Задача 30.

Юноша 17 лет, учащийся 11 класса школы. Заболел в семилетнем возрасте - лихорадка, похудание, артрит коленных, а затем лучезапястных и голеностопных суставов, анемия, увеличение СОЭ. С этого времени и до настоящего почти непрерывно требуется противовоспалительная терапия, сначала нестероидными препаратами, а с 11 лет и глюкокортикоидами. В периоды обострения болезни доза преднизолона достигала 60 мг/сут., в периоды ремиссии – не менее 10 мг/сут. За десятилетний срок болезни было 5-6 "больших" обострений болезни. Полгода назад впервые выявлена протеинурия (0.33-1.5‰), определявшаяся и в повторных анализах мочи. Отец здоров, у матери – порок сердца. При осмотре: Отстает в развитии, пониженного питания, кожа и слизистые бледные, периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, периферических отеков нет, мышцы гипотрофичны, коленные, голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кисти деформированы в основном за счет пролиферативных изменений. Артралгии умеренные, скованность около 30 минут. Со стороны легких без патологии. Границы сердца в норме, тоны достаточно громкие, мягкий систолический шум на верхушке без проведения, пульс 86 уд. в мин., ритм правильный, АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненная, выступает на 1-2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется, кишечник пальпаторно в норме. Стул нормальный. Со стороны других органов и систем – без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин 10 г% (снижен), эритроциты 3.8 млн.(снижены), цветовой показатель 0.8 (снижен), ретикулоциты 15(повышены), тромбоциты 272000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 73%, лимфоциты 17.5%, моноциты 6%, эозинофилы 0%; СОЭ 50 мм/час (повышено). Биохимический анализ крови: общий белок 7.7 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 31%(снижен), α1-глобулины 6%(повышен), α2–глобулины 20%(повышен), β-глобулины 19%(повышен), γ-глобулины 24%(повышен); холестерин 300 мг%(повышен), креатинин 0.6 мг%, железо 36 мкг%, АСТ 4 ед./л, АЛТ 12 ед./л. СРБ (2+). Латекс-тест (2+). АНФ – отрицательный Проба Реберга: клубочковая фильтрация 125 мл/мин. Общий анализ мочи: повышен белок, суточная протеинурия повышена.

ОТВЕТ: РА: Суставной синдром (симметричный полиартрит, утренняя скованность, деформацией суставов кисти); Гипохромная анемия; Диспротеинемия (нарушение соотношения белковых фракций + СРБ) Амилоидоз: Развивающийся нефротический синдром (протеинурия ещё не достигла 3,5г/сут, отеков ещё нет, есть гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперлипидемия) амилоидоз Диагноз: Серопозитивный ревматоидный артрит (3ст, 2 функциональный класс) Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз) Патогенез: РА опосредован аутоиммунными реакциями. Предрасположенность связана с локусом HLA-DR β1 II класса антигенов гистосовместимости.. Плазматические клетки при РА продуцируют антитела (ревматоидный фактор [положителен у пациента], антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Макрофаги и лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную оболочку, продуцируют ФНО-альфа, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ, интерферон гамма, что приводит к разрушение хряща и кости. Воспалительные цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухоли [ФНО], ИЛ-6), также стимулируют образование в печени сывороточного амилоида А (SAA). При АА амилоидозе патологический белок откладывается в основном в селезенке, печени (гепатомегалия у пациента), почках, надпочечниках и лимфоузлах. Оценка активности РФ по шкале DAS (СОЭ, СРБ, число опухших и болезненных суставов, визуально-аналогов шкала) Дополнительные обследования: Обзорная рентгенография поражённых суставов + узи, мрт суставов Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсии подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки, внутренней поверхности щеки или почки (окрашивание Конго красным) для диагностики амилоидоза Пункция сустава - мутная, желтого цвета, стерильная; лейкоциты от 10 000 до 50 000/мкл, преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но > 50% могут, кристаллы отсутствуют. Эхо КГ + ЭКГ. Лечение: Селективные нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб) Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат (10–15 мг/нед), лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) Глюкокортикостероиды Генно-инженерными биологическими препаратами - Моноклональные антитела к ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб) Эндопротезирование суставов показано при значительном нарушении их функции; Для замедления накапливания амилоида → колхицин п/о 0,5–1 мг/сут. в сочетании с циклофосфамидом; Кинезиотерапия, физиотерапия и лечебная гимнастика