Еще один вариант ответа (из файла):

Предположительный диагноз: Гранулематоз Вегенера ((положительный ANSA – васкулит) + результаты биопсии).

По начальным симптомам развития заболевания ситуация представляется банальной, за исключением одного настораживающего момента — лейкоцитоза и увеличения СОЭ, как бы не соответствующих тяжести отита. Но мы замечаем ухудшение состояния пациентки, несмотря на проводимое лечение — появления субфебрилитета, недомогания, сухого кашля. Возникшие предположения — аллергическая реакция на антибиотики, больничная пневмония — отпали сразу после рентгенологического исследования легких. Обнаружение множественных округлых инфильтративных теней крупного размера (с участками распада как показала КТ) заставляет думать и о мультицентрическом раке легкого (либо метастазах рака другой локализации), саркоидозе, туберкулезе. Попробуем использовать, в очередной раз, правило объединения как бы разнородных синдромов в рамках единого заболевания. Острый отит {в других случаях язвенно некротический ринит с перфорацией носовой перегородки) и инфильтративная патология легких подвигают нас к мысли о гранулематозе Вегенера. Диагноз гранулематоза Вегенера подтверждается обнаружением антител к цитоплазме пейтрофилов (ANCA) в высоком титре и, самое главное, морфологическими изменениями, обнаруженными в слизистой оболочке бронхов (при отсутствии этих изменений была бы необходима биопсия легкого). Прогноз, в целом, неблагоприятен, но воздержимся пока от окончательной его оценки. Терапия глюкокортикоидами (начальная доза преднизолона 60 мг/сут) и цитостатиками (циклофосфан 150 мг/сут) может купировать острое течение (в том числе инфильтративные изменения в легких) и вызвать ремиссию заболевания, а последующая поддерживающая терапия теми же препаратами и тщательное наблюдение позволят сохранять ремиссию длительный срок (месяцы, может быть —годы). Могут быть бактериальные осложнения – лечение – санация очагов (АБ). ГКС + цитостатики.

Задача 27.

Женщина 65 лет, пенсионер, поступает с жалобами на ежедневные повышения температуры, головную боль. Заболевание началось примерно месяц назад, когда появилась боль в мышцах бедер, ягодиц, несколько позже – мышцах плечевого пояса; боль имела ноющий, довольно интенсивный характер, затрудняла движения (ходьбу, причесывание и др.), почти одновременно с болью стала повышаться температура тела вначале до субфебрильных, а затем и фебрильных цифр (иногда – с ознобом). Недели через полторы-две в поликлинике было проведено краткое обследование больной. Общий анализ крови: гемоглобин 9.6 г%, лейкоциты 11000, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 16%, моноциты 8%, эозинофилы 0%, СОЭ 65 мм/час; Общий анализ мочи – в норме. Рентгеноскопия грудной клетки: в легких инфильтративные и очаговые изменения не выявлены, сердце – увеличение левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости – без изменений. Назначен вольтарен 100 мг/сут. На фоне лечения интенсивность боли в мышцах уменьшилась, температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Однако неделю назад развилась сильнейшая боль в левой височной области, лишь на короткий срок ослабевавшая после дополнительного приема анальгина. С 50-летнего возраста обнаруживается умеренная артериальная гипертензия (140 и 90 – 160 и 100 мм рт. ст.) с редкими повышениями АД до 200 и 100 мм рт. ст. Последние 3-4 года беспокоят редкие загрудинные боли, возникающие при ходьбе в гору, подъеме по лестнице. В возрасте 30- 35летвыявляли язву двенадцатиперстной кишки. Вредных привычек не имеет. Бытовые условия хорошие. При осмотре: Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, кожа чистая, периферические лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Мышцы верхних и нижних конечностей нормального объема, сила их не изменена, пальпация болезненна. В левой височной области визуально определяется извитой тяж (височная артерия?), кожа над ним гиперемирована, при пальпации тяж – плотный, резко болезненный, не пульсирует. Правая височная артерия – мягкая, безболезненная, пульсирует. На других периферических сосудах пульсация сохранена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: на верхушке - тоны приглушены, систолический шум средней громкости, над аортой – систолический шум, II тон акцентирован. Пульс 90 уд. в мин., ритм правильный. АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрение – в пределах возрастной нормы(пользуется очками для чтения).

ОТВЕТ: Диагноз: гигантоклеточный артериит (Болезнь Хортона)

Обоснование: головная боль, миалгии, артралгии, повышение температуры; улучшение состояния на фоне лечения, но потом появилась боль в височной области.

В отличие от обычной головной боли или мигрени, боль нарастающая.

+ при осмотре выявляем покраснение в области височной артерии и нет её пульсации, хотя с другой стороны она сохранена => подозреваем гигантоклеточный артериит.

В анализах крови: СОЭ повышено, лейкоцитоз, СРБ (признаки воспаления); анемия

+ 65 лет - характерный возраст для данного заболевания

Для подтверждения диагноза нужна консультация невролога, окулиста (глазное дно, острота зрения ещё раз); УЗДГ экстракраниальных и глазных сосудов; КТ или МРТ головного мозга (возможны транзиторные ишемические атаки и инсульты); биопсия височной артерии (утолщение стенки сосудов, гранулемы, гигантские клетки).

Лечение: ГКС в течение месяца с постепенным снижением дозы. Если осложняется снижением зрения – пульс-терапия преднизолоном. Если не будет эффекта, то можно добавить цитостатики.

Вспомогательная терапия: НПВС; антикоагулянты, антиагреганты; вазодилататоры (нитраты).