Литература / Доказательная+медицина+УГМУ

21

Принципы оценки литературного источника

Рост объёма получаемой врачом информации не позволяет ему тратить время на чтение ненужных или некачественных статей. Для облегчения выбора нужных и качественных статей используется алгоритм, предложенный канадской группой специалистов по доказательной медицине.

1.Заголовок (интересен – читаем. Неинтересен – выбрасываем)

2.Авторы известны плохими (некачественными, подтасованными и пр.) работами (Нет – читаем. Да – выбрасываем)

3.Резюме содержательно? (Да – читаем, нет – выбрасываем)

4.Резюме: полезны ли результаты? (Да – читаем, нет – выбрасываем)

5.Результаты: приложимы к Вашей работе? (Да – читаем, нет

– выбрасываем)

6.Раздел «Материалы и методы» анализируется на соответствие описанных методов нашим практическим целям:

- Нужно: использовать новый диагностический тест; имеется: независимое (слепое) сопоставление с «золотым стандартом» диагноза (Да – читаем, нет – выбрасываем)

- Нужно: узнать клиническое течение и прогноз болезни; имеется: организованная когорта включения (Да – читаем, нет – выбрасываем) - Нужно: определить этиологию и патогенез заболевания; имеется: надёжный основной метод изучения причинности

имеется: рандомизированное распределение по видам вмешательства (Да – читаем, нет – выбрасываем).

7. Если к этому этапу статья не отвергнута, тогда можно тратить время на её чтение

Использование это алгоритма значительно облегчается, если читать статьи только в рецензируемых журналах. Редакционные коллегии этих журналов оценивают каждую поступившую к ним для публикации статью согласно вышеприведённому алгоритму и

22

направляют её на рецензию к эксперту. Публикация в рецензируемом журнале является признанием высокого качества работы.

К сожалению, эксперты рецензируемых журналов не всегда могут сохранять объективность. Однако в мире существует несколько, так называемых, «ядерных» журналов, публикации в которых признанно считаются независимыми: Ланцет (Lancet), Британский медицинский журнал (BMJ – British medical journal), Медицинский Журнал Новой Англии (NEJM –New England Journal of New England), Клетка (Cell), Журнал Американской Медицинской Ассоциации (JAMA – Journal of American Medical Association) и ряд других.

Однако и публикации в «ядерных» журналах подвержены общей смещающей – содержащаяся в них информация достаточно быстро устаревает: заканчиваются новые исследования по обсуждаемой проблеме, проводятся новые мета-анализы имеющихся работ, в ходе широкого клинического использования препаратов выявляются нежелательные эффекты, которых не удалось зафиксировать в ходе дорегистрационных и регистрационных испытаний. Поэтому в случаен нахождения информации в журналах прошлых лет, необходимо проверить, не было ли изменений, дополнений и комментариев в течение последующего времени. С целью преодоления указанного смещения информации, организации, занимающиеся подготовкой систематических обзоров, например Кохрановское Сотрудничество, ежегодно выпускают обновления своих информационных баз, а на электронных сайтах этих организаций все новые исправления и дополнения появляются немедленно после их создания.

24

отсутствии доказательств первого уровня переходят ко второму и т.д.

Клинические рекомендации могут быть посвящены только одному из аспектов работы врача, например диагностике заболевания, а могут охватывать все области деятельности врача, медицинских и социальных работников и т.д.

В каждой стране, в идеале, должны быть разработаны собственные клинические рекомендации. При их отсутствии, с определёнными комментариями используются рекомендации научно-медицинских органов других стран.

Таким образом, в процессе обучения врачей-курсантов на всех этапах разбора данных об этиологии, патогенезе, факторах риска, рекомендациях по лечению, преподаватель должен все свои действия аргументировать с точки зрения медицины, основанной на доказательствах.

25

Рекомендуемая литература

1.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.- 392 с.

2.Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ.

–М.: Практика, 1998. – 459 с.

3.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.

4.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 1. М., Медиа Сфера, 2002. – 1400 с.

5.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 2. М., Медиа Сфера, 2003. части 1 – 7.

6.Клинические рекомендации + фармакологический справочник/ под ред. И.П. Денисова, Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 1184 с.(Сер. «Доказательная медицина»)

7.Путеводитель читателя медицинской литературы: пер с англ./рабочая группа по доказательной медицине. Под ред. Г. Хайятта и Д. Ренни.– М., Медиа Сфера,2003. – 382 с.

8.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей/ В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева и др. под общ. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтерра, 2003. – 504 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей. Т 3.)

9.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей/ А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В.Архипов, С.Л. Бабак и др. под общ. Ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей. Т 5.)

10.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. – 312 с.

11.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. англ.– М. Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

26

Рекомендуемые Интернет-ссылки

1.www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed

2.www.emedicine.com

3.www.medmatrix.org/index.asp

4.www.shef.ac.uk

5.www.library.utoronto.ca

6.www.update-software.com

7.www.jr2.ox.ac.uk

8.www.york.ac.uk

9.www.ctfhc.org

10.www.guideline.gov

11.www.ovid.com

12.www.cebm.net

13.www.infopoems.com

14.www.shef.ac.uk/uni/academic

15.www.cochrane.ru

16.www.okb1.mplik.ru/~osdm

17.www.bmj.com

18.www.mediasphera.ru/clinicalevidence

19.www.lancet.com

20.www.medscape.com

21.www.mwsearchcom

27

Приложение 1

Российское отделение Кокрановского Сотрудничества в рамках гранта фонда Сороса по подготовке клинических руководств (КР), основанных на принципах доказательной медицины, подготовило документ, описывающий современные требования к доброкачественным КР. Эти требования основаны на анализе передового мирового опыта и данных литературы.

Клинические практические руководства (clinical practice guidelines, варианты названий: клинические рекомендации, алгоритмы принятия решений, протоколы ведения больных) – утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях.

Клиническое руководство, основанное на доказательной медицине это такой документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты первенствуют над мнениями экспертов.

Цель клинических руководств:

Внедрять в клиническую практику стандарты, основанные на современных строгих научных данных

Облегчать процесс принятия решений

Служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы

Повышать эффективность затрат на здравоохранение

Улучшать клинические исходы

Потенциальное негативное влияние клинических руководств:

Рекомендации могут отражать мнения заинтересованных экспертов в ущерб научным фактам и легализовывать сомнительную практику

Риск стандартизации «усредненных», а не оптимальных подходов

Могут стать инструментом юридического диктата

28

Могут тормозить нововведения, мешать индивидуальному подходу к больному

Рекомендации, разработанные на национальном уровне, могут не учитывать местных проблем

Рекомендации, разработанные для специализированной помощи могут не учитывать специфики первичной медицинской помощи

29

Современные требования к доброкачественным клиническим руководствам

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

В документе должен быть раздел с обоснованием выбранной темы

При выборе темы рекомендаций используются следующие обоснования:

A.Высокая социальная значимость болезни (заболеваемость, смертность, инвалидность)

B.Широко варьируют лечебные тактики и исходы лечения в разных клиниках и регионах страны

C.Существуют способы лечения заболевания, эффективность которых надежно доказана (снижение заболеваемости, смертности, осложнений)

D.Используются дорогостоящие или сопряженные со значительным риском вмешательства

E.Предварительный обзор литературы позволяет утверждать, что имеется достаточное количество надежных научных данных

F.Имеются доброкачественные зарубежные рекомендации, которые можно адаптировать.

G.Можно измерить предлагаемые изменения (изменения исходов, использование ресурсов)

H.Есть основания полагать, что усилия, затраченные на разработку и внедрение КР, приведут к ощутимым изменениям клинических исходов

Должен быть указан состав рабочей группы с указанием должностей и специальностей, а также краткое описание методов составления КР.

Хотя бы один из членов рабочей группы должен владеть современными методами поиска и критической оценки научной информации – основными инструментами доказательной медицины.

Разработчики должны описать свои источники информации и методы работы с ней, т.е. ответить на вопрос как проводился поиск необходимой информации, какие источники были доступны и за какой временной период. Отдельно следует

30

указать на наличие (или отсутствие) отечественных или зарубежных аналогов КР.

Разработчики должны привести и расшифровать используемую шкалу уровней доказательности, в соответствии с которой оценивали надежность каждой рекомендации.

Должен быть указан «срок годности» документа и/или дата следующего пересмотра

ОСНОВНОЙ ТЕКСТ РУКОВОДСТВА

Должны быть четко определены рассматриваемые заболевания и основные клинически значимые исходы вмешательства

Следует указать популяции больных, для которых разработаны КРДолжно быть указано, каким врачам и в каких ситуациях

предназначены КР

Обязательно должны быть рассмотрены основные из доступных диагностических, лечебных или профилактических альтернатив

Каждой отдельно взятой рекомендации должен быть присвоен определенный балл по шкале уровней доказательности.

Помимо собственно рекомендаций должны быть кратко приведены основные литературные данные, на основании которых эти рекомендации сделаны и указаны количественные показатели пользы каждого вмешательства.

Желательно указывать, насколько гибко можно применять отдельные рекомендации в разных обстоятельствах

В тексте следует расставить ссылки на все использованные литературные источники и привести развернутый список использованной литературы, что является обязательным атрибутом доброкачественных клинических руководств.