0. 6.1 Теоретическая часть

При введении раствора анестетика не должно возникать чувства жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин, кальция хлорид, этиловый спирт и др.). Если это произошло, то ткани, в которые введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь. Это способствует уменьшению концентрации ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальгетики.

Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной и проводниковой анестезии, рассмотрены при описании отдельных методик ее выполнения. Далее приводим осложнения общего характера, которые могут возникнуть во время или после выполнения обезболивания.

Интоксикация. Токсичность новокаина незначительная, а других анестетиков минимальная, однако при заболеваниях, при которых снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), гепатите, циррозе печени токсичность анестетиков, особенно новокаина и тримекаина, возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате.

При передозировке новокаина и других анестетиков больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха, отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. У них могут возникать судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы, при котором возможна остановка дыхания.

С появлением первых признаков передозировки анестетика необходимо прекратить его введение. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, I—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл) (последний вводят очень медленно под контролем артериального давления и пульса).

При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения внутривенно вводят 1—2 мл 1 % раствора теопентал-натрия (при наличии показаний больше), проводят искусственную вентиляцию легких с помощью портативного респиратора. Показано также введение дыхательных ана- лептиков, сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора натрия хлорида (500— 1000 мл), кровезаменителей (500—1000 мл реопо- лиглюкина). Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно).

Осложнения при использовании лидокаина указаны в разделе «Местные анестетики».

При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, нарушение сознания и дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до судорог, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная потеря зрения. В месте введения анестетика могут отмечаться покраснение, зуд, некроз ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок. При передозировке препарата возникают головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия.

При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные ана- лептики противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия, осуществляют инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии — ß-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.

Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожи, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца, могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.

Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе натрия хлорида. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вводят 6— 8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.

Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожа становится бледной, влажной. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного

спирта. Кожу лица и шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия дают выраженный эффект. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды больного, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).

Коллапс. Это осложнение проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено, отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, слабого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.

Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно вводят 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора кальция хлорида (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3-0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг пред- низолона (2—3 мл 3 % раствора). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.

Анафилактический шок. Это тяжелое осложнение чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат; у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.

При типичной форме через некоторое время после введения анестетика появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение кожи лица сменяется резкой бледностью. Могут наблюдаться судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, появляются одышка различной выраженности — от затрудненного дыхания до асфиксии.

При других формах шока преобладают признаки поражения и соответствующих органов.

Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться смертью больного. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные признаки.

Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону его введения следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Необходимо ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизоло- на, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Выраженный эффект дает введение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показаны инъекции 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл ла- зикса, 0,5—1 мл 0,06 % раствора коргликона. Эту терапию проводят на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно, поскольку внутримышечные инъекции мал оэффе кти вн ы.

В случае отсутствия улучшения состояния больного следует повторить введение препаратов. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности развития поздних осложнений: нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.