Ответы на экзамен

Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.

Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).

58.Какие камеры сердца образуют правый и левый контуры относительно тупости сердца?

Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Правый контур тупости сердца и сосудистого пучка образован в направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края III ребра, книзу — правым предсердием. Левый контур сверху образуется левой частью дуги аорты, затем легочным стволом, на уровне III ребра — ушком левого предсердия, а внизу — узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек. Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно

сбоков частично прикрыто легкими, тупость получается двоякого рода — относительная и абсолютная. Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная

— передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положениях больного: при этом следует учитывать, что размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при перемене положения.

59.Какие варианты конфигурации сердца можно определить при перкуссии? Их особенности

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палецплессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную

41

конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

60. Размеры и границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

Определение границ относительной тупости сердца. При определении границ относительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен иметь среднюю силу. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение ударов.

При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точки сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху (рис. 40). Так как на положение границ тупости сердца оказывает влияние высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Затем палец-плессиметр переносят на одно меж-реберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельноопределяемой правой границе сердца (в норме в четвертом межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Поэтому вначале пальпа-торно находят верхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно искомой границе и перкутируют по межре-берью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1 — 2 см кнутри от левой срединно-ключич-ной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, отступя на 1 см левее левой грудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине около ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре.

Установив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечник сантиметровой лентой, для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости, находящейся обычно в четвертом межреберье, до передней срединной линии равно 3 — 4 см, а расстояние от левой

границы относительной тупости сердца, расположенной обычно в пятом межреберье, до этой же линии равно 8 — 9 см. Сумма этих величин обозначается как поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11 — 13 см.

Представление о конфигурации сердца можно получить, определяя перку-торно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом — третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам ожидаемой тупости и обозначают точками на коже больного наметившиеся

42

притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. В этих случаях говорят о нормальной конфигурации сердца. В патологических условиях, при расширении отделов сердца, различают митральную и аортальную конфигурацию.

Определение границ абсолютной тупости сердца. Передняя стенка сердца, не прикрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. Поэтому при перкуссии данного участка сердца отмечается тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Вначале определяют правую границу абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку; в норме она проходит по левому краю грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько кнаружи от границы до тупого звука. Левая граница абсолютной тупости в норме расположена на 1 — 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на верхнейгранице относительной тупости сердца и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на IV ребре. Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать от легких к сердцу. В таких случаях следует поставить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку примеси легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной.

61. Задачи и последовательность аускультации сердца.

Правила аускультации сердца. Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных его положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного на левом боку, когда верхушка сердца расположена в непосредственной близости от грудной стенки; поражения клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении и лежа на правом боку. Рекомендуется выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

При аускультации клапанов сердца следует соблюдать определенную последовательность, соответствующую убывающей частоте их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во второе межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан— у основания мечевидного отростка грудины и, наконец, снова аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба. При выявлении какихлибо изменений в этих точках нужно тщательно выслушивать всю область сердца.

43

62. Что такое нормальный сердечный ритм, брадикардия, тахикардия? Что такое трехчленный ритм?

Сердечный цикл — понятие, отражающее последовательность процессов происходящих за одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Каждый цикл включает в себя три большие стадии: систола предсердий, систола желудочков и диастола.

Тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений от 90 ударов в минуту. Следует различать тахикардию как патологическое явление, то есть увеличение ЧСС в покое, и тахикардию как нормальное физиологическое явление (увеличение ЧСС в результате физической нагрузки, в результате волнения или страха).

Патологическая тахикардия вредна по нескольким причинам. Во-первых, при частом сердцебиении снижается эффективность работы сердца, поскольку желудочки не успевают наполниться кровью, в результате чего понижается артериальное давление и уменьшается приток крови к органам. Во-вторых, ухудшаются условия кровоснабжения самого сердца, поскольку оно совершает большую работу в единицу времени и требует больше кислорода, а плохие условия кровоснабжения сердца увеличивают риск ишемической болезни и последующего инфаркта.

Тахикардия — это не болезнь, а симптом, поскольку она может возникать как проявление многих различных заболеваний. Наиболее частыми причинами тахикардии служат нарушения вегетативной нервной системы, нарушения эндокринной системы, нарушения гемодинамики и различные формы аритмии.

Брадикардия — разновидность нарушений синусового ритма, который контролируется синусовым узлом (это так называемый водитель ритма). Он располагается в устье верхней и нижней полых вен, то есть в месте впадения их в правое предсердие.

Под синусовой брадикардией понимают такое изменение сердечного ритма, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращений до 50-30 ударов в минуту, обусловленное понижением автоматизма синусового узла.

Причины данного состояния разнообразны:

*склеротические изменения в миокарде, затрагивающие синусовый узел;

*воздействие холода;

*повышение тонуса парасимпатической нервной системы;

*повышение внутричерепного давления (при отёке мозга, опухоли, менингите, кровоизлиянии в мозг);

*влияние лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин);

*отравление свинцом, никотином;

*гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

*голодание, брюшной тиф, желтуха и др.

Кроме того, брадикардия может возникать не только при патологических состояниях. Она иногда встречается у хорошо тренированных спортсменов. В любом случае будет полезно провести обследование у врача-кардиолога.

Незначительные нарушения синусового ритма могут и не вызывать каких-то субъективных ощущений у человека. Если же наблюдается значительное урежение пульса (менее 40 ударов в минуту), то человек может жаловаться на слабость, головокружение, холодный пот, обмороки вследствие гипоксии мозга (кислородного голодания), так как не происходит адекватного кровоснабжения.

44

Выявить данный вид аритмии можно не только по клинической картине, но и на электрокардиограмме. На ЭКГ видно уменьшение числа сердечных сокращений, а также увеличение определённых интервалов (Т-Р, иногда Р-Q).

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

63. Что такое "ритм галопа"? Его варианты. Что такое "ритм перепела", когда он выслушивается?

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время

45

выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна

—от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

64.Обязательные точки аускультации для оценки тонов сердца. Характеристика нормальных тонов сердца.

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45).

Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии

—во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер.

Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина —

Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины;

трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е): область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка); точка Боткина —

Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

46

Упрактически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона

—первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

65. Механизм образования I и II тонов сердца.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

66. По каким признакам можно отличить I от II тона при нормальном ритме и аритмиях?

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

47

расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

69. Объясните механизм образования и дайте характеристику III тона у здоровых людей

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы).

Расслабление желудочков приводит к палению в них давления. Когда оно становится ниже внутрипредсердиого, открываются атриовентрикулярные клапаны, кровь устремляется в желудочки. Начавшийся приток крови а желудочки внезапно приостанавливается — фаза быстрого наполнения переходит в фазу медленного наполнения желудочков, что совпадает с возвращением к базальной линии кривой левожелулочкового давления. Резкая смена скорости кровотока при расслабленных стенках желудочков дает несколько слабых низкочастотных колебаний — третий ток. Кардиогемическая система (предсердия, желудочки — их стенки и кровь в полостях) не может деть мощных колебаний, так как в этот момент и предсердия, и желудочки расслаблены, поэтому третий тон слышен не часто.

Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

70. Методические приемы при выслушивании шумов, их описание

Аускультацня шумов сердца.

Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. И все-таки надо выслушать прёдсердечную область слева у края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца, чтобы убедиться, что их действительно нет.

В случае, когда в одной из точек для аускультацни тонов сердца или у левого края грудины в какой-либо точке обнаружен шум или все результаты предшествующего обследования пациента дают основание предполагать его наличие, используют все методические приемы, которые помогают решить поставленный вопрос: имеется ли шум (?), а если имеется, о чем он свидетельствует (?).

Как уже было показано выше, проведение шума на грудную клетку зависит от многих условий (см. рис. 8), поэтому очень вероятно, что лучше всего внутрисердечный шум будет выслушиваться не в одной из стандартных точек аускультации сердца, а в другом месте. Тихий шум может вообще не выслушиваться без физической нагрузки. Наоборот,

49

громкие шумы часто слышны как в области сердца, так и за ее пределами. Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:

1.Фаза, в которой выслушивается шум.

2.Точка его максимальной громкости

3.Локализация и продолжительность шума в фазе.

4.Характер и высота шума.

5.Громкость шума:

5.1.Абсолютная максимальная громкость

5.2.Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума)

5.3.Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания. Зоны проведения шума.

Для ответа на поставленные вопросы врач исполмует различные методические приемы. Фспу, а которой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией соннойартерии. Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслушать всю предсердечную область, а зону проведения шума находят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шум аортального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки — на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации)

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки — мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале:

1 балл - очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности - прислушаешься,

2 балла - тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла - умеренно громкий шум,

4 балла - громкий шум, 5 баллов - очень громкий шум, который слышен, лаже если стетоскоп не всей окруж-

ностью головки касается грудной клетки, 6 баллов - щум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной

клеткой (не касается ее), Чтобы было понятно, что используется 6-балльная Шкала, запись производится в виде

дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6. Шумы с громкостью 4/6 и более обычно сопровождаются дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шумы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физической нафузкн, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с наклоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. 11агруэка не должна быть чрезмерной и зависит от степени сердечной недостаточности. Варианты нагрузки: несколько приседаний, повторное выбрасывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев, приседание в постели из

50