Аускультация артерий.Аускультация вен
I.Аускультация артерий: сонных, подключичных, плечевых, брюшной аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных, чревная артерия (брюшная жаба).
Методика:
Предварительное ощупывание пульсирующих артерий
Стетоскопом, фонендоскопом (лучше) - легкое прижатие, чтобы не вызывать образование стенотического систолического шума
1)Нормальные звуковые явления на артериях:
a)Близко расположенных к сердцу (сонные, подключичные)
Два тона: 1 - местный (более тихий), систолический: при внезапном напряжении стенки во время прохождения пульсовой волны
2 - диастолический (более громкий) - проводной 2 тон от полулунных клапанов аорты и легочной артерии
b)Отдаленных от сердца (брюшная аорта, подвздошные, бедренные артерии)
Один тон: 1 - местный, систолический
2 - не проводится
2)Патологические звуковые явления на артериях
a)Усиление первого тона (систолического) при недостаточности аортального клапана - из-за увеличения ударного объема и более быстрого растяжения стенок артерий во время прохождения пульсовой волны - выслушивается на сонных, подключичных, плечевых, локтевых, лучевых артериях и даже на ладони (ладонный пульс), а также на подвздошных, бедренных артериях.
b)Двойной тон Траубе - при резко выраженной недостаточности аортального клапана, открытом артериальном протоке
На бедренной 1 тон (систолический) - во время внезапного
артерии растяжения стенок артерии в момент
в/а колебания прохождения пульсовой волны
2 тон - во время такого же внезапного спадения
стенок артерии после прохождения пульсовой волны
c)Систолический шум:
1.Проводной при аортальном стенозе - в яремной ямке (дуга аорты, на сонных, подключичных артериях и пр.)
2.Местный
Ø1 (реже) при ускорении кровотока, уменьшении вязкости крови (малокровие, лихорадка, базедова болезнь и пр.)
Ø2 (чаще) при неполной окклюзии артерии (атеросклероз, сифилис), аневризмах
vв области брюшной аорты, подвздошных, бедренных артерий (атеросклероз) - симптом Лериша (аортоартериит)
vв области почечных артерий - при реноваскулярной гипертензии
vпо ходу межреберий - при коарктации аорты
d)Двойной шум Виноградова - Дюрозье - при резко выраженной недостаточности аортального клапана
Методика: выслушивание бедренной артерии при постепенном надавливании стетоскопом
1.Систолический шум - стенотический, в момент ускорения кровотока во время прохождения пульсовой волны (после кровоток замедляется, и условия для образования шума исчезают).
2.Диастолический шум - при дальнейшем сужении (этот момент находят эмпирически) присоединяется и короткий, менее интенсивный диастолический шум - т.к. скорость кровотока достаточно велика и после прохождения пульсовой волны.
(То же иногда наблюдается при анемиях, базедовой болезни - из-за увеличения скорости кровотока)
e.Систоло-диастолический шум (''машинный'') при:
1.Незаращении артериального (боталлова) протока - вследствии сброса крови из аорты в легочную артерию.
Выслушивается во 2-1 межреберьях слева от грудины, часто сопровождается дрожанием. Ослабевает в опыте Вальсальвы при выдохе (из-за повышения давления в легочной артерии уменьшается а-у сброс крови)
2.Артерио-венозная аневризма (травма и др.) вследствие сброса крови в период систолы и диастолы - непрерывный систоло-диастолический шум с усилением во время систолы, часто сопровождается дрожанием.
II.Аускультация вен
Шум волчка - при анемиях
Эпицентр - яремная вена справа на шее - между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы (лучше в вертикальном положении или сидя).
Механизм: увеличение скорости кровотока - непрерывный дующий шум с усилением
1.во время систолы (A-V перегородка растягивается книзу в период напряжения желудочков)
2.в период диастолы (увеличивается приток крови к правому предсердию)
3.при вдохе (увеличивается приток крови к правому сердцу из-за снижения внутригрудного давления)
4.при повороте головы влево (сужение яремной вены мышцами шеи)
(Может выслушиваться и у здоровых людей).
Исследование артериального давления
1.Определение: Пульс - периодическое расширение артерий синхронное с деятельностью сердца.
2.Диагностическое значение: по пульсу в известной мере можно судить о:
a.Характере экстракардиальной иннервации
b.Высоте артериального давления
c.Силе сердечного сокращения
d.Ритме сердечной деятельности
e.В ряде случаев - о поражении клапанного аппарата сердца (аортальная недостаточность, аортальный стеноз).
3.Физиология артериального пульса
a.Причина артериального пульса - колебания внутриартериального давления: во время систолы оно максимальное, во время диастолы - минимальное. Между областью максимального и минимального давления возникает ускорение потока - кровь движется пульсирующим потоком. Если бы артериальное давление оставалось все время постоянным, колебания артериальной стенки не было бы.
b.При систоле сердце не продвигает одновременно всю массу крови в артериях: систолическая порция крови выбрасывается только в начальную часть восходящей аорты, которая, будучи эластичной, растягивается, вмещая это количество крови: приток крови в аорту в этот момент больше, чем отток из артериол в вены. Растянутая аорта вскоре возвращается в исходное положение, будучи эластичной. Таким образом, повышение артериального давления распространяется в виде волны 7 - 8 м/сек, тогда как скорость кровотока 0,5 м/сек (средняя) - 0,7 м/сек (во время изгнания).
4.Сфигмография - регистрация: электромеханические преобразователи (фотоэлектрические, пьезоэлектрические, тензометрические, емкостные и т.д.).
Сфигмограмма:
А) Прямая - колебания поверхности артериальной стенки
Б) Объемные - суммарные колебания объема участка тела (обычно конечности) - регистрируются при помощи манжетки.
Форма А и Б мало отличаются.
По форме кривой различают:
a.Центральную сфигмограмму (сонные артерии, подключичные)
Отличаются:
1.наличием преанакротического колебания
2.более крутой анакротой
3.выраженной инцизурой на анакроте (закрытие аортального клапана)
4.малой дикротической волной (отражение от аортального клапана + тонус артерии, быстрота оттока крови на переферию)
b.Переферическую сфигмограмму (лучевой, бедренной артерий)
5.Клинические свойства артериального пульса
1)Учение о пульсе в Китайской медицине (33 свойства пульса)
2)Методика:
А) исследование на обеих руках
Б) Захват запястья
В) Ощупывание тремя пальцами
При необходимости: лучевая артерия, плечевая, сонная, подколенная, бедренная, подвздошная, a. dorsalispedis, a. tibialisposterior
Нарушение режимов кровообращения:
1)Болезнь отсутствия пульса (с. Такаясу)
2)Коарктация аорты
3)Окклюзионные поражения при атеросклерозе, артериитах и пр.
Одинаковость пульса на обеих руках.
Неодинаковый - p. differens
Аневризма, сдавливание рубцом, опухолью, лимфоузлом, неполная окклюзия, аномалия.
Методика определения:
- причина в грудной полости
- на переферии
Последовательное исследование проксимальных участков до подмышечной впадины.
Свойства артериальной стенки - методика определения
üНормальная - непульсирующая артерия не прощупывается или прощупывается в виде плоского ровного шнура, мягкого, несколько упругого
üВ патологии - уплотнение, неровности (атеросклеротические ''четки'', ''проволочный пульс'', ''нитка жемчуга'', ''гусиное горло'').
Частота пульса - нормальная 60-90 уд/мин.
Методика подсчета:
üПри правильном ритме 15-20 сек
üПри неправильном ритме 1 мин
üПри очень частом (аускультация)
На частоту пульса оказывают влияние физиологические факторы:
üПол (женщины>мужчин)
üРост (у высоких меньше частота)
üДыхание (учащение при вдохе, в молодом возрасте)
üПоложение (стоя>лежа)
üПищеварение (больше)
Изменения в патологии:
1)Частый пульс - p. frequens (90 в мин)
Лихорадка - на 8-10 ударов 1 мин при температуре больше 370С, сердечная недостаточность (р. Бейнбриджа), интоксикация, тиреотоксикоз, неврогенные влияния, медикаментозные влияния (адроналин, атропин и т.д.), миокардит, анимии.
2)Редкий пульс - p. rarus (60 в мин)
Блокада сердца, аортальный стеноз, голодание, кахексия, повышение внутричерепного давления (опухоль, абсцесс), микседема, быстрый подъем АД, передозировка В-АБ, сердечных гликозидов.
Ритм пульса
В норме ( а) Отдельные пульсовые волны равны между собой - p. Aegualis
( б) Одинаковые промежутки между пульсовыми волнами - p. Regularis
В патологии - аритмичный пульс:
üНеодинаковые пульсовые волны, но одинаковые промежутки между ними - p. Inaegularisetregularis(редко)
üНеодинаковые волны и промежутки между ними p. Inaegularisetirregularis
Понятие о дефеците пульса p. Deficiens
Напряжение пульса - определяется силой, которую необходимо приложить, чтобы сдавить пульсирующую артерию
Зависит от:
üСистолического АД (в норме на лучевой артерии прощупывается только во время систолы, при диастолическом давлении больше 100 мм рт. ст. - весь сердечный цикл)
üСвойства артериальной стенки (необходимо учитывать!)
В патологии твердый пульс p. Durus- при артериальной гипертензии.
Магкий пульс p. Mollis - при артериальной гипотензии (обморок, коллапс, шок)
Наполнение (величина) пульса - степень расширения артерии при прохождении пульсовой волны (т.е. амплитуда колебаний артерии между диастолой и систолой).
Определяется:
·Величиной ударного объема левого желудочка
·Степенью растяжимости артерий (т.е. эластичностью)
1)Большой - p. magnus
Полный - p. plenus
Высокий - p. altus
2)Малый - p. parvus
Пустой - p. Vacuns (vacuns)
3)Нитевидный - p. filiformis
4)Парадоксальный - p. Paradoxus. Уменьшение наполнения при вдохе вплоть до исчезновения (лучше обнаруживается при измерении АД!) - p. Inspiratoneintermittens
Название неправильное: небольшое уменьшение наполнения имеет место и в норме, т.к. уменьшается систолический объем левого желудочка на 15-20%, следовательно, в парадоксальном пульсе нет ничего парадоксального, кроме самого названия.
vДинамический -
ØПри сужении дыхательных путей (в легких гиперемия и ударный объем левого желудочка уменьшается при вдохе)
ØЗначительный эксудативный плеврит
vМеханический - при медиастиноперикардите (натяжение сращений при вдохе - кменьшение притока к сердцу - набухание шейных вен)
Скорость пульса - быстрота расширения и спадения артерии
Определяющие факторы:
a)Снижение тонуса артерий, хорошая эластичносто (лихорадка, анемия)
b)Увеличение ударного объема: - аортальная недостаточность - p. celler - аортальный стеноз - p. Tardus
c)Ускорение изгнания (нервное возбуждение, тиреотоксикоз)
d)Увеличение пульсового давления более 60 мм рт. ст. (аортальная недостаточность, эндокардит, полная A-V блокада, аткрытый артериальный проток, артерио-венозная аневризма)
p. celler et altus
p. brevis - короткий, п. Корригана
p. saltans - скачущий, подпрыгивающий
p. tardus et parvus - медленный
p. longus - продолжительный
Дикротичносить пульса - p. Dicroticus
При ослаблении тонуса сосудов (лихорадка, инфекционное заболевание, особенно брюшной тиф); иногда у здоровых при гипотонии и брадикардии! (Особенно при низком диастолическом давлении)
Исследование пульса
1.Определение:
Венный пульс - это периодическое набухание и спадение шейных вен (v. Jugularisext. Et int) синхронизированные с деятельностью сердца.
Колебания объема вен отражают колебания в правом предсердии давления (а в патологии - и в правом желудочке) - без ретроградного движения крови из предсердий в вены (межмышечные жомы у устий полых вен).
2. Методика исследования:
vОсмотр шейных вен (давление в них низкое, поэтому шейная пульсация не прощупывается, кроме редких случаев значительного застоя в патологии).
vСинхронизация венной пульсации (при осмотре) с артериальным пульсом, обычно на лучевой артерии (при пальпации) - при этом определяется форма венного пульса (нормальная или патологическая)
3. Отличия венной пульсации от артериальной
ВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
1.Четче контурирована, расположены 1.Хуже контурирована, диффузная
поверхностно (артерии расположены глубже)
2.Не прощупывается (в патологии 2.Прощупывается
редко прощупывается).
3.Набухание более медленное 3.Наоборот
спадение быстрое
4.Лучше видна лежа 4.Не зависит от положения
5.При вдохе вены спадаются, 5.Наоборот
при выдохе (а так же при надавливании
на живот, печень) - набухают
6.Вену можно пережать легким 6.Артерию нельзя пережать
надавливанием карандашом: при этом таким давлением карандаша
центральный участок спадается, но продолжает
пульсировать, каудальный набухает
и не пульсирует.
1.Флебография - графическая регистрация венного пульса
vТехника регистрации - воздушная передача + пьезокристаллический датчик - фотоэлектрический метод, бесконтактный элемент (предпочитают, т.к. не деформируется кривая венного пульса). (В последнее время считают, что лучше запись давления - выше ''а'', хуже выражен ''с'' и т.д.)
vПроисхождение зубцов венного пульса
a---Систола левого предсердия - набухание вен в связи с прекращением оттока крови
c---Передача пульса a. Carotis Некоторое 3хстворчатого клапана а полость правого предсердия в период напряжения
х---Систола правого желудочка - возобновление оттока крови из вен в связи со смещением вниз 3хстворчатого клапана и увеличение объема правого предсердия (примерно на 15-20 мм)
v---открытие трехстворчатого клапана
y---быстрое наполнение правого желудочка
В норме венный пульс: физиологический (предсердная форма), отрицательный.
Техника:
Сопоставление венной пульсации с пульсом на сонной артерии или лучевой (без записи флебограммы).
Недостаточность трехстворчатого клапана:
Редукция коллапса х из-за регургитации крови в правое предсердие - набухание вен синхронное с систолой правого желудочка (с пульсом на сонной артерии)
-патологический венный пульс, желудочковая форма, положительный венный пульс
Трикуспидальный стеноз:
-''а'' - гигантская: из-за стеноза правого A-V отверстия, правое предсердие гипертрофированно, давление в нем повышено (в норме 2-10 мм рт. ст.), отток крови из вен прекращается
-Пологое падение ''y'' - из-за стеноза правого A-V отверстия, наполнение правого желудочка медленное, отсюда увеличение угла ''у''
Такая же кривая венного пульса наблюдается при легочной гипертензии любого происхождения (в часности - ''гигантская волна'' ''а'' - гипертрофия правого желудочка - повышение конечного диастолического давления - гипертрофия правого предсердия). Однако нет полного падения ''у''!
Значение флебограммы в виде идентификации правожелудочковых элементов ФКГ: IV тон совпадает с волной ''а'', а щелчок открытия трикуспидального клапана - с вершиной ''v''