Ответы на экзамен

-изменение температуры - пределы повышения, характер лихорадки, длительность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потлявостью. время появления, интенсивность.

2. Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

-головная боль - локализация, продолжительность, периодичность, сопутствующие признаки, чем снимается,

-головокружение - условия появления, характер, сопутствующие признаки,

-шум в голове,

-сон - глубина, продолжительность, характер сновидений,

-изменения настроения, отношений с окрузаюпгдши, появление галлю-цинашй, бредовых и навязчивых идей,

-внимание, память на настоящие и прошлые события,

-обмороки - Частота, обстоятельства возникновения,

-нарушение походки,

-приливы жара,

-слабость в конечностях, дрожание, судороги,

-нарушения кожной чувствительности - гшгестегши, парестезии, гиперестезии,

-нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса.

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата: кожные сыпи - где возникают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд. боли в мьшпшх,

суставах, костях - характер боли, связь с движением, переменой погоды, временем суток, сопровождаются ли боли припухлостью и скованностью, боль и скованность в позвоночнике

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- свободно ли носовое дыхание, выделение из носа, их количество,, характер (слизистые, гнойные, водянистые), запах, час-гота насморка, сухость, царапанье в горле, охриплость голоса, затруднения И боль при глотании, - кашель - сухой, с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью, постоянный), частота, условия появления (связь с положением больного, каким именно, связь с движением, выходом на улицу), количество в течение суток, мокрота - в какое время суток больше отходит, цвет и запах мокроты, консистенция (вязкая жидкая, неоднородная - делятся на слои после стояния а посуде), характер (серозная, слизистая, гнойная, кровянистая, смешанная), наличие примесей.,

-кровохарканье - частога, интенсивность, цвет крови (алая, темвад). количество, как отделяется (прожилки, сгустки),

-боли в грудной клетке - локализация, иррадиация, связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, наклоном туловища в больную или здоровую сторону, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и др.), что помогает.

-одышка - постоянная или фистулообразная (приступы удушья), когда возникает (в покое, при физическом напряжении, ходьбе, разговоре, зависимость от положения в постели), характер (экспираторная, ииспнра-торная, смешанная, без затруднения акта вдоха и выдоха). При наличии приступов удушья - время и обстоятельства появления, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, сопровождающие явления (кашель: сухой, влажный) хрипы (свистящие, клокочущие. дйСгашгионныеХ положение больного в момент приступа, эффект от лечения, какого.

5. Жалобы, типичные для патологии Сердечко-сосудистой '"" системы:

-одышка (детализация см. выше),

11

-боли в области сердца • постоянные или приступообразные, локализация боли (загрудииные, в области верхушечного толчка, в прекардиаль-ной области), интенсивность, продолжительность, чем Сопровождаются (ощущением страху тоски, слабостью, холодным потом, головокружением), частота, обстоятельства появления (при напряжений, волнении, во время сна), поведение и положение больного во время приступов, что оказывает эффект,

-г ощущение перебоев (замирания) в работе сердца, сердцебиений (постоянные или приступами, длительность, причины появления (при физическом напряжении в покое, при перемене положения тела, волнении),

-отеки - локализация, степень выраженности, время появления (к вечеру. утром), ощущение пульсации-в каких частях тела, чем вызывается, снимается,

-признаки недостаточности кровоснабжения конечностей (слабость, перемежающаяся хромота, ошушснис «мертвого» пальца), чем вызываются, кутгаруютсх.

6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения и гепато-биллиарной системы:

-аппетит - нормальный, повышенный, пониженный, извращения аппетита, отвращение

кпище (какой?).

-сухость во рту, жажда привкус (кислый, горький, металлический), слюнотечение.

-глотание и прохождение пищи по пищеводу (свободное, затрудненное, болезненное, какая пиша не проходит),

-отрыжка - кислая, горькая, пустая, сьеденной пишей, тухлыми яйцами.

-изжога - связь с приемом пищи, что облегчает изжогу,

-тошнота – зависимость от времени приема и характера пиши,

-рвота - натощак, после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени, независимо от приема пищи, характер рвотных масс (пищей съеденной накануне, желчью, с примесью свежей крови, «кофейной гущей» и т.п.). запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха),

-боли в животе - локализация, продолжительность, иррадиация, отношение к приему пищи (до или после еды, через сколько времени, голодные, ночные боли), не уменьшаются ли после приема пищи, рвоты, связь с характером пиши (острая, жирная, грубая), с актом дефекации, характер боли (острая, тупая, ноющая), длительность (постояниыс, при-ступообразныг, постепенно нарастающие), не появлялась ли после приступа боли желтуха,

-стул - регулярный, нерегулярный самостоятельный, после клизмы, слабительных; запоры - .продолжительность задержки стула; поносы - с чем связаны, сколько раз в сутки, бывают ли ложные позывы, тенезмы; характер каловых масс (жидкие водянистые, типа «овечьего кала», «рисового отвара» и т.д.), цвет, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты); кровотечения из заднего прохода, геморроидальные талы, выпадение прямой кишки, жжение, зуд боли в области заднего прохода,

ощущение тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхожденнс газов 7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

-частота мочеиспускания, количество мочи в сутки,

-обязательное ночное мочеиспускание, сколько раз,

-резь, жжение, боли при мочеиспускании.

-наличие непроизвольного мочеиспускания.

-затруднения при мочеиспускании,

12

-изменения цвета мочи (сравнить с цветом окружающих предметов).

-наличие крови в моче (цвет «мясных помоев», сгустками, «червячками»);

-боли в поясничных областях, их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные и т.п.), иррадиация, связь с мочеиспускание.

18.Какие вопросы по системе мочеотделения надо задать больному при дополнительном расспросе?

См. 17 вопрос.

19.Условия и последовательность, план проведения общего осмотра

1. Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу.

Обшее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание* ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок). Положение: активное, пассивное, вынужденное.

2. Осмотр по частям тела:

Голова: форма - правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефалия, размеры т среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо - продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица - мимика сохравета, отсутствует (маскообразное лиц»). Глаза-разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачка: широкие, узкие, реакция на свет, страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа - осмотр и пальпация.

Пропорция грудкой клетки. Соотношение грудной клетки и живота. Окружность грудной клетки. Молочные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при палышши (описать), Втяжсвис соска.

Размер живота: большой, средних размеров, маленький, выступает над уровнем грудной клетки, не выступает, впалый.

Симметричность развития конечностей, их длина (длинные, пропорциональные, короткие).

Рост (см), масса (кг) -г определяются сестрой до осмотра врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы).

Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеяическая, астеническая, потер-стсническая.

3. Исследование «снаружи внутрь» 3.1, Кожа и ее дериваты;

-цвет - белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, тенно-коркчксйый (бронзовый), пестрый (указать места окраски), цианотичный (диффузный, акроцяаноз, смешанный, местный), альбинизм;

-влажность (нормальная, повышенная, пониженная).

-тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэдастичность);

-температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная (где?);

-сыпи (экзантема): Локализация, размер элементов, характер (эритема, розеолы, пздульг, пустулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические элементы; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочнн, сосудистые «звездочки»

13

(звездчатые телеангиэктачии), геморрагические сыпи и пятна: пстсхии, синяки и пр.; т очаговые пшерпигментадий, депигментации;

-рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно ответить причину: послеоперационный, посттравматический (резанная, рваная, колотая рана, после фурункулов, оспы, и т.д.);

-наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксактомы, ксанте-дазмы, бородавки и пр.;

» ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стекол», упдошенныс, ложкообразные и пр.); цвет, блеск, испорченность, др. деформации поверхности, ломкость, расслоение, характер края;

»тип оволосения, характеристика волос: цвет, густые, редкие, поседение волос, выпадеяяс бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин наличие гирсутизма.

3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа. губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый цйакотичный, желтушный, красный и пр), высыпания на слизистых (энантема) - локализация, размер, характер

З.ЗПодкажно-жировая кдетчатка:

-степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими груднымимышцами (ие обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и яйд углом лопатки (вертикальная и горизонтальная складки);

-равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, места локалъ-ного отложения или исчезновения жира;

-отеки: их консистенция (.мягкие, плотные), выраженность (пастозностъ. умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки»анасарка), цвет кОжк над отечной ткдаью (бледная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину айкнет давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. т болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе); г подкожные образования (жировики, опухоли и пр)

3.4.Лимфатические узлы:

-где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижяечелюстные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, надг и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации; г количество в группах, одиночные ила конгломераты.

-форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

-величина в сантиметрах,

-поверхность (гладкая, бугристая),

консистенция (мягкая, тсстоватал. плотная), болезненность при ощупывании, - подвижность, -спаяны ли с кожей, окружаюяй клетчаткой, межау собой,

- состояние кожи »тзл лимфоузлами: не изменена, гкперемнрована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

З.З.Опорно-двигатсльнЫй аппарат.

При отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата-скрининговос исследование. Запись результатов скршганга у пациентов бет патологии:

Если обнаружены изменения, ставится знак «+» и производится подробное описание. Мышцы:

14

-степень, пропорциональность ц. симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты измерения при асимметрии,

-тонус: нормальный, повышенный, пониженный;

-сила мышц: сохранена, понижена (прЧжсимадъных и дисталъных групп);

-болезненность при ощлтшваяии. уплотнения. Костя:

-пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов. костных опухолей, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), отдельных костей; ь утолщение ногтевых фаланг пальцев руте и ног - «барабанные палочки»;

-болезненность костей при пальпации - особенно лучевой, локтевой, нижней челюсти, грудины, ребер., фаланг, бодьшсбсрцовай кости:

-дефекты костей (чаше свода черепа). Суставы:

-осмотр симметричных суставов конечностей: форма (нормальная, дефдгу-рация. деформация), при изменении формы измерение окружности суставов); припухлость, гигтереггая кожи над суставами;

-пальпация: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, наличие костных выступов, крепитация;

-объем движений в суставах (активных и пассивных): полный, ограничение подвижности (ригидность, контрактура, анкилоз), избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);

-степень подвижности позвоночника в шейном, грудном н поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки,

20. Оценка общего состояния больного.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (§Шрог) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (зорог), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (сота) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровообращения в головном мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсических веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотноосновного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного состояния.

15

Алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо циа-нотично, зрачКи расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицобагровокрасное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении диабета инсулином (см. Диабет сахарный).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при запущенном (нелеченом) сахарном диабете (см. Диабет сахарный).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном периоде цирроза печени (см. Цирроз печени, Печеночная недостаточность).

Уремическая кома возникает при острых токсических и в конечном периоде различных хронических заболеваниях почек (см. Почечная недостаточность).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)

— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы, — галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболевании тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).

21.Оценка сознания больного

См вопрос 20

22.Назовите и охарактеризуйте степени нарушения сознания.

См. вопрос 20

23.Назовите и охарактеризуйте виды положения больного

Положение больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями

либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные больные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначительных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку.

16

Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движений плевральных листков при лежании на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здЬровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. При переломе ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие'больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных бо-лях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на солнечное сплетение.

24. Какова оптимальная масса тела человека? Как оценить соотношение массы тела и роста?

ИМТ или индекс Кетле = масса тела/квадрат роста (м) ИМТ норм – 20-25 ИМТ ожирение – 25-30

ИМТ сильное ожирение – более 30

25. Типы конституции человека, признаки астенической, гиперстенической конституции

Телосложение. В понятие «телосложение» входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. сопзйийю — устройство, сложение) — совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В СССР распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно которой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и

паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

17

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстениче-ским.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически «тяжело больных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания костей и суставов, ревматизм, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяю! походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

26.Какие слизистые оболочки рассматриваются и по каким признакам описываются

3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа, зева, полости рта: цвет (белый, бледно-реповый, цианотичный, желтушный, красный и пр), высыпание на слизистых (экзантема) - локализация, размер, характер.

27.Перечислите изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек. Объясните патогенез

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кр наполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнен кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, I пление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, мия). При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принт характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера, зел ватый

—при хлорозе (особой форме железодефицитной анемии у девушек), млистый — при раковом малокровии, пепельный или коричневый — при малярии и цвет «кофе с молоком» — при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина: при условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, а также у больных эритре-мией. Синюшная окраска

18

кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности.

При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (уШН§о).

Морщинистость кожи вследствие потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

28.Патогенез и клиническая оценка различных видов цианоза. Патогенез общего

иместного цианоза.

Цианоз Под цианозом понимают синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек,

обусловленный повы-шением количества восстановленного (лишённого кислорода) гемоглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно цианоз наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, мочках ушей, дёснах.

Цианоз возникает в двух ситуациях: при уменьшении насыще-ния капиллярной крови кислородом и при скоплении венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроцир-куляторного русла.

Наличие цианоза напрямую зависит от обшего содержания ге-моглобина в крови: при его изменении меняется также содержание восстановленного гемоглобина.

•При анемии снижено содержание как общего гемоглобина, так и восстановленного, поэтому у больных с тяжёлой анемией даже при выраженной гипоксии иианоз обычно отсутствует.

•При полицитемии содержание как общего, так я восстановлен-ного гемоглобина увеличено, поэтому больные с выраженной полицитемией обычно цианотичны. По такому же механизму возникает цианоз того или иного отдела тела при локальном застое в нём крови, что нередко сопровождается отёками. Цианоз может быть центральным

ипериферическим.

Центральный цианоз Центральный цианоз характеризуется синюшным отгенком как кожи, так и слизистых

оболочек, возникает при недостаточ-ном насыщении артериальной крови кислородом или при появле-нии в крови изменённых форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено.

19

• Нарушение насыщения кислородом артериальной крови возни-кает в следующих ситуациях.

—Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря).

—Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению аль-веолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков дегких, снижению перфузии адекватно вентилируемых учас-тков, а также к нарушению диффузионной способности лёг-ких (подробнее см. главу 5, раздел «Исследование функции внешнего дыхания»).

—Шунтирование крови при наличии анатомических анома-лий, т.е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артери-альное, минуя микроциркуляторное русло альвеол, тем са-мым насыщенная кислородом кровь «разбавляется» кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм циа-ноза характерен для некоторых врождённых пороков сердца [например, тетрада Фалло — сброс крови справа налево че-рез дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) на фоне стеноза лёгочной артерии]. Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных легочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов.

Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метге-моглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно лред< полагать после исключения всех других вероятных причин цианоза.

Периферический цианоз Периферический цианоз — результат замедления кровотока в той или иной области

тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из нее «извлекается» большее количество кислорода, т.е. увеличива-ется локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вид цианоза возникает при вазоконстрикции и уменьшении пери-ферического кровотока. Ниже перечислены причины перифери-ческого цианоза.

•Снижение сердечного выброса, например при застойной сер-дечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий

•и артериол кожи, выступаюшему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов — ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей

•тела вследствие венозного застоя, иаиболее часто на фоне за-

•стоя крови по болыяому кругу кровообращения.

Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии.

Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита), что приводит к отёкам и цианозу.

Периферический цианоз при воздействии холода — результат физиологической реакции организма.

• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен лёгкий цианоз.

Во многих случаях перед клиницистом встаёт вопрос дифференциальной диагностики центрального и периферического цианоза.

29. Где чаще всего наблюдаются отеки, как они определяются, по каким признакам описываются?

20