Задача 21

Женщина 31 года, учитель. Поступила в клинку в июне 1992 г. В начале февраля 1992 г. произведен медицинский аборт, на следующий же день возникли артралгии в плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, субфебрилитет, выраженное недомогание. При повторном осмотре гинекологом осложнений после выскабливания не выявлено. Назначены антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Несмотря на это, интенсивность артралгий и общее недомогание усиливались, заметила усиленное выпадение волос, а в конце февраля появились боли в грудной клетке при дыхании. В анализе крови выявлено увеличение СОЭ до 37 мм/час. В детском и юношеском возрасте часто болела ангиной, тонзиллэктомия в 15 лет, в 17 лет перенесла острый вирусный гепатит А. Менструальный цикл нормальный, было двое родов (21, 26 лет). Родители, братья, сестры здоровы. При осмотре: Астенического телосложения, пониженного питания, кожа чистая, влажная, волосы на висках прорежены. Пальпируются мелкие периферические лимфоузлы, подвижные. Лучезапястные, II, III пястно- фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы дефигурированы за счет отека. Артралгии в плечевых, локтевых, коленных суставах. Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена из-за боли, подвижность нижнего легочного края +1 см. Над нижними отделами дыхание ослаблено, справа выслушивается шум трения плевры на высоте вдоха. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии. ЧСС 70 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени мягкий, на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со стороны других систем – без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 4.1 млн., цветовой показатель 0.7, тромбоциты 69000, лейкоциты 1200, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 0.25‰, эритроциты 1-2 в п/зр., лейкоциты 2-3 в п/зр., бактерий нет. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

ОТВЕТ: Круг диагностического поиска: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматизм (острая ревматическая лихорадка). Диагноз: СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. Для постановки диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых иммунологический. В задаче нет данных об иммунологическом исследовании, поэтому диагноз нужно подтверждать. Из критериев СКВ присутствует: суставной синдром (поражение более 2 периферических суставов, сопровождающийся болезненностью и отеком), аускультативно- плеврит, изменения в периферической крови (важно, потому что он не характерен для РА и ревматизма!): лейкопения (норма- 4,0*10^9), тромбоцитопения (норма- 100*10^9), мочевой синдром (он незначительный, но допустим), аускультативно слышим митральную недостаточность ( ее причиной как раз и может быть СКВ). Для подтверждения необходимы иммунологичсекие исслодования: положительный волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидный синдром (КОТОРЫЙ, КСТАТИ, ПРИВОДИТ К ПАТОЛОГИЯМ БЕРЕМЕННОСТИ!), антитела к двуспиральной ДНК, анти-Sm- антиген( специфичен для СКВ, но обнаруживается только у 10-15% людей), повышение титров АНФ (антинуклеарный фактор). + есть повышение СОЭ (неспецифичен, т.к характерен и для остального), гипохромная анемия. Лечение СКВ: пульс- терапия глюкокортикостероидами, цитостатики, аминохинолиновые препараты( гидроксихлорохин), генно-инженерные биологические препараты: ритуксимаб, белимумаб.