Литература / Доказательная+медицина+УГМУ

2

«Доказательная медицина в клинической практике» Методические рекомендации для преподавателей клинических кафедр факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов

Авторы-составители:

О.М. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики УрГМА И.В. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии УрГМА

А.А. Попов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №2 УрГМА

Рецензент:

С.А. Царькова, доктор медицинских наук, декан ФПК и ПП УрГМА

Методические рекомендации утверждены учёным советом ФПК и ПП УрГМА _______________ 2004 г. Протокол № ___________

Методические рекомендации предназначены для преподавателей клинических дисциплин факультетов повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, также могут быть использованы для самостоятельной подготовки врачами различных специальностей, аспирантами, клиническими ординаторами, интернами, студентами медицинских вузов.

Методические рекомендации подготовлены на основе материалов Кохрановского сотрудничества, руководств по доказательной медицине ведущих специалистов России и мира, кратко освещают основные проблемы преподавания клинических дисциплин с позиций доказательной медицины.

3

Цель – внедрить принципы доказательной медицины в преподавание клинических дисциплин для врачей-курсантов факультета повышения квалификации и постдипломного образования.

Задачи преподавателя:

1.Дать представление о принципах доказательной медицины, основных типах клинических исследований, суррогатных и твёрдых конечных точках.

2.Внедрить в преподавание клинических дисциплин обучение врачей принципам формулировки клинических вопросов, возникающих в процессе диагностики и лечения конкретного пациента.

3.Научить врачей-курсантов стратегии поиска литературы и основным принципам оценки качества научных медицинских публикаций

4.Научить врачей-курсантов оценивать качество клинических рекомендаций по диагностике и лечению различных заболеваний и внедрять в лечебную практику только доказано эффективные методы лечения.

Задачи врача-курсанта:

1.научиться отличать более достоверные данные от менее достоверных;

2.проводить в полном объёме критическую оценку и обобщение данных, а также соотносить преимущества и недостатки предполагаемого вмешательства перед принятием решения о тактике лечения;

3.осуществлять поиск данных, предварительная оценка которых была проведена авторами обзоров и клинических рекомендаций;

4.с позиций доказательной медицины оценивать данные литературы и применять их при лечении конкретного пациента.

4

Актуальность

Лавинообразное нарастание объёма медицинской информации предъявляет повышенные требования к современному врачу. Постоянное чтение специальной литературы является необходимым требованием к профессионализму врача, т.к. даже регулярное обучение на факультетах и курсах повышения квалификации не способны поддержать конкурентоспособность специалиста, ибо полученная информация теряет актуальность уже через 1 – 2 года.

С другой стороны, изменения, происходящие в обществе, привели к изменению правовых взаимоотношений врача и пациента. С каждым годом против врачей возбуждается всё больше судебных процессов. В этих условиях, любое диагностическое или лечебное воздействие врача, должно опираться на официальные клинические рекомендации, изданные официально признанными профессиональными ассоциациями. В свою очередь, клинические рекомендации основываются только на исследованиях, соответствующих принципам медицины, основной на доказательствах.

В связи с этим на современном этапе задачей преподавателей является не только и столько передача врачам-курсантам определённого объёма информации, сколько обучение их навыкам самостоятельного поиска ответов на возникающие в ежедневной врачебной практике клинические вопросы, а также критического анализа поступающей литературы. Перефразируя известные высказывания, у практикующего врача не настолько много времени, чтобы тратить его на чтение бесполезной литературы, и медицина не настолько богата, чтобы лечить неэффективными методами.

Таким образом, актуальность обсуждаемой темы определяется следующими условиями:

1.ежедневной необходимостью в достоверной информации о диагностике заболевания, его прогнозе, лечении и профилактике;

2.неадекватностью традиционных источников информации из-за их стремительного устаревания (учебников, справочников), неэффективности (лекций и конференций) большого количества ошибок (во мнениях

5

экспертов), или чрезвычайно большого объёма (руководств) и неодинаковой надёжности (журналы);

3.противоречиями между нашими диагностическим навыками и клиническими суждениями, увеличивающимися с ростом опыта, и ростом медицинской информации и клиническими проявлениями;

4.неспособностью врача уделить достаточно времени тщательной оценке имеющихся данных в приложении к конкретному пациенту, и ограниченностью времени для регулярного чтения медицинской информации.

Определение

Доказательная медицина (ДМ) – медицина, основанная на доказательствах (evidence based medicine) – сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным. Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путём систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Доказательная медицина и реальная лечебная практика

Значительная часть медицинской общественности восприняла появление ДМ как покушение на авторитеты, отрицание былого опыта медицины, а то и просто как информационную агрессию фармацевтических компаний. Между тем, следует подчеркнуть, что мнение авторитетных врачей, иначе говоря, экспертов, не отрицается ДМ. Принципы ДМ реально позволяют облегчить понимание процессов, происходящих в организме человека в норме и при патологии, и способствуют принятию правильных медицинских решений на основе имеющейся информации. Мнение экспертов обязательно учитывается при выработке клинических рекомендаций и является одним из ключевых положений ДМ.

Основной постулат ДМ – каждое клиническое или организационное решение врача должно основываться на научных фактах. Весомость каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. Однако, для принятия решения недостаточно только доказательной

6

информации. Делая выбор между двумя существующими вмешательствами, врач всегда должен учитывать целый ряд факторов: соотношение пользы и риска, удобство того или иного метода для больного, затраты на обследование и лечение, а также предпочтения и жизненные ценности больного. Кроме того, при принятии клинического решения, следует помнить, что достоверность данных, полученных в исследованиях с разной структурой, может существенно различаться.

Основные аспекты применения ДМ в клинической практике:

Необходимо перевести потребность в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу), в различных источниках научной медицинской информации (см. табл. 1).

Суметь найти и выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинических, диагностических, лабораторных исследований, опубликованных в медицинских журналах, учебниках, клинических рекомендациях, руководствах и других источниках).

Критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимости)

Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику

Оценить результаты проделанной работы

Таким образом, основной принцип преподавания клинических дисциплин – постоянное обоснование и подкрепление знаний и клинического опыта информацией, полученной из источников, отражающих конкретный уровень доказательности. Только на основе достоверных сведений, полученных из надёжных источников, могут обосновываться или отрицаться новые методы диагностики, профилактики и лечения любых заболеваний. Важно при этом, отмечать, что практические врачи также должны активно участвовать в создании доказательной базы современной медицины. В частности, обязанностью каждого практикующего врача является правильное и своевременное заполнение сообщения в нежелательном явлении при приёме лекарственного препарата и направление этого сообщения в региональный центр по контролю за побочными действиями лекарственных препаратов.

Принципы формулирования клинического вопроса

Поскольку врач всегда испытывает дефицит времени и информации, в современных условиях он/она не может себе позволить читать всё даже об одном заболевании или его лечении в целом. Как в природе не существует «стол вообще», но имеются множество разных столов – обеденных, кухонных, письменных, дорогих, дешёвых, новых старых – так и при формулировке клинического вопроса, т.е. задачи, на которую необходимо найти ответ, нужно чётко представлять, что конкретно интересует задающего такой вопрос.

8

1.Вопрос должен отражать выбор практических действий специалистов здравоохранения при столкновении с той или иной проблемой.

2.Определить точно, о ком этот вопрос, т.е. какова точная характеристика группы пациентов, у которых нужно разрешить ту или иную проблему.

3.Какое вмешательство (диагностическое или лечебное) планируется применить к данному пациенту или с каким вмешательством вы хотите его сравнить (плацебо, стандартная современная терапия или другое)?

4.Определите желательный или нежелательный исход (снижение смертности, развитие осложнения, повышение качества жизни и пр.)

Например, на вопрос о целесообразности тонзилэктомии нельзя ответить однозначно. Необходимо его конкретизировать, например: «Позволит ли тонзилэктомия у 15 летней пациентки, страдающей хроническим тонзиллитом с ежегодными многократными обострениями, перенесшей в возрасте 12 лет ревматическую лихорадку без развития порока сердца и получающей круглогодичную профилактику бензатинпенициллином, повысить качество её жизни и снизить риск развития порока сердца».

Преподаватель должен постоянно подчёркивать, что чем более точно будет дана характеристика пациента, его заболевания и интересующего нас метода лечения, тем более информативным будет поиск ответа.

Преподаватель, отвечая на вопросы курсантов о диагностике, лечении заболеваний подчёркивает, что его ответ основан не только на собственном клиническом опыте, но и находит своё подтверждение в литературных источниках, имеющих определённый уровень доказательности (А, В, С, D – см. ниже).

В целом, клинические вопросы могут быть разделены на общие и частные. Общие вопросы касаются данных о заболевании или состоянии в целом, например: «Что вызывает малярию?» или «Каковы могут быть осложнения острого панкреатита?». Частные вопросы касаются болезни у конкретного пациента, например «У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной

9

изолированной диастолической дисфункцией миокарда, приведёт ли добавление дигоксина к стандартной терапии диуретиком и ингибитором АПФ к такому снижению смертности или уменьшению количества осложнений, которое превышает количество потенциальных нежелательных явлений такой терапии?»

В начале изучения медицины студентов больше интересуют общие вопросы, для врачей имеющих некоторый стаж, более актуальными становятся частные вопросы, касающиеся конкретных пациентов, встреченных ими за годы практики.

Наиболее типичные ситуации в лечебной практике, приводящие к возникновению клинических вопросов:

1.Анализ клинических данных: как правильно собрать, оценить и интерпретировать данные анамнеза и клинического обследования больного.

2.Установление этиологии: как определить причину болезни?

3.Клинические проявления болезни: как часто и какие клинические проявления имеет данное заболевание и как их можно использовать для классификации болезни в данном конкретном случае?

4.Дифференциальный диагноз: как при анализе проявлений заболевания у данного пациента выделить те, которые характеризуют, наиболее серьёзное заболевание

5.Диагностические тесты: как выбрать и интерпретировать наиболее адекватные методы обследования пациента при данном заболевании, учитывая их точность, надёжность, приемлемость (моральную, социальную, экономическую), безопасность, и т.д.

6.Прогноз: как оценить вероятность осложнений и других исходов болезни у конкретного пациента?

7.Лечение: как выбрать методы лечения, которые принесут больному больше пользы, чем вреда с учётом их стоимости?

8.Профилактика: как уменьшить шанс возникновения болезни, определяя и модифицируя факторы риска?

9.Ранняя диагностика: как организовать скрининг заболевания?

10

10.Взаимодействие с пациентами: Как правильно оценить, насколько больные хорошо осведомлены о сути своей болезни, и как это влияет на их выздоровление или реабилитацию? Как научиться сопереживанию?

11.Самоусовершенствование: как успевать за новой информацией, улучшать свои теоретические знания и практические умения?

Примером первичного, неструктурированного клинического вопроса может служить вопрос: до какого уровня необходимо снижать артериальное давление при лечении артериальной гипертонии?

Более глубокий анализ проблемы содержится в структурированном клиническом вопросе, когда определены:

контингент больных, например: больные с артериальной гипертонией и неосложнённым сахарным диабетом второго типа;

вмешательство: применение любого гипотензивного препарата для поддержания АД на уровне 80 мм рт. ст. по сравнению с его поддержанием на уровне 90 мм рт. ст.

клинические исходы: развитие инсульта, инфаркта

миокарда, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, смерть от любой причины.

Все клинические вопросы можно разделить на 4 основных типа, относящихся к лечению, диагностике, оценке риска и прогноза.

Лечение. Клинический вопрос посвящён оценке эффективности различных лечебных вмешательств. Интересующие клинические исходы – улучшение состяния больных или снижение риска развития осложнений.

Оценка риска. Клинический вопрос посвящён оценке

возможного неблагоприятного влияния различных воздействий (или лечебных вмешательств) на состояние больных, заболеваемость и смертность.

Диагностика. Клинический вопрос посвящён оценке информативности того или иного метода диагностики, т.е. точности его положительного или отрицательного