Современная хирургия использует несколько методов оперативного вмешательства, а именно:

• Классическая хирургия – применяется в ситуации, когда необходим полный доступ к какому-либо органу. С этой целью производится обширный разрез тканей.

• Малоинвазивная хирургия – один из наиболее востребованных методов проведения хирургического вмешательства в настоящее время. Он позволяет минимизировать внешние повреждения тканей и степень травмирования больного. Малоинвазивная хирургия с этой целью применяет:

  • Лапароскопия – при которой оперативное вмешательство осуществляется через одно или несколько отверстий/ проколов, позволяющих вводить инструмент в полость. 

  • Эндохирургия – оперативное вмешательство осуществляется через естественные пути (например, в желудок через пищевод).

  • Микрохирургия – в своей работе применяет средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера и тончайший шовный материал. Использование данной технологии позволяет проводить операции на такой хрупкой поверхности как глаз.  

Постепенно в хирургии начинают использоваться технологии роботохирургии, применяющую технику для хирургического доступа в оперируемую область.

За время развития хирургии, выделились самостоятельные ее направления:

• хирургия глаза

• сердечно - сосудистая хирургия

• торакальная хирургия

• абдоминальная хирургия

• нейрохирургия

• реконструктивная хирургия

• пластическая хирургия и многие другие

Малоинвазивная   и   неинвазивная   хирургия.

Малоинвазивная.

Малоинвазивная хирургия — хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Основные методики, используемые при малоинвазивном вмешательстве, это лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия и эндоскопия.

Впервые лапароскопическая операция была проведена во Франции в 1985 году, а внедрена в массовое использование в Соединенных Штатах в 1988 году. После этого методика показала беспрецедентный по своей интенсивности и скорости скачок вперед в своём развитии.^[1]

Кроме лапароскопической хирургии, увеличивающееся число других малоинвазивных операций, видеоэндоскопических вмешательств или малоинвазивных оперативных вмешательств, при которых хирурги применяют альтернативные доступы к внутренним органам, можно объединить под одним термином — малоинвазивная хирургия. Этот термин лучшим образом отражает суть перечисленных оперативных вмешательств. Учитывая интересы пациентов (то есть минимизация травматичности операции) и под влиянием различных социально-экономических факторов (требование уменьшать протяженность пребывания пациентов в стационаре и как можно скорое возвращение их к полноценной обычной жизни и работе), прогресс в современной хирургии и современных технологиях зародили новую эпоху в хирургии — эпоха малоинвазивной хирургии. Способы идентификации стадий опухолей, современные методики диагностики, оперативная техника, в том числе выполнение регенеративных операций, благодаря которым значительно уменьшается воздействие на пациента как психическое, психологическое, так и биохимическое, кардинально изменили современную хирургию.

Преимущества малоинвазивных операций

• предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности хирургического вмешательства, который достигнут благодаря применению ультратонкого шовного материала и эндоскопической аппаратуры

• нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условиях клиники одного дня

• хорошо переносятся пациентами так как не происходит выраженного болевого синдрома

• из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат

Недостатки

• невозможна пальпация тканей

• более высокая стоимость оборудования операционного зала

• необходимо установить высокотехнологичное оборудование (включая лабораторные исследования и видеоаппаратуру)

• необходимость получения специализированных навыков работы с видеоэндоскопическим оборудованием (в России для этого созданы ряд специализированных учебных центров)

Неинвазивная хирургия определяется как любая хирургическая процедура, которая не требует проникновения в организм через разрез, порез или прокалывание через кожу или путем проникновения в полость тела. Это не следует путать с минимально инвазивной хирургией, которая может включать небольшие разрезы и инструменты, попадающие в организм. Хирургия, которая неинвазивна, вообще ограничена в объеме.

Примерами обычно предварительно выполненных неинвазивных операций являются лазерная хирургия и дерматологические процедуры. Лазерная хирургия - это хирургическая процедура, при которой лазерный луч используется для нагрева клеток или тканей с целью манипулирования ими или их разрушения. Неинвазивно, лазерная хирургия может быть выполнена, чтобы уменьшить опухоли; удалить родинки, бородавки и другие дефекты кожи; удалить волосы; и уменьшить морщины на коже. Глазная хирургия LASIK - это еще одна форма неинвазивной хирургии, в которой для коррекции проблем со зрением используется лазер для изменения формы роговицы. Лазеры также часто используются в сочетании с инвазивными хирургическими процедурами как способ герметизации кровеносных сосудов и минимизации кровопотери.

Хотя этот тип операции выполняется для исправления небольших проблем, а не для угрожающих жизни вопросов, и, как правило, является выборной процедурой, он не свободен от риска. Как правило, операция проводится под местной анестезией или без анестезии, но некоторые процедуры могут потребовать общей анестезии, которая всегда представляет риск. В большинстве случаев инфекция является самым большим риском любой операции, но она минимальна по сравнению с другими хирургическими процедурами.

Самый первый аппарат искусственного кровообращения был разработан в 1885 году австрийским врачом Максимиллианом фон Фреем в сотрудничестве с другим австрийцем, ученым Максом фон Грубером.

Стеклянный цилиндр играл роль легкого — в нем кровь обогащалась кислородом.

Применение такого оборудования, однако, было невозможно из-за того, что кровь свертывалась.

Прогресс наметился после открытия в 1916 году гепарина, вещества, которое предотвращало свертывание крови. В 1926 году советские ученые Сергей Брюхоненко и Сергей Чечулин разработали аппарат искусственного кровообращения (автожектор), который хорошо показал себя в экспериментах на собаках.

«Необходимо было доказать основное: центральная нервная система (которая с прекращением кровообращения перестает функционировать раньше каких-либо других систем живого организма) способна продолжить свою работу в искусственных условиях, не отличающихся в этом отношении от работы других жизненных органов», — объяснял задачу Чечулин.

Автожектор представлял собой стеклянный резервуар, в который наливалась кровь с антикоагулянтом. Кровь при помощи насосов отсасывалась из вен отсеченной головы собаки и поступала в легочную артерию изолированных легких животного, которые механически раздувались, насыщая кровь кислородом.

После этого кровь обратно возвращалась в резервуар, а оттуда — в крупные кровеносные сосуды головы, обеспечивая кровоснабжение головного мозга. Устройство автожектора обеспечивало автоматическую регуляцию нагнетания и отсасывания крови, а также ее согревания.

ИВЛ. Середина XIX и начало XX веков ознаменовались значительным научно-техническим прогрессом. Были созданы первые автоматизированные аппараты ИВЛ. В 1907 г. компания Drager выпустила респиратор «Pulmotor», который представлял собой компактное устройство для вентиляции легких «патефонного типа» в комплекте с кислородным баллоном и лицевой маской. Мобильные аппараты для искусственного дыхания отлично зарекомендовали себя при спасении людей в различных экстремальных ситуациях. Позднее на основе мобильного горноспасательного прибора были созданы стационарные аппараты для искусственной вентиляции легких «Pulmotor». Несмотря на высокую эффективность, многие ученые отмечали нефизиологичность экспираторных методов обеспечения дыхания. При самостоятельном вдохе в респираторной системе за счет сокращения дыхательной мускулатуры создается отрицательное давление, что приводит к пассивному проникновению порции воздуха в дыхательные пути. Экспираторные методы ИВЛ основаны на активном вдувании воздуха в дыхательные пути за счет применения внешнего положительного давления. Нарушение физиологии дыхания может приводить к изменению легочной механики, снижению притока крови к сердцу, изменению работы мукоцилиарного клиренса, атрофии дыхательной мускулатуры. Желание ученых обеспечить физиологичность дыхания при проведении ИВЛ привело к созданию принципиально новых аппаратов. Первые респираторы, создающее отрицательное давление в дыхательных путях («Tank ventilator», 1838), представляли собой герметичную коробку, в которую помещали больного. Для осуществления искусственного дыхания из коробки периодически выкачивали воздух. Образующийся вакуум обуславливал присасывающее действие грудной клетки и диафрагмы на легкие, создавая таким образом отрицательное давление в дыхательных путях. Аппарат был снабжен манометром для дозирования создаваемого давления в герметичной коробке. Основной задачей при использовании таких «респираторов» была быстрая и своевременная смена циклов пассивного вдоха и активного выдоха. Несмотря на технологический прорыв, респираторы первого поколения не обладали системами контроля параметров искусственной вентиляции легких. Второе поколение аппаратов ИВЛ позволило решить эти проблемы. Респираторы были оснащены системами мониторинга, которые позволяли контролировать частоту дыхания, давление в дыхательных путях и дыхательный объем. Появилась возможность настраивать тревоги изменения параметров ИВЛ. Однако наиболее характерной чертой аппаратов ИВЛ второго поколения является внедрение электронной системы запуска аппаратного вдоха в ответ на дыхательную попытку больного (триггер дыхания), что позволило улучшить синхронизацию работы респиратора с самостоятельным дыханием пациента (аппараты ИВЛ Puritan Bennett MA-1, Ohio 560, Siemens Servo 900)

Искусственная почка.

История создания[править | править код]

В 1913 американский учёный Джон Абель создал аппарат для гемодиализа, который явился прообразом искусственной почки. В 1944 голландский учёный Вильям Колф впервые успешно применил на практике искусственную почку. Первым успешно оперированным пациентом была 67-летняя женщина, находившаяся в состоянии уремии.

Имплантируемая искусственная почка[править | править код]

Первый аппарат имплантируемой искусственной почки был протестирован в лабораторных условиях в 2004 году ученым Чарльзом Дженнингсом, тогда же был направлен запрос на регистрацию в Патентное бюро. Патент № US7083653 B2 был зарегистрирован в патентном бюро США в 2006 году. В июле 2013 года мистер Дженнингс возобновил работу над своим проектом.

В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат. Аппарат, разработанный в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, имеет размеры, в целом соответствующие размеру человеческой почки. Имплантат, помимо традиционной системы микрофильтров, содержит биореактор с культурой клеток почечных канальцев, способных выполнять метаболические функции почки. Прибор не требует энергообеспечения и работает за счёт давления крови пациента. Данный биореактор имитирует принцип работы почки за счёт того, что культура клеток почечных канальцев находится на полимерном носителе и обеспечивает обратную реабсорбцию воды и полезных веществ, так же, как это происходит в норме. Это позволяет значительно повысить эффективность диализа и даже полностью отказаться от необходимости трансплантации донорской почки.^[1][2][3]

Биоинженерная почка[править | править код]

В 2013 году группа американских учёных из Центра регенеративной медицины при общей больнице г. Массачусетс, возглавляемая Харальдом Отто, объявила о создании искусственной почки биоинженерным методом. Для создания почки использовался орган мёртвой крысы, из которого при помощи специальных растворов вымывались клетки и оставлялся каркас, состоящий из соединительной ткани. Для создания кровеносных сосудов и фильтрующих клеток почки в каркас помещались клетки, полученные от зародыша крысы. Исследование показало, что полученный таким образом искусственный орган функционировал и был способен фильтровать кровь и производить мочу, как вне тела, так и будучи имплантированным животному. Однако он работал значительно хуже, чем нормальная почка. Предположительно это связано с тем, что клетки были получены от незрелого организма. Аналогичным образом учёные также создали искусственную почку свиньи и человека, и надеются, что в будущем станет возможно создание функционального органа из собственных клеток пациента.

Стимуляторы сердечной деятельности

Впервые способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы заметил итальянец Гальвани. Позднее российские физиологи В. Ю. Чаговец и Н. Е. Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца. В 1927 году Альберт Хаймен (A. Hyman) создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Это сочетание известно как синдром Морганьи — Адамса — Стокса (МЭС).

В 1951 году американские кардиохирурги Каллаган и Бигелоу использовали кардиостимулятор для лечения больной после операции, так как у неё развилась полная поперечная блокада сердца с редким ритмом и приступами МЭС. Однако у данного прибора имелся большой недостаток — он находился вне тела пациента, и импульсы к сердцу проводились по проводам через кожу.

В 1958 году шведские ученые (в частности, Руне Элмквист) создали имплантируемый, то есть полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор (Siemens-Elema). Первые стимуляторы были недолговечными: их срок службы составлял от 12 до 24 месяцев.

В СССР история кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик А. Н. Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. И тогда в конструкторском бюро точного машиностроения (КБТМ) — ведущем предприятии оборонной отрасли, возглавляемом А. Э. Нудельманом — начались первые разработки имплантируемых ЭКС (А. А. Рихтер, В. Е. Бельгов). В декабре 1961 года первый созданный в СССР стимулятор, ЭКС-2 («Москит»), был имплантирован академиком А. Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире.

Методы обезболивания

Открытию методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях. Усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоления в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав которых входил опий. Очень давно известны дурманящее и обезболивающее свойства алкоголя и гашиша. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавлению нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эффекта и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возможности использования очевидных достижений науки с целью разработки эффективных методов обезболивания можно объяснить лишь устоявшимся в течение столетий представлением о невозможности устранения болевых ощущений при операциях. Это косвенно подтверждается и тем, что открытие наркоза как метода хирургического обезболивания связано с именами исследователей, не принадлежащих к крупным хирургическим школам. Справедливо полагают, что обезболивание с научными обоснованиями пришло к нам в середине XIX века. 30 мая 1842 г. Кроуфорд Лонг впервые применил эфирный наркоз при операции удаления опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза, как уже отмечалось выше, проведена 16 октября 1846 г. дантистом Уильямом Мортоном. После этого началось быстрое распространение эфирного наркоза по Америке и Европе (достаточно сказать, что в 1848 г. поступило официальное сообщение о первой наркозной смерти при использовании эфира). Внедрение наркоза в хирургическую практику настолько расширило оперативные возможности и улучшило послеоперационные результаты, что хирургия была признана, наконец, отраслью медицины, а хирурги – врачами (докторами). Следует отметить, что проведение наркоза надолго сделалось прерогативой хирургов. Причем нередко хирург и осуществлял операцию, и руководил действиями анестезиста (среднего медицинского работника). Легко представить себе, насколько непродуктивна деятельность врача, «гоняющегося за двумя зайцами».

Переливание крови

До середины 80-х гг. прошлого столетия в истории развития трансфузиологии выделяли 2 периода и несколько этапов, обусловленных уровнем развития биологии и медицины и различными экономикополитическими обстоятельствами жизни общества (О.К. Гаврилов, Б.В. Петровский, 1979). Первый период — до открытия К. Ландштейнером в 1901 г. феномена изогемагглютинации. В нем было определено 2 хронологических этапа: от глубокой древности до открытия В. Гарвеем в 1628 г. кругов кровообращения; с 1628 до 1901 г. — открытие первых групп крови человека К. Ландштейнером. Во втором периоде, после открытия и изучения групп крови, выделили 4 хронологических этапа: • 1901–1925 гг. — научное обоснование переливания крови с учетом законов изогемагглютинации, открытие и внедрение гемоконсервантов для заготовки крови, разработка техники переливания крови и кровезаменителей в условиях мирного и военного времени; • 1925–1938 гг. — развитие метода переливания крови в период между 1-й и 2-й Мировой войной, организация донорского движения, консервации крови, ее хранения и транспортировки; определение показаний к гемотрансфузиям и их эффективность при различных заболеваниях; • 1938–1945 гг. — развитие и совершенствование службы крови, массовое применение переливания консервированной крови в период 2-й Мировой войны; • 1945–1980 гг. — разработка и внедрение пластикового контейнера для сбора и хранения консервированной крови, внедрение резус-фактора в трансфузиологическую практику, переход к компонентной гемотерапии, производство новых кровезаменителей и гемокорректоров, тестирование крови на гемотрансмиссивные инфекции, типирование по антигенам гистосовместимости и др.

Интенсивный научно-технический прогресс, внедрение информационных технологий, крупные научные открытия в области биологических дисциплин, новые медицинские технологии в лечении различных заболеваний — все это потребовало переосмысления истории развития трансфузионной медицины не столько для уточнения ее отдельных периодов и этапов в прошлом, но главным образом для того, чтобы на основании имеющихся научных достижений и современной медицинской практики прогнозировать ближайшее и среднесрочное развитие трансфузиологии. Анализ имеющихся в литературе сведений и собственный опыт научных исследований и клинической практики позволил дополнить указанные выше периоды еще двумя. Третий период — 1980–2000 гг. — господство компонентной гемотерапии, экстракорпоральные процедуры, аутодонорство, моноклональные антитела и рекомбинантные реагенты для лабораторной практики, типирование по антигенам гистосовместимости, ПЦР-диагностика, информационные технологии, первые биотехнологические, клеточные и генно-инженерные препараты крови. Четвертый период — с начала ХХI столетия до 2020 г. …. — сформулирован в рамках новой парадигмы: от гемокомпонентной терапии к молекулярной трансфузиологии, составляющими которой являются трансфузиологическая гемокоррекция препаратами и компонентами крови, полученными генно-инженерным и биотехнологическим методами, высокотехнологичные экстракорпоральные процедуры и высокоспецифичные лабораторные исследования. Мы полагаем, что этот период будет состоять из 2 этапов, определяющими особенностями которых являются следующие. • I этап — гемокомпонентная терапия препаратами из донорской крови. • II этап — трансфузионная терапия преимущественно препаратами и компонентами крови, полученными на основе достижений молекулярной биотехнологии, и снижение объемов использования компонентов донорской крови.

Развитие методов борьбы с шоком

Борьба с инфекциями