Дифтерия
.pdfДИФТЕРИЯ
Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание детского возраста, которое проявляется глубокой интоксикацией организма дифтерийным токсином, фибринозным воспалением в месте локализации возбудителя и поражением сердечно-сосудистой, нервной системы, почек и надпочечников.
Род: Corynebacterium Вид: C. diphtheriae
Морфология.
Грам «+» прямые или слегка изогнутые, тонкие, неподвижные палочки, Спор и капсул не образуют.
Имеют микрокапсулу с корд-фактором.
Бактерии утолщены на концах за счет наличия зерен волютина (зерен Бабеша-Эрнста)
В мазках они располагаются под углом друг к другу напоминая L X V Y.
Окрашиваются по Леффлеру (метиленовым синим) – палочка голубая, зерна волютина интенсивно синие.
При окраске по Нейссеру – палочки желтые, зерна волютина темнокоричневые.
Культуральные свойства. Факультативный анаэроб
Оптимальная температура роста 37°С, при рН 7,2—7,6;
Культивируется на средах, содержащих кровь и сыворотку, -среде Ру (свернутая лошадиная сыворотка)-элективная среда
-среде Леффлера (бычья сыворотка + сахарный бульон) рост появляется через 16—18 ч в виде выпуклых белых или кремовых колоний.
-На среде Бучина (цистин) – колонии синего цвета. -На сахарном бульоне – равномерное помутнение.
-На теллуритовых средах -среда Клауберга, восстанавливают теллурит калия до металлического теллура.
По культуральным и биологическим свойствам коринебактерии дифтерии подразделяются на 4 биовара: gravis, mitis, intermedius и belfanti.
Биовар gravis на плотных питательных средах-на среде Клауберга образуют R-форму крупных колоний сероваточерного цвета в виде «цветка маргаритки».
•В бульоне образуют крошащуюся пленку и зернистый осадок.
•Ферментируют декстрин, крахмал и гликоген. Высокотоксичны, обладают инвазивными свойствами.
Биовар mitis на среде Клауберга образуют мелкие, черные, гладкие блестящие колонии S-формы с ровными краями.
•В бульоне отмечается диффузное помутнение.
•Не ферментируют крахмал, гликоген и декстрин.
•Менее токсигенны и инвазионны.
Биовар intermedius занимает, промежуточное положение.
Колонии на среде Клауберга мелкие, серо-черного цвета, выпуклые с неровными краями и матовой поверхностью.
В бульоне растут с появлением мути и зернистого осадка.
•Не ферментируют гликоген, но расщепляют крахмал, глюкозу и мальтозу до кислоты.
•Заболевания вызывают редко, малотоксичны.
Биохимические свойства.
Имеют фермента цистиназы, выявляемого на среде Пизу которая темнеет в виде ,,облачка,, по ходу посева уколом.
Ферментирует глюкозу, мальтозу и галактозу до кислоты без газа. Не разлагают сахарозу, разлагают цистин.
Не продуцируют уреазу. Каталазоположительные.
Антигенная структура.
О-АГ – группоспецифический (термостабильный) К-АГ – видоспецифический (термолабильный): -Gravis – 14 сероваров
-Mitis – 40 сероваров
-Intermedius – 4 серовара
Факторы патогенности.
1) Факторы адгезии и колонизации – компоненты КС, 2) Факторы инвазии – гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза,
3) Корд-фактор – поверхностно-активный гликолипид, разрушающий клетки ткани в месте его размножения.
4) Экзотоксин – дифтерийный гистотоксин – термолабильный иммуногенный белок: компоненты А и В.
-Компонент В выполняет акцепторную функцию – он распознает рецептор, связывается с ним и формирует внутримембранный канал, через который в клетку проникает компонент А.
-Компонент А сходен с дыхательным ферментом цитохрома, может блокировать действие ферментацитохрома -подавлять синтез белка рибосомами, в результате разрывается цепь биохимических реакций, необходимых для процессов внутриклеточного обмена повреждение клетки.
5) Дермонекротоксин, гемолизин, фибринолизин.
Эпидемиология.
Источником инфекции - больной человек и бактерионоситель (антропонозная инфекция).
Механизм заражения аэрозольный.
Пути передачи воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, алиментарный.
Патогенез.
Входные ворота – слизистые оболочки зева, гортани, носа, реже глаз, ухо, половые органы и кожа.
В месте входных ворот происходит размножение возбудителя и продуцируется дифтерийный гистотоксин (экзотоксин).
Экзотоксин оказывает:
1)Местное действие – поражает эпителиальные клетки и близлежащие кровеносные сосуды, повышая их проницаемость.
Из сосудов выходит фибриноген плазмы, который при контакте с поврежденной тканью превращается в фибрин, образуя фибринозные пленки.
На участках с многослойным эпителием фибринозная пленка плотно соединена с подлежащей тканью (дифтеритическое воспаление) и при отрыве от нее вызывает кровотечение.
На слизистых оболочках с однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи) пленка легко отделяется от подлежащих тканей – крупозное воспаление.
2)Общее действие – поступая в кровь, токсин вызывает общую тяжелую интоксикацию, поражает сердечнососудистую систему, центральную и периферическую нервную систему, почки и надпочечники.
Клиника.
Инкубационный период – 2-10 дней.
Симптомы – повышение температуры тела, боли при глотании, появление на поверхности миндалин пленки сероватого и желтого цвета и увеличение лимфатических узлов.
По локализации процесса: дифтерия зева, носа, гортани, глаза, уха, половых органов и кожи.
Формы дифтерии зева:
1.Локализованная - на миндалинах серовато-белые налеты с гладкой поверхностью и четко очерченными краями.
2.Распространенная - налеты распространяются за пределы миндалин.
3.Островчатая
4.Токсическая - слизистая оболочка мягкого неба гиперемирована и отечна, миндалины резко увеличены и соприкасаются друг с другом, поверхность их покрыта грязнобелыми налетами.
Иммунитет.
Прочный, стойкий, пожизненный, антитоксический. Меньшее значение имеют антимикробные антитела.
Наличие противодифтерийного антитоксического иммунитета выявляют с помощью реакции Шика (реакция нейтрализации).
Внутрикожно в предплечье вводят токсин для морской свинки в объеме 0,2 мл.
• При отсутствии антитоксического иммунитета, через 24 - 48 ч на месте введения появляются краснота и припухлость (положительная реакция Шика).
Что свидетельствует либо о полном отсутствии антитоксических антител, либо о незначительном их количестве в крови.
• При наличии антитоксического иммунитета, местная кожная реакция отсутствует, т.к. антитоксические антитела нейтрализуют токсин (отрицательная реакция Шика).
Микробиологическая диагностика.
Материал для исследования: слизь из зева и носа, пленка с миндалин или других слизистых оболочек.
Забор материала проводят двумя стерильными тампонами, смоченными стерильным физ. р-ром.:
Первый тампон – для приготовления мазков Второй тампон – для посева.
Бактериоскопический метод прямая микроскопия мазка окрашенного:
-по Леффлеру : обнаружение мелких синих палочек с утолщенными концами, расположенных под углом друг к другу
-по Нейссеру : обнаружение клеток желтого цвета с метахроматическими гранулами синего или черного цвета на обоих полюсах
Бактериологический метод.
1)Материал засевают на элективные питательные среды – среда Ру или Клауберга, (инкубация 24-48ч при 37 )
-На среде Ру образуются мелкие круглые колонии с уплотнением в центре. -На среде Клауберга формируются колонии серовато-черного цвета с
радиальной исчерченностью поверхности, напоминающей цветок маргаритки.
2)Затем выделяем и идентифицируем возбудителя по: -Морфологическим и тинкториальным (окраска по Граму, Леффлеру,
Нейссеру)
-Биохимическим:
глюкоза (+), мальтоза (+), галактоза (+). лактоза (-), маннит (-), сахароза (-). gravis «+» {крахмал,гликоген} «-» mitis
С. diphtheriae уреаза «–» (проба Закса «–»), цистиназа «+» (проба Пизу «+»).
Ложнодифтерийные палочки: уреаза «+», цистиназа «–».
3)Определение токсигенности культуры постановка РПГА, ИФА
-для подтверждения диагноза (положительный результат), -подтверждение бактерионосительства (отрицательный результат)
4)Определение чувствительности к антибиотикам методом дисков определяют диаметры зон задержки роста
Экспресс-диагностика постановка ПЦР – для определения наличия ДНК возбудителя
Ускоренная диагностика дифтерии:
1)РИФ с флюоресцирующей сывороткой с мечеными антителами.
2)Метод Фольгера-Золле:
проводится путем взятия материала стерильным ватным тампоном, пропитанным лошадиной сывороткой, свернутой при 80 - 90°С.
После забора материала тампон помещают в пробирку и инкубируют при 37°С в течение 3 - 5 ч., затем с тампона готовят мазки на предметном стекле, окрашивают по Нейссеру и микроскопируют.
3) Метод Маннуло:
Тампоном, пропитанным р-ром теллурита Na+ или K+, смазывают слизистую больного. Если пленки дифтеритические, то они сразу почернеют, т.к. восстанавливается металлический теллур.
Лечение.
-Противодифтерийная антитоксическая сыворотка, полученная из крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином (В/М) -Антибиотики: пенициллин, тетрациклины, эритромицин, сульфаниламидные препараты.
Профилактика. Специфическая профилактика:
1)адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДСвакцина);
2)адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин);
3)адсорбированный дифтерийный анатоксин ( АД-анатоксин) —
дифтерийный экзотоксин, обезвреженный формалином и нагреванием с последующей очисткой, концентрацией и адсорбцией
4) АДС-М, АД-М – содержат уменьшенное количество антигенов, при аллергической настроенности.
Неспецифическая рофилактика заключается в ранней диагностике, немедленной госпитализации, полноценной дезинфекции помещения и предметов, выявлении носителей.