МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Вначале пальце - пальцевая проба делается с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции лабиринта будет промахивание обеими руками в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка – промахивание одной рукой (на больной стороне), в больную сторону.

VII этап. Прессорный (фистульный) нистагм (NyP)

При исследовании фистульного симптома (свищевого, прессорного нистагма) повышают и понижают давление в наружном слуховом проходе.

Это производят с помощью баллона Политцера, или надавливая указательным пальцем на козелок. Оливу баллона вводят в наружный слуховой проход, плотно обтурируя его. Взгляд больного направлен в сторону обследуемого уха. Затем, надавливая на грушу, следят за состоянием глазных яблок. Появление нистагма говорит о наличии фистулы на горизонтальном полукружном канале. Перед понижением давления в наружном слуховом проходе больному предлагают перевести взгляд в сторону, противоположную исследуемому уху.

VIII этап. Вращательная проба (NyR)

Больного усаживают во вращательное кресло Барани. Вращение (10

оборотов за 20") проводят с закрытыми глазами, наклонив голову вперед на 30° (чтобы исследуемый канал был в горизонтальном положении).

После остановки кресла нужно открыть глаза и смотреть, не поворачивая головы, на палец исследующего. Отмечают длительность поствращательного нистагма (норма 20–30").

Для исследования фронтальных каналов голову исследуемого следует наклонить вперед и вниз на 90°, для сагиттальных каналов на правое или левое плечо.

IX этап Калорическая проба (NyС)

Использование пробы основано на физическом законе, по которому при охлаждении частицы жидкости или газа опускаются, а при нагревании поднимаются вверх.

Пациента усаживают, запрокинув голову назад на 60°(горизонтальный канал переводят в вертикальную плоскость), медленно вливают в ухо жидкость,

охлажденную до 19°, направляя струю по задне-верхней стенке наружного слухового прохода. При этом больной фиксирует взгляд на пальце, отведенном в сторону, противоположную исследуемому уху. Определяют количество жидкости, потребовавшееся для получения нистагма (норма – 80–100,0).

Калорическую пробу с теплой водой (45°) проводят аналогичным образом, только фиксируют взгляд пациента на пальце, отведенном в сторону исследуемого уха.

X этап Отолитовая реакция (ОР) В.И. Воячека.

Пациент сидит в кресле Барани, закрыв глаза и наклонив голову и туловище на 90° вперед. Производят 5 вращений за 10" и после 5" паузы просят резко выпрямиться. Состояние отолитового аппарата оценивают по отклонению туловища в сторону вращения и вегетативной реакции (покраснение,

побледнение, холодный пот, тошнота, рвота и т.д.):

1 ст. – слабая – отклонение на угол 0–5°;

2 ст. – средняя – отклонение до 30°;

3 ст. – сильная – отклонение более 30°.

XI этап Заполнение паспорта вестибулярного анализатора.

Клиническая часть

Амбулаторный прием больных является очень важным звеном в преподавании оториноларингологии. При этом наряду с отработкой навыков эндоскопии ЛОР-органов, осуществляется знакомство с наиболее распространенной ЛОР-патологией и обучение некоторым оториноларингологическим приемам и манипуляциям.

Преподаватель демонстрирует последовательность осмотра ЛОР-

органов, методику ведения записи в амбулаторной карте и оформление других медицинских документов (статталон, больничный лист и др.).

После осмотра преподавателем одного больного в последующем студенты самостоятельно ведут прием, работая за рабочим столом по 2

человека. При работе с больными студенты обязаны помнить о принципах деонтологии, быть спокойными и выдержанными. На занятиях необходимо быть активным, получив максимум возможного за время пребывания в поликлинике. В этот же период студент пишет и защищает историю болезни.

Знакомство со стационаром включает обход клиники, разбор больных,

участие в перевязках. Посещение операционной направлено на ознакомление студентов с техникой типичных оториноларингологических операций

(тонзиллэктомия, удаление полипов из носа, гайморотомия, общеполостная операция и др.), а также таких манипуляций, как прямая ларингоскопия,

эзофагоскопия, трахеобронхоскопия.

Таблицы: Острый фарингит; ангины; клинические формы хронического фарингита (катаральный, гипертрофический, атрофический); местные признаки хронического тонзиллита (Гизе, Зака, Преображенского); вскрытие паратонзиллярного абсцесса; тонзиллэктомия (этапы операции); аденотомия;

промывание лакун небных миндалин.

Инструменты: смотровой ЛОР-инструментарий, инсуфлятор,

пульверизатор для орошения, канюля для промывания лакун миндалин,

набор инструментов для тонзиллэктомии, тонзиллотомии, аденотом,

криоаппликатор.

Рецепты.

Теоретическая часть занятия: Воспалительные заболевания глотки. Амбулаторный прием и курация больных.

Краткое содержание теоретической части занятия:

Преподаватель подчеркивает особую важность для будущего клинициста изучаемой темы из-за широкого распространения таких заболеваний глотки, как хронический фарингит, хронический тонзиллит.

Последний нередко является причиной развития осложнений со стороны сердца, суставов, почек и др.

Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при фарингитах и тонзиллитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных причин хронических фарингитов существенное место занимают гастроэзофагальный рефлюкс, воспаления околоносовых пазух,

неправильное протезирование зубов, профессиональные вредности и экологические факторы, в т. ч. на Кубани. Клинические формы хронического фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический; принципы лечения.

Студентам важно понять, что ангина является общим инфекционным

заболеванием с ярко выраженными местными изменениями лимфаденоидной ткани глотки.

Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная,

лакунарная и фолликулярная ангины. При катаральной ангине наблюдается преимущественно поверхностное поражение миндалин. Она нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин - лакунарной и фолликулярной ангинам.

Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, боковых стенках глотки и в гортани. Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.

Необходимо четкое представление о дифференциально-

диагностических различиях между катаральной ангиной и острым фарингитом, лакунарной ангиной и дифтерией зева, фолликулярной ангиной и фарингомикозом.

Катаральная ангина - превалирование общих явлений (повышенная температура, боль в горле, недомогание, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) над местными (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки небных миндалин).

Острый фарингит - преимущественно местные изменения (сухость в горле, першение, диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки,

преимущественно ее задней стенки), отсутствие нарушений общего самочувствия.

Лакунарная, фолликулярная ангины - быстрое нарастание общих симптомов (температура, головная боль, резкая боль в горле, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, белок в моче, нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия).

Фарингоскопически при лакунарной ангине отмечается появление на гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин вначале в устьях

лакун, а затем по всей миндалине желтовато-белых, легко снимающихся ватником налетов, не распространяющихся за пределы миндалин.

При дифтерии зева наблюдается медленное нарастание признаков заболевания, резко выраженные проявления интоксикации организма, «ножницы» между температурной реакцией (в среднем 38,0 - 38,6°С) и

изменениями со стороны сердечной деятельности (бради-, а затем тахикардия, аритмия, глухие тоны). Фарингоскопически - грязно-серый трудно снимаемый ватником налет, распространяющийся за пределы миндалин на боковые стенки глотки, мягкое небо, язычок.

При проведении дифференциальной диагностики с учетом бактериологического исследования подчеркивается необходимость срочной госпитализации в инфекционное отделение больных с подозрением на дифтерию, соблюдение эпидрежима, введение противодифтерийной сыворотки.

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, туляремия,

брюшной тиф) и заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз,

агранулоцитоз, лейкоз).

При лечении ангин обязателен постельный режим. Из этиотропных средств наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Курс 10 дней. Срок нетрудоспособности 10-12 дней. Критерии выздоровления: нормализация температуры, данные фарингоскопии,

результаты исследования крови, мочи, ЭКГ.

Из местных осложнений ангин наиболее частое – паратонзиллит

(паратонзиллярный абсцесс) являющийся следствием распространения воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку. Клиника и лечение данного осложнения. Хирургическое лечение абсцесса – вскрытие.

Студентов нужно информировать об обязательном повторном посещении ЛОР-врача после вскрытия абсцесса для разведения краев разреза (на

следующие сутки после операции) как о средстве профилактики рецидива осложнения.

Студенты должны ориентироваться в современной классификации хронического тонзиллита, им необходимо усвоить, что это заболевание инфекционно-аллергического характера. Следует подробно разобрать местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита.

Местные признаки:

1.гиперемия и валикообразное утолщение краев передних небных дужек;

2.рубцовые спайки между передними небными дужками и миндалинами;

3.разрыхленные или рубцово измененные небные миндалины;

4.казеозный детрит или гнойно-казеозные пробки в лакунах миндалин;

5.увеличенные, болезненные лимфатические узлы позади угла нижней челюсти и по переднему краю верхней трети грудинно-ключично-

сосцевидных мышц (региональный лимфаденит).

Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

При 1-й форме имеются только местные признаки воспаления небных миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма уравновешивают состояние местного воспаления. Поэтому общей реакции не возникает.

При 2-й форме, помимо местных признаков, имеют место различные проявления декомпенсации в виде рецидивирующих ангин,

паратонзиллярных абсцессов, различных заболеваний отдаленных органов и систем.

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, это, прежде всего ревматизм и гломерулонефрит, с такими болезнями как системная красная волчанка, склеродермия, псориаз, экзема, тиреотоксикоз и т.д. Связь в настоящее время считается не доказанной. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, отягощает течение вегето-

сосудистой дистонии, вестибулярной дисфункции.

В механизме тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют нервно-рефлекторный компонент, инфекционно-

токсический и аллергический факторы.

В связи с выше сказанным в диагнозе необходимо указывать не только форму хронического тонзиллита, но при некомпенсированной форме еще и конкретный вид декомпенсации. Это позволит правильно выбрать вид лечения (консервативное, хирургическое).

По характеру воздействия виды консервативного лечения хронического тонзиллита можно сгруппировать так:

1.Санация небных миндалин и региональных лимфоузлов (промывание лакун антисептическими растворами, введение в лакуны лекарственных паст, ультрафиолетовое облучение, фонофорез, УВЧ,

СВЧ, грязелечение и др.);

2.Гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, малые дозы аллергенов и др.);

3.Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма (режим дня, рациональное питание, витамины, санаторно-

курортное лечение и др.).

Курсы консервативной терапии хронического тонзиллита проводят 2

раза в год, лучше весной и осенью, в течение 2-3 лет. Эффективность лечения

- 70-85%.

Тонзиллэктомия - полное удаление небных миндалин - показана при:

1.декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих ангин (при неэффективности полноценного консервативного лечения),

2.рецидивах паратонзиллярных абсцессов,

3.хроническом паратонзиллите,

4.заболевании отдаленных органов/систем и тонзиллогенной

интоксикации.

Диспансерный учет больных хроническим тонзиллитом у

оториноларинголога наиболее эффективный метод активного выявления и

лечения этого заболевания. Больные осматриваются 1 раз в 3 месяца. Если не отмечается обострений, количество осмотров сокращается до 2 раз в год.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет,

пациента с диспансерного учета снимают через 3 года после последнего курса. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, снимают с учета через 6 месяцев.

Следует обратить внимание студентов на частое заболевание детского возраста - гипертрофию глоточной миндалины (аденоиды), значение этого заболевания в патологии детского организма. При аденоидах, помимо затруднения носового дыхания, имеет место нарушение роста скелета лица,

могут наблюдаться расстройства сна, рассеянность и забывчивость, головная боль и головокружение, ночное недержание мочи (у 15% больных аденоидами), ларингоспазм и т. д. «Аденоидный» тип лица – лицо вытянуто,

верхняя челюсть клинообразна, рот полуоткрыт, верхние зубы расположены беспорядочно, резцы значительно выступают вперед. Длительное ротовое дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки

(воронкообразная грудная клетка).

Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии или пальцевого исследования носоглотки. Лечение хирургическое – аденотомия.

Амбулаторный прием и курация больных. Во время работы в поликлинике студентам демонстрируются, и они овладевают основными манипуляциями (взятие мазка из глотки, смазывание слизистой оболочки глотки, промывание лакун небных миндалин и др.). Наиболее активным студентам можно (под контролем преподавателя) провести местную анестезию и вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Работа над историей болезни. Подведение итогов занятия.

Практические навыки:

Взятие мазка из глотки.

Мазок берется для выявления патогенной флоры. Больной открывает рот, язык отдавливают шпателем (как при фарингоскопии), стерильной