Задача 3.

Мужчина 25 лет, живет в сельской местности. Поступает с жалобами на одышку при небольших физических усилиях, отеки стоп. Одышка с медленным постепенным нарастанием беспокоит в течение последнего года. До 23 лет был практически здоров. Служил в армии с 18 до 20 лет, затем работал в сельском хозяйстве механизатором. В возрасте 23-24 лет "болел" – отмечались длительное недомогание, "ломота", познабливание, потливость, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание. Лечился домашними средствами – баня, настои трав; самочувствие на некоторое время улучшалось. Нарастающая одышка заставила бросить работу, занимался на дому только легким физическим трудом. Наследственность не отягощена. Вредные привычки – курит с 16 лет по пачке папирос в день, алкоголь употребляет нерегулярно, иногда помногу, последний год – не употребляет. Перенесенных заболеваний не помнит. При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, кожа чистая; лицо, шея, верхняя половина туловища в положении лежа имеют слабый цианотично-багровый колорит. Шейные вены контурируются. На стопах – отеки. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные. Над легкими – легочный звук, границы в норме, дыхание везикулярное. Сердце – толчок визуально и пальпаторно не определяется, границы в норме, тоны приглушены, шумов и акцентов нет. Пульс 90 уд. в мин., небольшого наполнения, ритм правильный. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, вздутый, безболезненный. Печень выступает из-под ребра на 6-7 см, гладкая, болезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. ЦНС – в норме. Общий анализ крови: гемоглобин 11.0 г%, эритроциты 3.8 млн., цветовой показатель 0.8, тромбоциты 256000, лейкоциты 8500; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 4%, сегментоядерные 64%, эозинофилы 2%, лимфоциты 25%, моноциты 5%; СОЭ 27 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1.025, белок 0.033‰, осадок – эритроциты 1-2 в п/зр. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение вольтажа зубцов. Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких очаговых и инфильтративных изменений нет, тень сердца не расширена, пульсация по контуру определяется с трудом; корни легких расширены за счет полнокровия центральных вен; определяются плевроперикардиальные спайки.

ОТВЕТ: (Констриктивный перикардит (туберкулёз)). На первом этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на одышку при физической нагрузке и перифкрические отеки. В анамнезе - интоксикационный синдром (ломота во всем теле, похудение, озноб, длительное недомогание, потливость) неясной этиологии, т.к. пациент не обращался ко врачу и лечился на дому самостоятельно. На основании первого этапа можно предположить, что речь идёт о сердечной недостаточности с застоем по обоим кругам кровообращения. Для точного определения диагноза необходимо провести дальнейший диагностический поиск. На втором этапе диагностического поиска можно выявить, что: 1)границы сердца не расширены; 2)шумов и акцентов при аускультации не выявлено. На основании данных двух позиций можно сразу исключить сердечную недостаточность. 3)сердечный толчок не определяется не визуально, ни пальпаторно; 4)тоны сердца приглушены 5)шейные вены набухшие 6) лицо, шея, верхняя половина туловища имеет цианотично-багровый оттенок (вследствие нарушения оттока по верхней полой вене) 7)увеличение печени (печень выступает на 6-7 см из-под реберной дуги). На основании данных диагностического поиска можно сказать, что симптоматика вызвана сдавлением сердца извне, следовательно можно предположить наличие у пациента констриктивного перикардита (экссудативный перикардит можно сразу исключить, т.к. границы сердца не расширены). Для подтверждения диагноза необходимо провести дальнейший диагностический поиск. На третьем этапе диагностического поиска на ЭКГ можем увидеть снижение вольтажа зубцов; при рентгенологическом исследовании - резкое снижение пульсации по контуру сердца, обнаружены плевропульмональные спайки. Все это подтверждает диагноз констриктивный перикардит. План дообследования: -ЭХО-КГ - сможем оценить состояние листков перикарда, скорее всего увидим отложения солей кальция -Измерение периферического давления (в кубитальной вене) - превышение более 240 мм водн.ст. -уточнить этиологию Пока можем предположить, что у пациента туберкулез перикарда, а эпизод длительного недомогания - это был активный туберкулезный процесс, который не стих до момента осмотра (т.к. СОЭ - 27 мм/час). -необходима консультация фтизиатра Лечение: Преднизолон 20-30 мг/сут Колхицин При развитии симптоматической констрикции (повышении венозного давления выше 80 мм водн. ст.) - перикардэктомия.