (рис. 557) контролируют положение поверхностей вал икон параллельно камперовским и зрачковым линиям. Ложки-базисы с валиками после припасовки вводят в рот и больной притирает их, производя различные жевательные движения. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает хи ми ко-механическое воздействие абразива, обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксиэтиленовыми звеньями, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и нижнего валиков (рис. 560). Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером движений нижней челюсти. Таким образом создается поверхность, соответствующая разнообразным движениям нижней челюсти и другим индивидуальным особенностям жевательного аппарата больных. Следует отметить, что процесс притирки периодически прерывают для полоскания рта, чтобы удалить стружки (рис. 560). На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, придавая им соответствующие параметры по длине и ширине. Вначале больному трудно двигать челюстью, так как окклюзионные поверхности прикусных валиков не соответствуют индивидуальным окклюзионным поверхностям. В последующем, по мере стирания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к индивидуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания становятся свободными, стирание прикусных валиков идет быстрее. Проверяют смыкание валиков при всех движениях челюсти.

Затем очень легко определяется центральное соотношение челюстей. После этого дентолом, сиэластом, репином или каким-либо другим материалом, получают функционально-присасывающиеся слепки в условиях, максимально приближенных к создающимся при функционировании протезов. Оба описка с обеих челюстей получают одновременно под давлением, затем соединяют окклюзионные валики в положении центральной окклюзии специальными скобками или другим способом после «пробы глотании», наносят на верхнем валике общепринятые ориентировочные линии. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверхность чаще всего несимметрична, что отражает асимметрию строения сустава, жевательных мышц на левой и правой сторонах. Индивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным линиям, которые чаще всего проходят перпендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабилизации протезов и правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани.

У некоторых пациентов индивидуальная окклюзионная поверхность имеет очень сложную форму или резко выраженную асимметрию. Эти особенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, эффективное протезирование возможнолишьсучетом этих особенностей.

При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении артикуляторов, так как все параметры жевательного аппарата представлены. Поэтому постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. Для этого после отливки моделей и загипсовки их вокклюдатор, снимают верхнюю ложку-базис с валиком и

по нижнему валику производят постановку зубов верхней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему.

Одним из современных видов является постановка зубов в артикуляторс «Гнатомат» (гл. I) с использованием пнутриротовых методов записи особенностей скольжения зубных рядов. Это дорогостоящий вид артикулятора и в массовом протезировании они пока не применяются в нашей стране.

Проверка конструкции полного съемного протеза.

После постановки зубов по одному из перечисленных методов, зубной техник должен провести моделирование восковой конструкции протеза. Восковому базису необходимо придать определенный вид, что достигается тщательной моделировкой и формированием всех поверхностей. Края воскового базиса должны располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую краю функционального слепка, быть гладкими и закругленными. Толщина воскового базиса должна быть равномерной, поверхность гладкой, не иметь неровностей. Зубы тщательно очищают от воска, а в области шеек моделируют небольшой закругленный выступ. Небную поверхность жевательных зубов моделируют на одном уровне с поверхностью воскового базиса, без впадин и выступов.

В области боковых зубов нижней челюсти моделируют небольшие подъязычные отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способствующие удержанию протеза на челюсти (рис. 56!). Затем приступают к проведению очень ответственного клинического этапа, а именно проверки конструкции протеза. На этом этапе оценивают результаты всех предыдущих клинических и лабораторных манипуляций и вносят необходимые исправления, которые можно еще сделать с наименьшими затратами.

Проверка конструкции протеза складывается из: I) проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового шаблона с зубами в полости рта.

Прежде всего следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращаю! внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более, чем на I—2 мм, так как это может нарушить фиксацию протеза. Следует такие избегать большого перекрытия щечных бугорков нижних коренных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугорки, особенно клыки, следует сошлифовать, чтобы боковые и переднезадние движения были скользящими. Проверяют также положение зубов по отношению к альвеолярному греб-

ню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго посредине альвеолярного края. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 — кнаружи от средней линии, а 1/3 — кнутри от нее. При хороших условиях для анатомической ретенции на верхней челюсги возможно отклонение от правила: верхние передние зубы можно сместить вестибулярно на большую величину. Благодаря этому улучшается внешний вид больного.

Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной стороны. Если постановка зубов сделана в артикуляторе, то проверяютокклюзионныс контакты при передней и боковых окклюзиях. Все замеченные недостатки устраняют.

После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовляться базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров протезного ложа или дефекты на поверхности. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.

До проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят R полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функцио- нальным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзиошшя плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следуют произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый

Рис 561. Формирование поверхностей протезов с учетом динамики мышц:

а—формированиеподъязычных отростков (вид сверху); б - вид снизу.

прикусной вапик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают изпод губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы рынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

При проверке центральной окклюзии также могут выявиться ошибки. Наиболее частой является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции в этом случае будет прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов и увеличение межальвеолярной высоты на величину бугра, щель между передними зубами {рис. 562). Механизм возникновения этой ошибки следующий. Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее боковых участков и при загилсовке моделей в окклюдатор нижняя модель также опускается, то есть межальвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается.

Зубной техник при постановке искусственных зубов обязательно восполняет это пространство большим количеством воска или более высокими зубами. При проверке конструкции в результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное центральное положение, возникает бугорково-бугорко- вое смыкание в области жевательных зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в оккдюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзионной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такой же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей и балансирующей стороне).

Другие ошибки бывают реже и связаны с неравномерным прилегай нем окклюзионных валиков изза неравномерной окклюзионной поверхности и неодновременного смыкания.

После проверки правильности определения межальвеолярной высоты и центрального положения нижней челюсти контролируют плотность контак-

тов искусственных зубов. Если обнаружено, что между отдельными зубами-антагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или с двух сторон возникает вследствие опрокидывания прикусного шаблона с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, отделенную от окклюдатора модель, с нижней и снова загипсовывают в артикулятор.

При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по отношению к углам рта. Линии между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека

Рис. 562. Ошибочное определение передней окклюзии вместо центральной:

а—нижняямодельсмещенавперед,в боковыхотделахвниз;6—проявление ошибкивклинике(объяснениеетексте).