Ответы на экзамен

Отсутствие в желудочном соке свободной НС1 после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка.

Показатели кислотности (концентрации кислоты) не дают полной характеристики кислотообразующей функции желудка. Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит-час соляной кислоты, т. е. показатель продукции (количество кислоты, выработанное же-лудкри аа^Час). Длг расчёта^ш5йт-.часа_необх6димо показатель концентрации кислоты в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, то на 100, а если в мэкв/л, то на 1000. Кислотность в титрационных единицах можно записать как концентрацию кислоты в мг%, если умножить показатель кислотности на 3,65, так как весовое значение титрационной единицы по массе — это 3,65 мг соляной кислоты или 0,1 мэкв в 100 мл сока. Таким образом, например, кислотность 60 т. е. можно выразить как (3,65 х 60) мг%, или 60 мэкв/л, или 60 ммоль/л соляной кислоты. Показатели желудочной секреции в различные фазы и при применении различных стимуляторов приведены в «Приложении». Так как не всем больным можно вводить зонд (противопоказания: опухоль желудка, стеноз пищевода, аневризма аорты и др.) и не всем удается его проглотить, давно ведутся поиски беззондового определения кислотности. Еще в 1905 г. Сали предложил простой способ, состоящий в том, что больному дают проглотить маленький мешочек из тонкой резины, содержащий 0,1 г ме-тиленового синего и завязанный кетгутовой нитью. После этого больной съедает обычный обед. В случае содержания в желудке соляной кислоты кетгут переваривается, метиленовый синий растворяется в желудке и через некоторое время окрашивает мочу. За последнее десятилетие предложен ряд проб, основанных на использовании ионообменных смол. Пилюли из этих смол приготовляют с веществом, которое вытесняется из них соляной кислотой желудка, а затем выделяется с мочой. Применяют пилюли с хинином, с красителем азур-1 и др. Эти способы довольно надежны, но дают возможность только выяснить наличие или почти полное отсутствие соляной кислоты в желудке и не заменяют количественное ее определение. Применять эти методы можно только при нормальной функции почек.

В последние годы для изучения кислотности (точнее рН) желудочного сока применяют новый и весьма перспективный радиотелеметрический метод (эндорадиозондирование).

Вторым важным моментом при изучении желудочного сока является определение его переваривающей способности, преимущественно по степени

переваривания белка. Простейший из способов определения пептической активности сока предложен Меттом в 1899 г. В желудочный сок (подкисленный, если в нем отсутствует свободная соляная кислота) опускают узкие стеклянные трубочки, заполненные свернутым яичным белком, и ставят в термостат. Через сутки измеряют линейкой высоту трубочки (в мм), освободившейся от белка. При нормальном содержании пепсина сумма миллиметров с обеих концов трубочки должна составлять 6—12. В настоящее время широко применяется унифицированный метод В. Н. Туголукова, дающий более точные результаты. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой в нижней их части наливают 2% раствор сухой плазмы и приливают разведенный в 100 раз исследуемый сок (в одну из пробирок сок приливают предварительно прокипяченный). Обе пробирки ставят в термостат на 20 часов. После этого к обеим приливают раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешав, центрифугируют. По уменьшению

141

объема осадка выпавшего белка судят 6 переваривающей силе желудочного сока. Сопоставив полученные величины и результаты подобных опытов с различными разведениями чистого сухого пепсина, можно выразить содержание пепсина в желудочном соке в миллиграммах.

При необходимости определить пепсиногенообразующую функцию желудка, не применяя зондирования, прибегают к определению пепсиногена в моче (уропепсиноген). Установлено, что пепсиноген не полностью выделяется в желудок, небольшая часть его (около 1 %) проникает в кровь и выделяется с мочой, что свидетельствует о выработке его в желудке. Определение уро-пепсиногена производится аналогично определению пепсина в желудочном соке либо по створаживанию молока, либо методом В. Н. Туголукова.

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты. Источником ее может быть либо жизнедеятельность палочки молочнокислого брожения, вегетирующей в желудке лишь в отсу-ствие соляной кислоты, либо злокачественная опухоль желудка, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Следовательно, наличие ее не является патогномоничным для опухоли, по требует тщательного обследования больного в этом направлении. Один из способов определения молочной кислоты — реакция Уффельмана. В пробирку наливают на 2/з ее объема 1—2% раствор фенола и прибавляют 2 — 3 капли 10% хлорного железа. Реактив приобретает темно-фиолетовое окрашивание. Наклонив пробирку, по стенке ее медленно опускают 2 — 3 капли желудочного сока. При наличии молочной кислоты опустившиеся на дно пробирки капли сока оказываются окрашенными молочнокислым железом в ярко-желтый цвет.

Микроскопическое исследование. Из осадка, полученного путем отстаивания или центрифугирования, готовят нативные препараты. У здорового человека в них находят преимущественно клетки полости рта — плоский эпителий и лейкоциты. Наличие остатков пищи — мышечных волокон, жира, жирных кислот, клетчатки — свидетельствует о нарушении эвакуации пищи из желудка. Если застоявшийся сок кислый, в нем обнаруживаются сарции; если кислотность отсутствует — палочки молочнокислого брожения. Присутствие небольшого количества эритроцитов не имеет диагностического значения, так как может быть следствием незначительной травмы при введении зонда или результатом натуживания при рвотных движениях. Большое количество эритроцитов заставляет подозревать язву, опухоль или эрозивный гастрит.

Эксфолиативная цитология. Диагностика начальных стадий рака желудка, когда опухоль еще не пальпируется и не обнаруживается ясно при рентгенологическом исследовании, представляет большие трудности. Одним из доступных методов, позволяющих с большей долей вероятности выявить наличие опухоли желудка, является эксфолиативная цитология. Ее предпосылка —:особенность раковой ткани, заключающаяся в непрочной связи опухолевых клеток между собой, вследствие чего они относительно легко слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Их отыскивают в осадке желудочного сока или промывных водах желудка. Для усиления слущивания этих клеток применяют специальные желудочные зонды с раздуваемыми баллонами с шероховатой поверхностью, способствующей отторжению раковых клеток. Полученный сок требует быстрой обработки во избежание разрушения опухолевых клеток. Его центрифугируют, осадок исследуют либо в нативных препаратах с обычным или фазовоконтрастным микроскопом после окраски флюорохромами, либо в сухих мазках, окрашенных по Романовскому — Гим-зе, по Папаниколау или гематоксилин-

142

эозином. Дифференцирование опухолевых клеток требует большого опыта. Основные черты их такие же, как в соответствующих клетках при других локализациях опухоли (см. «Исследование мокроты»).

Исследование двигательной функции О состоянии двигательной функции желудка судят на основании исследования

перистолы (тонуса) желудка, его перистальтики натощак и после приема пищи, внутрижелудочного давления и эвакуаторной функции. Для определения перечисленных видов моторной деятельности и их нарушений существуют различные методы исследования: расспрос больного, физические методы исследования, баллоннокимографический, электрогастрографический, радиотелеметрический и рентгенологический. Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных методов исследования не способен дать исчерпывающую характеристику моторной деятельности желудка. Вместе с тем каждый из них дает возможность изучить различные стороны этого сложного процесса. Рентгеноскопия и рентгенография принадлежат к важнейшим методам исследования желудка. Они позволяют определить форму, величину, положение, подвижность желудка, обнаружить локализацию язвы, опухоли желудка. Помимо этого, рентгенологический метод позволяет определить рельеф слизистой оболочки желудка и его функциональное состояние. Исследование производится натощак. Для исследования желудка применяют жидкую водяную взвесь сульфата бария (100—150 г на стакан воды).

При наличии у больного гиперсекреции или задержки эвакуации еще до приема контрастной взвеси можно обнаружить в желудке значительное количество содержимого, которое следует откачать при помощи зонда. Далее больному предлагают сделать 1 — 2 глотка бариевой взвеси. При помощи пальпации передней стенки попавшую в желудок контрастную взвесь распределяют по поверхности слизистой оболочки для заполнения межскладочных промежутков, и на экране появляется изображение слизистой оболочки. Следует определить направление, прерывистость, толщину, высоту, эластичность складок слизистой оболочки. После изучения ее рельефа обследуемого просят выпить все содержимое стакана для так называемого тугого заполнения желудка, что дает возможность определить его форму, величину, положение, характер контуров, смещаемость, ход опорожнения, наличие болевых точек, изучить состояние газового пузыря желудка. При просвечивании желудка используют метод многоплоскостного исследования, т. е. больного поворачивают за экраном, а также изменяют его положение из вертикального в горизонтальное и обратно. При необходимости производят обзорные и прицельные снимки. Для изучения двигательной функции желудка используют серию снимков либо рентгенокинематографию.

Складки слизистой оболочки в области малой кривизны и тела желудка имеют продольное направление, а в области большой кривизны — косое;

в области антрального отдела видны оба направления складок слизистой оболочки. Обращают внимание на форму складок." В одних случаях они широкие, грубые, в других отсутствуют совсем (при атрофии слизистой оболочки). Важно выяснить и ход складок: если на каком-либо участке они исчезают, можно предположить в этом месте наличие болезненного процесса, разрушающего слизистую оболочку, например, раковой опухоли.

При массивном заполнении желудок напоминает крючок, расположенный в верхней части брюшной полости, слева от средней линии. В патологии форма желудка резко изменяется: форма мешка (при снижении тонуса), форма песочных часов (при рубцевых перетяжках тела желудка) и др.

143

Характер контура желудка имеет большое диагностическое значение. Так, стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется нишей и служит прямым признаком язвы желудка. Участок на контуре желудка, не заполненный барием, называется дефектом наполнения, характерным для новообразований желудка. Перистальтические движения желудка изменяют его контур, но в отличие от органических изменений стенки желудка носят нестойкий характер.

Опорожнение желудка, его эвакуаторная способность определяются временем, в течение которого бариевая взвесь покидает желудок. В норме через час !/3 или меньше трети выпитой контрастной взвеси может оставаться в желудке.

Оценка топографии желудка имеет также существенное значение. В норме верхний полюс желудка находится на уровне XI —XII грудных позвонков, привратник — на уровне III поясничного позвонка, нижняя точка (синус) — на уровне III и IV позвонков и не ниже.

Гастроскопия Гастроскопия — способ осмотра желудка при помощи гастроскопа, устроенного по тому же принципу, что и все эндоскопические инструменты. В последние годы наибольшее распространение получают так называемые фиброскопы — мягкие гастроскопы, в которых передача изображения осуществляется через пучки стеклянных волокон толщиной с волос. Новым в га-строскопии является и приспособление для визуальной биопсии, а также для фотографирования и киносъемки слизистой оболочки желудка. Фиброгастро-скопы в отличие от гастроскопов прежних моделей являются гибкими, что значительно облегчает исследование и делает его практически безопасным для больного.

Техника гастроскопии. Гастроскопию производят утром натощак. За 30 мин до анестезии делают инъекцию атропина (0,001 г). Анестези-. руют глотку и начальную часть пищевода 3 % раствором дикаина. После анестезии вводят зонд, которым выкачивают содержимое желудка, препятствую-: шее исследованию. Затем вводят гастроскоп. Правила его введения и положение больного во время исследования описаны в специальных руководствах. При осмотре гастроскопом нормальная слизистая оболочка желудка бывает различных оттенков — от бледно-розового до красного. Слизистая оболочка передней стенки желудка имеет блестящий вид, покрыта небольшим стекловидным слоем слизи, гладкая (складки ее сглаживаются при раздувании воздухом). На задней стенке видны большие складки и борозды между ними. Привратник имеет вид конуса; антральная часть представляется воронкообразной полостью, направленной узкой частью к привратнику. Привратник при раскрытии выглядит как круглая темная полость; при сокращении мускулатуры желудка складки конвергируют и приобретают звездчатый характер.

Гастроскопический метод исследования имеет большое значение, так как ни один другой метод не позволяет выявить состояние слизистой оболочки желудка: цвет, мельчайшие изменения поверхности — разрастания, эрозии, язвы. Гастроскопия дает представление и о состоянии сосудов, кровоизлияниях, отделении слизи. С помощью этого метода можно детально изучить рельеф, т. е. характер, высоту, ширину и плотность складок слизистой оболочки желудка, что является ценным дополнением к рентгенологическому исследованию. Путем гастроскопии можно выявить нераспознанные при рентгенологическом исследовании опухоли, язвы, кровоточащие полипы желудка. Фотографирование слизистой оболочки желудка можно производить через гастроскоп, снабженный фотографической насадкой (рис. 100), либо при помощи

144

миниатюрной фотокамеры — фотогастрографа, позволяющей получить серию снимков

(рис. 101).

Перед гастроскопией следует проводить всестороннее рентгенологическое исследование больного с целью исключить противопоказания к гастроскопии (сужение пищевода или кардии в результате наличия опухоли; дивертикулы пищевода; патологические процессы в средостении, смещающие пищевод, особенно аневризма аорты и увеличенное левое предсердие; кифосколиоз, варикозное расширение вен пищевода).

К осложнениям при гастроскопии относится прободение пищевода и желудка, однако у опытных гастроскопистов они встречаются крайне редко.

165. Синдром желудочной диспепсии при повышенной секреции.

Синдром желудочной диспепсии. При гипер - чаще изжога, кислая отрыжка; при гипо - тошнота, горькая тухлая отрыжка.

166.Синдром желудочной диспепсии с секреторной недостаточностью.

при гипо - тошнота, горькая тухлая отрыжка.

167.Синдром стеноза привратника

С т е н о з привратника : у больного ощущение полноты и боли в эпигастрии, рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым, похудание, сухость и шелушение кожи, выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка, при многократной рвоте - судороги, затемнение сознания. В анализу крови отмечается эритроцитоз, нарушения электролитного состава, а рентгенологически определяется замедленное опорожнение желудка, его расширение и большой секреторный слой натощак.

168. Типичные жалобы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, их патогенез.

Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, Наличием осложнений.

Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, наржшюдщм..характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств.

Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли — для язв, расположенных около" привратника и в двенадцатиперстной кишке. Ппгтпянныр Япли нетипичны для ячвкннпиТюлечни и пбктч-но связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отмечается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяются

^Iещод^ЩI1IдамисттI~^Г^^^а^^а^^

145

может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключеI^и^м^го^дд^д^^ыxболей, спокаивающихся после еды, боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеваре^" ния. Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язве, двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней ттинни жирптя, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя

— у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти могут лщэадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной отдел позвоночника. ' Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Установлено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции. В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного фактора, с1ъу1ШШЕО1.1та17Щ ига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной "кишки, а также состояние^ 'их^слйзИсТОЙ" Рвота. Наблюдаетсяу'ТО^ТЗ % больных. Возникает она" безТфедшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Изжога. Наблюдается у 60—85% больных и не только в периоды обострения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодический, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением моторной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше.

Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и саливация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа).

Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погрешностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок.

Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация кожи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной межпищеварительной секреции.

Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желудочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^^с^ш^^^^ушIке^ все пяказатели. ^амного^^ньииаю 1_ норму. 1 ^иперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТшой

146

возбудимостью блуждающего нерва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-нос1Ь__ис'следования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и характерных жалоб больного" даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.

169. Язвенная болезнь желудка. Клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Язвенная болезнь — общее хроническое рецидивирующее заболевание, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвы на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.. Этиология и патогенез. Несмотря на имеющиеся многочисленные клинические и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Основные проявления язвенной болезни— дефект стенки желуд-' ^са или двенадцатиперстной к и ш к и — возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока. В нормальных условиях слизистая оболочка указанных отделов устойчива к его переваривающему действию, и только при воздействии факторов, снижающих устойчивость слизистой, либо при усилении переваривающих свойств самого сока, либо при сочетании обоих условий наступает «самопереваривание» слизистой. Для объяснения этих явлений были предложены многочисленные теории, но ни одна из них не смогла полностью раскрыть причин возникновения язвенной болезни. На основании имеющихся в настоящее время данных определены^ основные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе заболевания. Основными факторами являются: 1) нарушения нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение; 2) расстройства местных механизмов пищеварения; 3) изменение структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы под влиянием отрицательных эмоций,^пер_енапряжения в умственной и_,фи_зи-_ ческпй работе, на основе висцеровисцеральньгх рефлексов и др.

Современные данные свидетельствуют о роли в развитии язвенной болезни нарушений функции желез внутренней секреции, в том числе гипофиза и надпочечников. Вследствие дисфункции нейрогормональной регуляции функций пищеварительной системы нарушаются и местные механизмы регуляции: изменяется активность кислотнопептического фактора, интенсивность выработки пищеварительных гормонов, нарушается слизистый барьер, угнетается регенерация и наблюдается морфологическая перестройка слизистой, страдают кровообращение в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, двигательная функция, активность местных депрессорных механизмов секреции. К предрасполагающим факторам относятся: 1) отягощенная наследственность, 2) неблагоприятные условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает^е^у!цёе~тадсто. Нарушение ритма питания, преобла^" дание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов" избыточное пОТребле-ние трудноперевариваемой пищи вызывают гиперсекрецию, а с течениемвремени при наличии основных факторов язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую желудка также алкоголь и никотин^ Причины возникновения язвенной болезни многообразны, а патогенез сложен и во многом неясен. По-видимому, в происхождении

147

язвенной болезни в одних случаях преобладает нервный фактор, в других — гуморальный, в третьих — нейрогуморальный, а в четвертых на первый план выступают нарушения местных механизмов желудочного пищеварения. Классификация. Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. Локализация язвы до известной степени определяет клиническое течение патологического процесса. В желудке язвы чаще всего возникают на малой кривизне, реже — в кардиальном отделе

В двенадцатиперстной ^кишке они обычно локализуются в луковице. Выделяют также привратниковые и внелуковичные язвы. Возрастные и половые особенности также накладывают свой отпечаток на клинику язвенной болезни, поэтому выделяют еще юношеские, или ювенильные, язвы, язвы пожилого и старческого возраста, а также язвенную болезнь у женщин.

Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, Наличием осложнений.

Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нараешюдщм,,характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств.

Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли — для язв, расположенных около" привратника и в двенадца~ типерстной кишке. Постоянные Ьпли нетипичны для ячвкнноиТюлечни и обычно связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отмечается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяются

^IеЩод^ЩI1IдамисттI~^Г^^^а^^

может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключе11|1е^^^г1хэд|пзгх(5олей, успокаивающихся после еды, боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеваре^" ния.

Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язв^ двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней ттинни укирпт^, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя — у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти

могут .щэрадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной отдел позвоночника.

' Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Установлено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции.

148

В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного^'актора, воз^це1ис1ъу1ШШг1О1.1та17Щига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной "кишки, а также состояние^ 'йГх^слизИсТОЙ"

Рвота. НаблюдаеТсяуТО^ТЗ % больных. Возникает она" безТфедшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.

Изжога. Наблюдается у 60—85% больных и не только в периоды обострения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодический, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением моторной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше.

Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и саливация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа).

Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погрешностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок.

Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация кожи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаТорной функции желудка, либо о значительной межпищеварительной секреции.

Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержание соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желудочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^зс^ш^^^^ушIке^ все пдказатели_ ^амного^^въицаю 1_ норму. 1 ^иперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТтой возбудимостью блуждающего нерва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-носж исследования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ . даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и характерных жалоб больного" даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.

Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни она нарушается, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания — боли, тошноты. рвотыт ичжоги. Наруше-ние двигательной функции находит выражение в повышении тонуса желудкаи двенадцатиперстной кишки, усилении их перистальтики, извращении периодической деятельности. Наблюдаемые изменения неспецифичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком. Но определенная закономерность этих изменений может свидетельствовать о

149

стадии болезни, а также явиться прекрасным критерием для Объективного суждения об эффективности проводимой терапии.

Скрытые кровотечения обнаруживаются при исследовании кала больше чем у половины больных в период обострения язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование. Прямым признаком язвенной болезни является ниша, обнаруживаемая у 75 — 80% больных. Язва желудка наиболее часто локализуется на малой кривизне (рис. 102). Она имеет вид правильной формы полукруглого депо бария, выступающего за обычный контур желудка. При язве двенадцатиперстной кишки ниша может быть обнаружена в луковице или вне ее внелуковичная язва).

При отсутствии прямого рентгенологического признака язвенной болезни — ниши — вспомогательную роль играют так называемые косвенные симптомы: усиленная перистальтика желудка, наличие большого секреторного, так называемого промежуточного (т. е. располагающегося между воздухом и контрастной массой), слоя в желудке. Гастроскопическое исследование. Позволяет обнаружить язву желудка, а при динамическом гастроскопировании — наблюдать процесс рубцевания ее. При пользовании фиброскопом можно осмотреть не только желудок, но и двенадцатиперстную кишку. Не выявляемые рентгенологически язвы могут быть обнаружены при гастроскопии, которая позволяет дифференцировать доброкачественность или злокачественность патологических изменений (прицельная биоцсия, фотографирование).

Течение и осложнения. В клинике язвенной болезни различают четыре стадии: I стадия («прелюдия язвы», по М. П. Кончаловскому) характеризуется выраженными расстройствами деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки ;< II стадия — появление органических изменений в виде гастродуоденита; III ста-: дня — образование язвы; IV стадия — развитие послеязвенных процессов.

Указанное деление течения язвенного процесса болезни схематично, но тем не менее целесообразно, так как заостряет внимание врача на диагностике ранних стадий болезни. -Период ремиссии длится от нескольких месяцев до многих^н^т. Период обострения^ болезни продолжается 4—Ь нед. Рубцевание язвы заканчивается" через 6 — 8 неД7 Ремиссияможет наступить и без лечения. Сезтэнйыё~Т5бострения чаще всего наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки. Летального исхода при неосложненной язвенной болезни не бывает. Он возможен при возникновении осложнений: кровотечения, перфорации.

Кровотечение. Это наиболее частая форма осложнений. Может проявляться кровавой рвотой (Ьаета1ете818) и черным стулом (те!аепа). Среди многочисленных причин желудочно-кишечных кровотечений на долю язвенных кровотечений приходится от 60 до 65%. Язвы, локализующиеся в желудке, кровоточат чаще. При язвах двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения являются внезапное чувство слабости, головокружение, сердцебиение — еще до появления дегтеобразного стула. Общее состояние больного зависит от длительности и массивности кровотечения. Перфорация. Наклонность к открытому прободению зависит главным образом от анатомических условий; она особенно высока при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация может произойти при так называемых немых_язъа\ (отсутствие,.язвенного„анамнеза и жалоб). Признаком перфорации являются внезапная «кинжальная»

150