Задача 40.

Женщина 50 лет, врач. Поступает в клинику с направительным диагнозом "синдром лихорадки неясного генеза". В течение последнего месяца отмечает ежедневное повышение температуры тела до фебрильных цифр, недомогание. В анамнезе с 30-летнего возраста вскоре после третьих родов стали возникать эпизоды болей в правом подреберье после приема жирной пищи; поэтому поводу не обследовалась. В клинике выявлено диффузное увеличение и уплотнение щитовидной железы, увеличение СОЭ до 60 мм/час, увеличение уровня гормонов щитовидной железы, обнаружены антитела к тироглобулину. Поставлен диагноз "подострого тиреоидита". На 10-й день пребывания в клинике начата терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут. с быстрым эффектом – нормализацией температуры тела через сутки, уменьшением размеров щитовидной железы. Однако, уже с третьего дня терапии стало беспокоить ощущение тяжести в эпигастрии после еды. На десятый день появились горечь во рту, подташнивание, стали ощущаться тупые тянущие боли в правом подреберье, сохранялись боли в эпигастрии. Еще через два дня боль в правом подреберье и диспепсические явления усилились. При осмотре: Температура тела 37.5оС. Больная повышенного питания; кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - без особенностей. Границы сердца умеренно расширены влево; пульс 84 уд. в мин., ритм правильный; АД 150 и 80 мм рт. ст.; тоны сердца приглушены. Язык обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье по среднеключичной линии; выявлены положительные симптомы Мерфи и Ортнера; край печени пропальпировать не удается.

ОТВЕТ: Острый холецистит. ЖКБ? У пациентки скорее всего калькулезный обтурационный на фоне ЖКБ. В пользу ЖКБ и возможного хронического течения холецистита говорит 20 летний анамнез диспепсических расстройств, сопровождающихся субфебрилитетом и болями в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи и болезненность при пальпации говорят о воспалении желчного пузыря. Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолецитин, что затем может опосредовать воспаление), что объясняет субфибрилитет, недомогание и повышение СОЭ у пациентки. Диспепсия может быть следствием изолированного поражения ЖП или сопутствующего поражения ПЖ или печени. План обследования: 1. ОАК (при ОХ возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. 2. БХ крови (нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов; Признаки холестаза — повышение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТ; при вовлечении в патологический процесс печени повышен уровень ACT, AЛT, при поражении поджелудочной железы - амилазы). Также необходимо стандартное госпитальное обследование: глюкоза, СРБ, ВИЧ, Гепатиты ВС, Сифилис, группа крови 3. УЗИ. Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии: увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров; утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»); блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря; перивезикального жидкостного скопления. 4. Для уточнения диагноза возможно применение МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография. Лечение: В острый период: Основой консервативной терапии являются: отказ от приема пищи и воды per os, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке. Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Лапароскопическая холецистэктомия. После операции или при разрешении обострения: Диетотерапия (необходимо исключить блюда, богатые пряностями, экстрактивными веществами, жирное, жареное; продукты следует готовить на пару, запекать, отваривать; прием пищи небольшими порциями каждые 3 часа; последний прием пищи должен быть как минимум за полтора часа до сна) Возможные осложнения: ишемия стенки желчного пузыря, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный, поддиафрагмальный) абсцесс. При газообразующей флоре – эмфизематозный желчный пузырь. Возможны билиарный панкреатит или пузырнотонкокишечный свищ