Задача 32.

Женщина 29 лет, инженер. Поступает в терапевтический стационар с жалобами на выраженное недомогание, субфебрилитет. Слабость, снижение работоспособности отмечает в течение полутора-двух месяцев, субфебрилитет во второй половине дня, иногда сопровождающийся познабливанием и "тянущими ощущениями" в пояснице в течение двух-трех недель. В прошлом считалась практически здоровой. Детский возраст – без особенностей. В 16-18 летнем возрасте – несколько раз перенесла острый цистит, по этому поводу лечилась амбулаторно. Менструации с 12 лет, длительные, в 24-летнем возрасте нормальные роды. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Работа – кабинетная. Наследственность не отягощена. Последний врачебный осмотр лет пять- семь назад. При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, кожа и видимые слизистые – бледные, кожа чистая, сухая. Ногтевые пластинки тонкие. Легкие – дыхание везикулярное. Сердце – границы в норме, тоны громкие, на верхушке короткий систолический шум, пульс 90 уд. в мин., ритм правильный, АД 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, со сглаженными сосочками, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются, толстая кишка – без особенностей. Глубокая бимануальная пальпация области левой почки слабо болезненна. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого слева слабо положительный. Общий анализ крови: гемоглобин 7.8 г%, эритроциты 3.7 млн., цветовой показатель 0.75, ретикулоциты 31‰, тромбоциты 200000, лейкоциты 8800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 11.5%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 40 мм/час, гипохромия, анизоцитоз эритроцитов. Биохимический анализ крови: креатинин 0.6 мг%. Общий анализ мочи: удельный вес 1.005, реакция – щелочная, белок 0.33‰, в осадке: эритроциты 5-6 в п/зр., лейкоциты 40-50 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные, солей нет, бактерии в большом количестве. Проба Зимницкого: суточное количество мочи 1500 мл (днем 1200 мл, ночью 300 мл), удельный вес от 1.005 до 1.018. Суточная протеинурия 0.6 г. Посев мочи: рост B. Coli в титре 106.

ОТВЕТ: Острый неосложненный односторонний пиелонефрит, ЖДА? У пациентки наблюдается: Со стороны мочи: гипостенурия, гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия и высев e.coli -> характерно для инфекций ЧЛС, что подтверждается интоксикационным синдромом (недомогание, субфибрилитет, повышение СОЭ и сдвиг влево) и положительным с. Пастернадского Со стороны крови: гипохромная микроцитарная анемия (возможно в рамках ОП, однако тонкие ногевые пластинки могут говорить о более длительном характере заболевания, связанного, возможно, с дефицитом Fe) Неосложненный ОП является результатом восходящей инфекции из нижней части мочевой системы (перенесённый цистит). Без доказательства сопутствующей патологии ПН у пациентки можно рассматривать как первичный, однако при выявлении таких патологий, как аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно- мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей ОП является вторичным. Диагностика: УЗИ почек с доплерографией; СКФ Расширение чашечно-лоханочной системы на узи свидетельствует о возможном нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. Выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи. С помощью КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае ПН на фоне рентген негативного камня мочеточника. Для уточнения причины анемии: анализ крови на Fe, трансферин, ферритин, Вит.В12, фолиевую кислоту. Лечение: 1. препараты первого ряда — фторхинолоны п/o в течение 7–10 дней (напр. ципрофлоксацин 500 мг 2 × в день или левофлоксацин 500 мг 1 × в день); 2. альтернативные препараты (при противопоказаниях или резистентность к 1) п/o в течение 10–14 дней: цефподоксим 200 мг × в день, цефтибутен 400 мг 1 × в день, котримоксазол 960 мг 2 × в день, амоксициллин с клавулановой кислотой 1,0 г 2 × в день. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000—2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). При подтверждении диагноза острого вторичного пиелонефрита рекомендовано провести катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента).