Задача 13.

Женщина 34 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

С 20-летнего возраста страдает болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки. Рецидивы заболевания один раз в 3-4 года. В связи с высокой активностью заболевания проводилось лечение преднизолоном, в максимальной дозе- 30 мг/сут, сульфасалазином. В течение последнего месяца беспокоят боли в животе, жидкий стул большого объема 2-3 раза в день со зловонным запахом серо-глинистого цвета, с остатками непереваренной пищи, повышение температуры до 37,8 С, потливость по ночам, похудание, снижение аппетита. Неделю назад впервые отметила появление пастозности голеней и стоп. При осмотре: пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в 1 мин. АД- 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации, болезненный в мезогастрии и в правой подвздошной области, где пальпируется болезненное образование. Анализ крови: гемоглобин- 9,0 г%, эритроциты- 2,8 млн., лейкоциты- 9,000 (формула без особенностей). СОЭ- 40 мм/час. С-РБ- +++. Общий белок- 5,8 г%, альбумины- 2,9 г%, глобулины: альфа-1- 4 отн%, альфа-2- 10, бета- 12, гамма- 24 отн%. Копрограмма: непереваренных мышечных волокон- много, нейтральный жир- много, реакция на скрытую кровь- пожительная. Анализ мочи - в норме.

ОТВЕТ: 1. Ведущий синдром - диарея - синдром нарушения всасывания ( потеря веса, кожные покровы сухие, тургор снижен, заеду в углах рта) 2. Лабораторные данные: Нормохромная анемия легкой степени м.б железодефицитной (необходимо определить уровень сывороточного железа, трансферрин, связывающую способность сыворотки крови), В12-дефицитной, фолат-дефицитной. Воспалительная реакция - увеличение СОЭ, с-рб +++ Б/х: снижен общий белок, снижены альбумины - гипопротеинемия (снижение онкотического давления -> пастозность голеней и стоп) Копрограмма: стеаторея (много нейтрального жира - заболевания ПЖ), креаторея (непереваренные мышечные волокна - недостаточность секреции ПЖ, ускорение эвакуации пищи), положительная реакция на скрытую кровь ( характерно для БК = трансмуральные язвы , гранулематозное воспаление, булыжная мостовая). Клинические данные: 1) Жалобы на боли в животе (чаще всего боли при БК носят тупой и схваткообразный характер) причины: а) вовлечение в патологический процесс брюшины б) повышение давления в просвете кишки в результате повышенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) осложнения (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы). 2) Синдром нарушенного всасывания (диарея), обусловлен: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспалительного процесса слизистой оболочки; б) дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреатических ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Вследствие чего отмечается гиповитаминоз и дефицит железа (сухость кожных покровов, сниженный тургор кожи, заеды в углах рта, бледные слизисты, пастозность голеней и стоп, снижение масся тела). 3. Илеоцекальный угол 4. Да, приобострении тяжелого течения заболевании используют ГКС- внутрь преднизолон по 40-60 мг/сут (до 4 х нед) с последующим снижением дозы (по 5мг каждую неделю). Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (азатиоприн(АЗА) 2-2,5 мг/кг, 6-меркаптопурин(МП) 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю).Добавление к ГКС азатиоприна внутрь по 2,5 мг/(кг*сут) или метотрексата парентерально (25 мг/нед) повышает эффективность лечения. При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата (Необходимо произвести рентгенологическое исследование и эндоскопию, для уточнения диагноза и для опеределения образования, найденного в правой подвздошной области (абсцесс, непроходимость, инфильтрат??)) брюшной полости препаратами выбора являются системные ГКС в сочетании с антибиотиками. Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2- 4 недели. При достижении клинической ремиссии (индекс активности БК<150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами.Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет.На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено, поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента. В случае угрозы септических осложнений могут быть добавлены антибиотики. По достижении ремиссии активную лекарственную терапию прекращают и переходят на поддерживающие дозы (сульфасалазин или месалазин более 3 г/сут), возможно применение цитостатиков (азатиоприн или метотрексат в сочетании с небольшими дозами ГКС). 5. Заместительная терапия - витамины В12, фолиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты - лоперамид, реасек.Гипоальбуминемию корригируют введением плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция