Задача 18.

Мужчина 27 лет, служащий, поступает в клинику 20.11. для уточнения диагноза. Болен в течение месяца – начались ежедневные подъемы температуры тела до фебрильных цифр с предшествующим ознобом; при обследовании в поликлинике – в анализе крови выявлен лейкоцитоз (10000-12000) с палочкоядерным сдвигом (5-8%), увеличение СОЭ до 30 мм/час; по органам патологии не обнаруживалось. Острые бактериальные инфекции исключены. В прошлом – в возрасте 22-25 лет частые эпизоды эпигастральной боли натощак. При осмотре: Правильного телосложения, умеренно бледен; периферические лимфоузлы мелкие, подвижные; кожа и видимые слизистые чистые; легкие – в норме. Сердце – границы в норме, тоны приглушены, во II межреберье справа от грудины при задержке дыхания выслушивается короткий систолический шум, пульс 92 уд. в мин., ритм правильный, АД 130 и 70 м. рт. ст. Живот –мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягкая, безболезненная, селезенку пропальпировать не удается. В течение первых семи дней госпитализации больной проходит обследование для уточнения диагноза, 21-25.11. взято несколько посевов крови. Проводится симптоматическая терапия – жаропонижающие средства внутрь или в/м. Полученные результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 10.8 г%, эритроциты 3.5 млн., цветовой показатель 0.85, тромбоциты 130000, лейкоциты 9800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 5%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 20%, моноциты 7%; СОЭ 40 мм/час. СРБ (3+), фибриноген 6.0 г/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1.020, белок 0.066‰, в осадке – эритроциты 5-7 в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр. ЭКГ: синусовая тахикардия. Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие и сердце – в норме. ЭХО-КГ: полости сердца не расширены, митральный и трикуспидальный клапаны интактны, подозрение на наличие вегетаций на створках аортального клапана. УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры печени в норме, селезенка умеренно увеличена, почки обычно расположены, структурно неизменены.

ОТВЕТ:

Синдромы: 1) интоксикационный (лихорадка неясно го генеза до фебрильных цифр в течение месяца, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ, срб+) 2) анемический (анемия нормохромная, бледность) 3) нефритический синдром предположительно (микрогематурия, протеинурия незначительная) 4) нарушение ритма в виде синусовой тахикардии 5) аускультативно: систолический шум во втором межреберье справа, приглушение тонов = аортальный стеноз (возможно врождённый порок, затем присоединилась инфекция, предположительно стафилококк = инфекционный эндокардит) На эхокг: вегетации на створках аортального клапана Так же видим тромбоцитопению, которая не характерна для инфекционного эндокардита. Повышение фибриногена типично для ИЭ, но может быть связано и с другой патологией. По данным Узи: увеличение селезенки = в связи с гибелью эритроцитов.. И возможно тромбоцитов. Предварительный диагноз: Первичный инфекционный эндокардит, ранний ( длительность до 2 месяцев), клапаны интактны. Затем внезапно тромбирование иглы= гиперкоагуляция ( плюс повышенный фибриноген ранее); Через 12 часов : Множественные петехии на коже туловища и конечностей, кровоточивость дёсен и мест инъекций = геморрагический синдром по типу пятнисто- петехиальному. Да, для ИЭ характерен данный синдром, но он менее выражен ( пятна Лукина - на конъюнктиве, пятна джейнуэя - кожа, пжк на стопах и ладонях, пятна Рота - на сетчатке). Тем более данному синдром предшествовала гиперкоагуляция. Падение Ад, учащение пульса = приближается к шоку. Анурия. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения меньше 25 тыс!!! Снижение фибриногена по сравнению с предыдущим анализом! Всё эти признаки указывают на Двс- синдром, предположительно 3 степень (гипокоагуляция с фибринолизом). Доп. Обследования: 1) время свертывания (норма 5-12 сек) 2) коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, агрегация тромбоцитов с адф/ристомицином) 3) б/х (общий белок, креатинин, альбумин, калий, натрий) + СКФ 4) Д- димер Лечение: 1) свежезамороженная плазма / транексамовая кислота/ контрикал в/в - остановка кровотечения 2) аспирин- антиагрегант 3) гепарин в/в - антикоагулянт 4) кровезаменители (эритромасса, тромбоциты) ; Гкс - против шока и воспаления; Нарк. Анальгетики; Допамин - поддержка Сердечно-сосудистой деятельности; 5) плазмаферез для увеличения фибринолиза