Ответы на экзамен 2

Напоминать дистензионную может боль при раздражении пристеночной брюшины, которая часто постоянная, ноющая, но более интенсивная, по локализации соответствует пораженному участку брюшины. Усиливается при движениях больного, при кашле, больные поэтому предпочитают лежать.

Вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание жидкости в животе.

Типичные жалобы при кишечной диспепсии, их патогенез

Обусловлена нарушением процесса переваривания пищи в кишечнике.

Симптомы: боль, метеоризм, расстройства стула.

Боли в животе возникают вследствие нарушения проходимости кишок и расстройства их двигательной функции.

Боли спастического типа носят приступообразный характер, нередко локализуются около пупка и обусловлены спазмом гладкой мускулатуры кишечной стенки вследствие ее раздражения воспалительным процессом, газами, гельминтами. Нередко ее обозначают как «кишечная колика», боль может быть значительной по интенсивности, может сопровождаться усиленным потоотделением, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства.

При перерастяжении кишечника (например, газами) возникают дистензионные боли, связанные с натяжением и раздражением брыжейки. Они носят тупой, ноющий характер, длительны по времени, часто имеют определенную локализацию, сочетаются со вздутием живота, уменьшаются после отхождения газов.

Напоминать дистензионную может боль при раздражении пристеночной брюшины, которая часто постоянная, ноющая, но более интенсивная, по локализации соответствует пораженному участку брюшины. Усиливается при движениях больного, при кашле, больные поэтому предпочитают лежать.

Вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание жидкости в животе.

Понос (diarrhoea) – dia – сквозь, rhoea – течь, протекать.

Учащенная дефекация (более 3 раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию.

Выделяют:

•гипермоторную диарею (увеличение моторной активности кишечника, например, синдром раздраженной кишки);

•осмотическую – вызывают вешества, увеличивающие осмотическое давление в просвете кишки (осмотические слабительные, нерасщепленные углеводы, белки);

•секреторную – вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки (бактериальные токсины – холерный, золотистого стафилококка, клостридий, синегнойной палочки и др.; гормоны – гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, секретин и др.; жирные и жёлчные кислоты, слабительные;

•воспалительную (гиперэкссудативная) – воспаление слизистой кишки (инфекции, ишемия кишечника, опухоли – лимфомы). В ее развитии участвуют как секреторный, так и осмотический механизмы.

Запоры. Стул реже 3-х раз в неделю с уплотнением кала и часто с ощущением неполного опорожнения кишечника.

Причины замедленного и затрудненного опорожнения кишечника также разнообразны. Выделяют органические и функциональные запоры.

Органические связаны с механическими препятствиями – опухоли, рубцы, спайки, аномалии развития кишечника.

Функциональные – обусловлены нарушением моторной функции кишечника и состоянием тонуса мышцы его стенки – так называемые дискинетические запоры. Их подразделяют на преимущественно спастические и атонические.

•Преимущественно атонические – длительный постельный режим, сидячий образ жизни, недостаточная физическая нагрузка; медикаментозные – альмагель, опиаты, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов др.; токсические – свинец, ртуть, никотин, таллий и др.; эндокринные – микседема, гиперпаратиреоз, климакс, феохромоцитома и др.

•Преимущественно спастические – первичная дискинезия (причина не установлена), рефлекторные (при заболеваниях других органов ЖКТ), проктогенные (патология аноректальной области), привычные (подавление позывов к опорожнению кишечника из-за условий труда, быта).

По преимущественному нарушению переваривания белков или углеводов кишечная диспепсия подразделяется соответственно на гнилостную и бродильную:

•Гнилостная диспепсия часто возникает при недостаточной секреторной деятельности желудка и поджелудочной железы и провоцируется приемом в пищу яиц и мяса. Болевой синдром не выражен, вздутие живота небольшое. Беспокоит в основном диарея – частый, не обильный, жидкий, темный, зловонный стул. Обилие мышечных волокон и соединительной ткани, щелочная реакция. Часты общие симптомы – головные боли, подавленное настроение,

сосудистая дистония (повышение АД, головокружение).

•Бродильная диспепсия провоцируется приемом молока (при недостатке лактазы), а также овощей, фруктов. Отличается большим газообразованием, вздутием живота, нередки коликообразные боли, уменьшающиеся или проходящие после отхождения газов. Кал светложелтый, жидкий, пенистый, реакция резко кислая, много крахмальных зерен, клетчатки, бродильной флоры (дрожжи, клостридии, спириллы).

Часто симптоматика диспепсий имеет признаки желудочной и кишечной – процессы пищеварения и эвакуации содержимого взаимосвязаны с состоянием желудка, поджелудочной железы, кишечника – нарушение работы одного органа влияет на состояние другого.

Синдром желудочно-пищеводного рефлюкса.

Желудочно-пищеводный рефлюкс (лежит в основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей без или с наличием рефлюкс-эзофагита).

Refluo (лат.) – течь назад. Затекание содержимого из одного полого органа в другой в направлении, противоположном нормальному.

В данном случае – затекание кислого содержимого желудка в пищевод вследствие расслабления (недостаточности) кардиального отдела пищевода (нижнего пищеводного сфинктера) – chalasia cardiae (греч.).

Темпы развития и выраженность морфологических изменений слизистой дистальной отдела пищевода (катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит, замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим однослойным с формированием пищевода Барретта) зависит от час тоты эпизодов рефлюкса, от химической агрессивности рефлюктата и продолжительности его воздействия на слизистую пищевода, а также от наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (выпячивание части желудка в полость грудной клетки способствует развитию морфологических изменений слизистой дистального отдела пищевода).

•Характерные (ведущие) симптомы: изжога и/или отрыжка.

•Редкие симптомы: срыгивание, непостоянная дисфагия, слюнотечение, одинофагия (боль при глотании), жгучая загрудинная боль, хронический кашель (особенно в ночные и ранние утренние часы) – рефлюкс-кашель, хроническая охриплость (рефлюкс-ларингит), поражение твердых тканей зубов (истончение эмали зубов, рефлюкс-кариес).

Характерно, что перечисленные симптомы появляются или усиливаются при нарушении диеты (переедание, газированные напитки, алкоголь, кофе, кислая и острая пища, фруктовые соки, цитрусовые, свежая выпечка, жир, шоколад); наклонах туловища и горизонтальным положением (особенно сразу после еды); физических упражнениях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления; приёме препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, нитраты).

Характерно, что перечисленные симптомы устраняются или уменьшаются на фоне применения ингибиторов протонной помпы и антацидов, снижающих агрессивность рефлюктата.

Симптомы, выявляемые с помощью дополнительных методов исследования.

•Эзофагоскопия: зияющая кардия (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера), заброс желудочного содержимого в пищевод, гиперемия и рыхлость слизистой дистального отдела пищевода, эрозивно-язвенные дефекты слизистой нижней части пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

•При исследовании биоптата слизистой дистального отдела пищевода: гистологические признаки эзофагита и/или метаплазии эпителия.

•24-часовая рН-метрия пищевода позволяет оценить количество и общую продолжительность эпизодов рефлюкса за сутки (в норме в нижней части пищевода рН 6,0 – 5,0; при рефлюксе снижается ниже 4,0 и может достигать 1,0).

•пищеводная манометрия позволяет выявить снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера (при рефлюксе давление составляет 1/3 от нормального).

•При рентгеноскопическом исследовании с барием возможна визуализация гастроэзофагеального рефлюкса, а также выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптоматика спазма кардиального отдела пищевод

2.Синдром ахалазии кардии: Achalasia cardiae, синдром нарушения расслабления (спазма) кардиального отдела пищевода.

Встречается при заболеваниях:

1) ахалазия пищевода, заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит первичное нарушение моторной функции пищевода вследствие поражения интрамурального нервного

сплетения пищевода, при этом развивается нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики пищевода; в результате нарушается транзит пищевого комка по пищеводу;

2)идиопатический диффузный спазм пищевода, в основе – также поражение интрамурального нервного сплетения пищевода неизвестной этиологии, проявляющееся эпизодами дискинезии всего пищевода при сохранении перистальтических волн;

3)вторичный эзофагоспазм, обусловленный висцеро-висцеральными рефлексами при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагитах различной этиологии, грыже пищеводного

отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, истерии.

Клиника:

Течение: медленно прогрессирующее или в виде тяжёлых приступов.

Приступ кардиоспазма. Во время еды у больного появляется дисфагия, срыгивание, боль за грудиной. Боль чаще в проекции нижней части грудины, усиливается при продолжении еды или питья, что больные часто делают, чтобы «протолкнуть застрявшую пищу». Сдавление органов средостения делает боль распирающей, появляется чувство страха, тревога, одышка. Состояние настолько тягостное, что больные могут запомнить день и час первого приступа и обстоятельства, при которых он появился, и пища, которую они ели. Больной принимает различные положения, чтобы облегчить состояние. Характерно сочетанное нарушение глотания твёрдой и жидкой пищи. Характерно внезапное облегчение после прекращения спазма (например, после сублингвального приёма нитроглицерина): пища, скопившаяся в пищеводе, мгновенно проваливается в желудок.

При повторении приступов развивается атония и расширение пищевода выше кардии. Может развиваться аспирация задерживающихся пищевых масс с возникновением аспирационной пневмонии. Могут наблюдаться и другие симптомы: неприятный запах изо рта, пищеводная рвота, изжога, слюнотечение.

Инструментальная диагностика

•Манометрия пищевода: при ахалазии пищевода отсутствие перистальтики на всем протяжении пищевода, при диффузном спазме перистальтика сохранена (но с тетаническими сокращениями); повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера более 30 мм рт.ст.; снижение или отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

•Эзофагогастроскопия часто не выявляет патологии, но в ряде случаев: у врача может появиться ощущение относительно эластичного препятствия при проталкивании эндоскопа через дистальный отдел пищевода; расширение просвета пищевода с задержкой пищи или слизи, отсутствие перистальтики пищевода; могут быть изменения слизистой в связи с раздражением длительно находящимся пищевым комком – гиперемия, отёк, эрозивноязвенные изменения; позволяет исключить другие причины дисфагии (опухоли, стриктуры).

Рентгенография с барием:

•на поздних стадиях ахалазии пищевод удлинён, расширен, атоничен (без перистальтики), с горизонтальным уровнем жидкости, иногда с дивертикулами, пищеводно-желудочное сочление равномерно сужено в виде клюва, в желудок проходит лишь небольшое количество контрастного вещества, гастроэзофагеального рефлюкса нет.

•при диффузном спазме картина сегментарных сужений на протяжении всего пищевода по типу «штопора»; нет клювовидного сужения в области пищеводно-желудочное сочления с диффузным расширением супрастенотической части пищевода.

Синдром стеноза привратника.

1.Вследствие рубцовой деформации при язвенной болезни.

2.При опухолевых процессах (прорастание или сдавление извне).

Затруднение эвакуации содержимого желудка в 12-перстную кишку приводит к увеличению объема желудка и к постепенной рабочей гипертрофии мышечной оболочки с последующей (через несколько месяцев) атонией.

Симптомы:

Ощущение тяжести в подложечной области, вздутие в верхней половине живота. Может быть звук переливания жидкости, «плеска» при перемене положения тела.

Отрыжка воздухом. При застое пищи в желудке возникает ее брожение или гниение с увеличением газообразования. При брожении отрыжка воздухом либо без запаха, либо с запахом прогорклого масла, при гниении – отрыжка тухлым (сероводород).

Рвота пищей, съеденной 6 и более часов назад, иногда 1 -2 дня назад с гнилостным запахом.

•При осмотре нередко видна перистальтика желудка. Желудок пальпируется как тугоэластический баллон, при толчкообразной пальпации в любом месте живота слышен шум плеска, даже если больной 6-8 часов не пил жидкости.

•Перкуторно в горизонтальном положении всегда определяется ясный тимпанит; в вертикальном положении можно выявить горизонтальный уровень жидкости, ниже этого уровня – тупой звук, выше – тимпанит.

•Больные постепенно худеют, при тяжелом стенозе – обезвоживаются.

Клинические симптомы и результаты лабораторных и инструментальных исследования при хроническом

гастрите с повышенной кислотной продукцией.

Клинические симптомы (повышенная кислотность)- активные боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота, отрыжка, невозможность есть кислые продукты (цитрусовые) и кисломолочные продукты (кефир). Это от Helicobacter pylori

Лабораторные методы- ph-метрия

Так же смотрят на гормоны:

·Гастрин, секретин, энтерогастрона, холицистокинина — панкреозимина

·Гистамин и серотонин (если повышены, значит повышенная кислотность)

Клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований при хроническом

гастрите с секреторной недостаточностью.

Клинические симптомы (пониженная кислотность-секреторная недостаточность) – меньше симптоматики (нет тошноты, рвоты и так далее), снижение аппетита, тяга к кислому.

Лабораторные методы- ph-метрия

Так же смотрят на гормоны:

·Гастрин, секретин, энтерогастрона, холицистокинина — панкреозимина

·Гистамин и серотонин (если повышены, значит повышенная кислотность)

Клинические симптомы и результаты лабораторных и инструментальных исследований при язвенной

болезни желудка и 12-перстной кишки. Симптом «язвенной ниши».

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого — образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстном кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

Основные жалобы при язвенной болезни желудка: острые боли в эпигатсрольной области (через 1 час после еды) могут иррадировать под левую лопатку.

Основные жалобы при язве 12-перстной кишки: приступообразная боль в эпигастральной области, при положении лежа распространяется на несколько см вправа, возникает натощак или ночью.

Патогенез: (ЯБЖ)

•Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

•Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока).

•В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока.

•В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором явяется усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Роль Helicobacter pylori снижает защитные свойства слизистой, вызывает воспалительный процесс, эрозия→язва (основной метод ИД-ФГС, Лабораторныеповышенная СОЭ,ЦРБ)

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Клинические симптомы, данные лабораторных и

инструментальных исследований. Симптом «язвенной ниши».

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого — образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстном кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

Основные жалобы при язвенной болезни желудка: острые боли в эпигатсрольной области (через 1 час после еды) могут иррадировать под левую лопатку.

Основные жалобы при язве 12-перстной кишки: приступообразная боль в эпигастральной области, при положении лежа распространяется на несколько см вправа, возникает натощак или ночью.

Патогенез: (ЯБЖ)

•Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

•Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока).

•В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока.

•В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором явяется усиление агрессивности кислотно-пептического фактора.

Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Роль Helicobacter pylori снижает защитные свойства слизистой, вызывает воспалительный процесс, эрозия→язва (основной метод ИД-ФГС, Лабораторныеповышенная СОЭ,ЦРБ)

Характеристика и патогенез болей при заболеваниях кишечника.