Задача 10.

Женщина 25 лет, домашняя хозяйка. В клинику поступила 21 марта 1996 г. В июне 1995 г. обратила внимание на выделение малых порций крови в конце дефекации, общее состояние тогда не нарушалось, болей в животе не было. Постепенно количество крови в стуле прибавлялось (иногда она вытекала струйкой в конце дефекации). Только в октябре обратилась к врачу, при ректоскопии (с ее слов) были обнаружены эрозии слизистой прямой кишки, назначены клизмы из настоя ромашки, что привело к временному прекращению кровотечений. В конце февраля 1996 г. состояние резко ухудшилось, – возникли боли в левой половине живота, вздутие, кровь в кале, слабость; затем – жидкий стул до 10 раз в сутки, тенезмы, повышение температуры тела до 39оС. В начале марта госпитализирована на короткое время в инфекционную больницу, где исключен диагноз дизентерии. При осмотре (на момент поступления в клинику): Бледна, истощена, тургор кожи снижен, шелушение кожи. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, пульс 92 уд. в мин., ритм правильный, АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, резкая болезненность его левой половины; симптомов раздражения брюшины нет; край печени пропальпировать не удается; стул жидкий небольшого объема, 6-10 раз в день, с примесью слизи и крови. Общий анализ крови: гемоглобин 7.4 г%, эритроциты 2.7 млн., цветовой показатель 0.82, ретикулоциты 27‰, лейкоциты 9000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 15%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 4%, моноциты 9%, эозинофилы 1%; СОЭ 43 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 4.4 г%, альбумин 2.6 г%, калий 2.2 мэкв/л, натрий 136 мэкв/л, креатинин 0.8 мг%, АСТ 12 ед./л, АЛТ 9 ед./л. СРБ (3+), фибриноген 6.0 г/л. HBs-Ag– отрицателен Общий анализ мочи: удельный вес 1.008, белок 0.125‰, осадок – в норме. Анализ кала: кровь, слизь, лейкоциты. Рентгенологическое исследование толстой кишки: бариевая взвесь заполнила все отделы толстой кишки; стойких сужений и дефектов наполнения не отмечается; гаустрация поверхностная; по наружному и внутреннему контурам практически во всех отделах толстой кишки определяются мелкие депо бариевой взвеси; рельеф слизистой не определяется.

Ответ: Левосторонний язвенный колит тяжёлого течения

В ОАК: гипохромная анемия (снижен Hb и эритроциты, ЦП 0,82); ретикулоцитоз; палочкоядерный сдвиг; лимфоцитопения; ускорена СОЭ. В БХАК: снижен белок, альбумин, калий; СРБ; повышен фибриноген. В ОАМ: гипостенурия; протеинурия (мочевой синдром). В кале: признаки кишечного воспаления (лейкоциты, слизь) и кровотечения. На рентгене: мелкие депо бариевой взвеси могут быть глубокими язвами. На основание вышеописанных лабораторных и инструментальных показателей, а также жалоб (боли в левой половине живота, тенезмы, диарея, примесь крови в кале, слабость, лихорадка) можно заподозрить левосторонний язвенный колит тяжёлого течения (частота дефекаций >6 в день; гемоглобин <105; СОЭ >30; температура >37,5).

Для уточнения диагноза необходимо провести колоноскопию с илеоскопией, взять биопсию слизистой оболочки толстой кишки.

Специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.

К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

Лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на пероральный прием ГКС. Дополнительно можно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки). Коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса), далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III)гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III)гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат). Т.к. лихорадка: метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней.