Ответы на экзамен 2

Механический ритм

●боль усиливается во время или после физической нагрузки и нарастает к концу дня. В покое боли стихают.

●Больные могут справиться с болью обычными анальгетиками, такими, как парацетамол.

●Скованность отсутствует.

●Пример - дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (остеоартроз, остеохондроз) или поражения околосуставных мягких тканей (плечелопаточный периартрит)

Особые варианты механической боли

●Стартовая - появляется в самом начале движения после длительного покоя и проходит очень быстро. Боли стартового ритма появляются независимо от того, поднимается он утром с постели или встает со

стула после отдыха днем или вечером.

Причины стартовой боли

●Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в покое в связи с наличием выпота и быстрое восстановление её при первых движениях.

●Попадание между движущимися поверхностями мелких частиц хряща.

Смешанный ритм

●Возникает, если у больного с хроническим артритом присоединяются вторичные дистрофические изменения в суставах (т. н. вторичный артроз). При этом ритм боли становится одновременно и воспалительным, и механическим.

●Пациенты плохо чувствуют себя как утром после сна, так и вечером после нагрузок. При этом днем выраженность болей немного меньше

Острая ревматическая лихорадка, особенности суставного синдрома, лабораторные симптомы.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). развивающееся в связи с острой А- стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), и связана с аутоиммунным ответом организма из-за перекрёстной реактивности между Аг стрептококка и Аг поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Развивается через 10 - 14 дней после ангины, фарингита или скарлатины.

Воспалительное поражение клапанов сердца, миокарда, реже - перикарда (ревмокардит). которое может привести к последующему формированию порока сердца. Это - не инфекционное поражение, а аутоиммунное (иммунное асептическое воспаление, вызванное перекрестно реагирующими с тканями сердца).

Ревматический полиартрит встречается у 60-100% больных.

Признаки воспаления (выпот, отек, воспаление) и боль настолько резко выражены, что не позволяют ребенку встать с постели. Однако быстро исчезают, но поражают другие суставы ("мигрирующий" артрит). Характерна полная обратимость артрита и восстановление функции. Никогда не развиваются деформации.

Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите, остеоартрозе. Рентгенологические признаки.

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Поражение периферических суставов (чаще 2,3 пястно-фаланговый, проксимальные межфаланговые суставы, коленные, лучезапястные суставы, голеностопные суствы). Выявляется утренняя скованность. Боли в суставах во второй половине ночи и утром. Дефигурация суставов, появление контрактур, атрофии мышц.

Наличие ревматоидных узелков, локализующихся вблизи локтей, на разгибательных поверхностях предплечья. Они безболезненные, часто подвижные, но иногда спаиваются с апоневрозом или костью. Может быть вовлечение внутренних органов (суставно-висцеральная форма) - поражение сердца, легких , почек.

Внесуставные проявления:

●анемия, общая слабость,

●похудание,

●повышение температуры

●ревматоидные узелки, являющиеся проявлением ревматоидного васкулита.

Лабораторная диагностика:

●наличие ревматоидного фактора. Ревматоидный фактор состоит из IgM, IgG и антител к этим иммуноглобулинам.

●Определение гамма-глобулина, и иммуноглобулинов различных классов.

●Определение С-реактивного белка, СОЭ.

●Для периферической крови характерна гипоили нормохромная анемия.

●Исследование синовиальной жидкости суставов. Жидкость мутная ( в норме прозрачна, желто - зеленого опалесцирующего цвета), с хлопьями. В синовиальной жидкости находят ревматоидный фактор вместе с IgM, G. Цитоз до 60 тыс клеток воспалительного характера.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

●К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах.

Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

●Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей,

эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-

х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

●Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й

стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность

3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

●4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов.

Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах).

Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к выраженным деформациям, уменьшению размеров или остеолизу костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-

фаланговых суставах.

Особенности суставного синдрома при подагре.

Подагра — нарушение белкового обмена, при котором наступает отложение мочекислых солей в хрящах, оболочках суставов и в коже.

Чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль.

●Общий анализ крови вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

●Общий анализ мочи – при развитии подагрической нефропатии: протеинурия умеренная, оксалатурия, при снижении функции – уменьшение относительной плотности мочи.

●Биохимический анализ крови в периоде обострения повышение содержания фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты.

●Пробы Реберга и Зимницкого позволяют оценить функцию почек при наличии подагрической нефропатии и диагностировать хроническую почечную недостаточность.

Рентгенологическая картина

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Локализация рентгенологических

изменений обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой локализацией рентгенологических изменений являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно, если они кальцифицируются.

Симптоматология заболеваний системы мочевыделения.

Какие вопросы по системе мочеотделения надо задать больному при дополнительном расспросе?

•- частота мочеиспускания, количество мочи в сутки,

•- обязательное ночное мочеиспускание, сколько раз,

•- резь, жжение, боли при мочеиспускании.

•- наличие непроизвольного мочеиспускания.

•- затруднения при мочеиспускании,

•- изменения цвета мочи (сравнить с цветом окружающих предметов).

•- наличие крови в моче (цвет «мясных помоев», сгустками, «червячками»);

•- боли в поясничных областях, их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные и т.п.), иррадиация, связь с мочеиспускание.

Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования почек

Рентгеноскопия. При рентгеноскопии почки не видны. Однако на рентге­нограммах (обзорные снимки) у астеничных субъектов нередко удается опре­делить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также не различимы.

●Для определения размеров и формы почки в диагностически сложных случаях (подозрение на опухоль) делают рентгеновские снимки почек после на­ложения больному пневморена или пневморетроперитонеума — введения кис­лорода в ретроперитонеальное пространство или

околопочечную область. На рентгенограммах почек, произведенных на фоне пневморена или пресакраль-ного пневморетроперитонеума на светлом фоне введенного газа, тени почек контурируются значительно лучше, чем на простых обзорных снимках.

Экскреторная урография. Больному внутривенно вводится контрастное ве­щество, хорошо выделяемое почками (раствор йодсодержащего препарата триомбраста), затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (по тому, хорошо ли ими выделяется контраст), о размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов (камней). Однако при плохой функциональной способности почек контрастное вещество выделяется ими плохо, и это исследование, как правило, не удается.

Ретроградная пиелография. Ввиду более трудной переносимости больными и большой технической сложности значительно реже, только по особым показаниям, проводится ре­троградная пиелография, при которой жидкое(йодамид, триомбраст) или га­зообразное (кислород, воздух) контрастное вещество вводится в почечные ло­ханки с помощью специальных мочеточниковых катетеров, через цистоскоп. Ретроградная пиелография производится в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии, недостаточно убедительны для точного уста­новления характера поражения почечной лоханки или же когда имеются про­тивопоказания к введению контрастного

вещества в вену (повышенная чув­ствительность к йодистым препаратам). Одновременная двусторонняя ретро­градная пиелография недопустима, так как чревата тяжелыми осложнениями.

Ангиография (нефроаниография). Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка) позво­ляет почечная ангиография (нефроангиография) — рентгенологический метод исследования с введением особого контрастного вещества (диодраста, кардио-траста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту, на уровне отхождения почечных артерий.

Катетеризация мочевого пузыря проводится как с диагностической, так и с лечебной целью (взятие пробы мочи для исследования, освобождение мо­чевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промы-вание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и др.). Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев производится мягким резиновым ка­тетером; перед введением в мочеиспускательный канал катетер стерилизую! кипячением и смазывают вазелиновым маслом.

Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, предста­вляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой. Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, уста­новить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции. С помощью специального тонкого катете­ра можно взять для исследования мочу из каждой почки отдельно, провести исследование функции почек (хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному внутривенно вводят 5 мл 0,5 — 10% раствора индигокармина и за­тем через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточника через 3 — 5 мин после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствую­щего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет.

Биопсия почек. В последнее время в нефрологических отделениях стала производиться с диагностической целью чрескожная микробиопсия почек. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсийной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в обла­сти проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани исследуют под ми­кроскопом. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрескожная нефробиопсия проводится с целью уста­новления характера опухоли почки, диагностики хронического гломерулонефрита, амилоидоза и в ряде других случаев. Чрескожная нефробиопсия прово­дится строго по показаниям, так как она может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.

Ультразвуковая эхография. В последнее время получает распространение метод ультразвуковой эхографии, надежность которого чрезвычайно высока при диагностике объемных процессов в почках, наличии в них камней, определении отклонений в топографии.

Радиоизотопные методы исследования. Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде харак­терных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченного препарата (отражает суммарную секреторную функцию почек), накопление препарата в мочевом пузыре, являющееся показателем со­стояния суммарной уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование позволяет получить представление о функции почек при хрони­ческом гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите, амилоидозе, диагностировать нарушение оттока мочи из одной почки, облегчает дифференциальную диагностику гипертензий и др.

Сущность понятия и патогенез полиурии, олигурии, поллакиурии, дизурии.

Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) носит название полиурия. Полиурия может иметь как почечное, так и внепочечное происхождение. Она наблюдается при обильном питье жидкости, в период схождения сердечных или почечных отеков, после приема мочегонных средств. Длительная полиурия с

высокой относительной плотностью мочи характерна для сахарного диабета. В этом случае полиурия возникает вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой глюкозой.

Полиурия наблюдается при несахарном диабете вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретического гормона, выделяемого задней долей гипофиза. Стойкая полиурия с выделением мочи низкой относительной плотностью (гипостенурия) обычно является симптомом серьезного почечного заболевания: хронического нефрита, хронического пиелонефрита, почечного артериосклероза и т. д. Полиурия в этих случаях свидетельствует о далеко зашедшей болезни с развитием почечной недостаточности и снижением реабсорбции в почечных канальцах.

Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи ниже 500 мл носит название олигурии. Олигурия может быть не связана непосредственно с поражением почек (внепочечная олигурия)' Так, она может наблюдаться при ограниченном потреблении жидкости, при нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, профузном поносе, в период декомпенсации у сердечных больных. Однако в ряде случаев олигурия является следствием заболевания почек и мочевыводящих путей (почечная олигурия): острого нефрита, острой дистрофии почек при отравлении сулемой и т. д.

Полное прекращение выделения мочи носит название анурии. Анурия, продолжающаяся в течение нескольких дней, грозит развитием уремии и смертью больного. Причинами анурии могут быть нарушение отделения мочи почками (секреторная анурия) при, тяжелой форме острого нефрита, нефронекрозе (отравление сулемой и другими нефротоксическими ядами), переливание несовместимой крови, также некоторые общие заболевания и состояния: тяжелая форма сердечной недостаточности, шок, массивные кровопотери. В некоторых случаях отделение мочи почти не нарушено, но анурия возникает вследствие наличия препятствия в мочевыводящих путях (мочеточнике или мочеиспускательном канале) — закупорка камнем, воспалительный отек слизистой оболочки, прорастание злокачественной опухолью. Такая анурия обозначается как экскреторная. Она обычно сопровождается сильной болью в пояснице и по ходу мочеточников из-за растяжения почечных лоханок и мочеточников; нередко экскреторная анурия сопровождается почечной коликой. Почечная (секреторная) анурия может иметь и рефлекторное происхождение, например при сильных болях в случаях ушиба, перелома конечностей и т. д. От анурии следует отличать задержку мочи (ишурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается, например, при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии.

В ряде случаев наблюдается учащенное мочеиспускание — поллакиурия. У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит 5—7 раз, количество выделяемой мочи при этом колеблется в среднем от 200 до 300 мл (1000 — 2000 мл в сутки), однако возможны и более широкие колебания суточной частоты мочеиспускания при определенных условиях: уменьшение — при сухоядении, после употребления очень соленой пищи, обильном потоотделении, лихорадке и т. д.; учащение — при обильном питье, охлаждении организма и в других случаях, когда наблюдается полиурия. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи обычно являются признаком цистита. У здорового человека все 4 — 7 мочеиспусканий происходят в течение дня, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не более одного раза. При поллакиурии частые позывы на мочеиспускание возникают не только днем, но и ночью. При хронической почечной недостаточности и потере почками

способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи в зависимости от количества принятой жидкости, физической работы, окружающей температуры и прочих факторов, влияющих на водный баланс организма, моча выделяется в течение суток через приблизительно равные интервалы времени одинаковыми порциями (дизурия). При определенных патологических состояниях днем ритм мочеиспусканий нормальный, а ночью учащен; при этом нередко за ночь отделяется мочи больше, чем днем (никтурия).