МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

перегородке 25% раствором нитрата серебра или ляписом, гальванокаутером,

производят криовоздействие.

При кровотечении средней интенсивности в полость носа вводят марлевую турунду, смоченную 3% раствором перекиси водорода.

Если перечисленные попытки не увенчались успехом, то прибегают к передней тампонаде носа.

Следует обратить внимание студентов на следующее обстоятельство,

чтобы быть уверенным, что кровотечение действительно прекратилось, надо осмотреть заднюю стенку глотки (не стекает ли по ней кровь).

При значительном кровотечении из задних отделов носа производится задняя тампонада. Тампон в носу и носоглотке следует держать не более 48

часов во избежание таких осложнений, как ангина, воспаление среднего уха,

сепсис.

Объясняют основные принципы медикаментозной терапии при кровотечениях: инфузионная поддержка (восполнение ОЦК, нормализация перфузии органов и тканей, борьба с гипоксией), гемостатическая терапия

(восполнение факторов свертывания и клеточных элементов крови) и

воздействие на фибринолиз. Местно применяют гемостатическую губку,

ТахоКомб и другие современные средства локальной остановки кровотечений (губки, баллоны, тампоны).

Из других причин кровотечений наиболее частыми можно назвать послеоперационные, в частности, после тонзиллэктомии, адено- и

тонзиллотомии.

При рассмотрении вопросов клиники инородных тел ЛОР-органов и пищевода следует отметить возрастные особенности этой патологии, влияние этого фактора на характер инородных тел, особенности лечебной тактики.

Так, следует обратить внимание на некоторые недопустимые приемы при удалении инородных тел, а именно: удаление инородных тел из уха и носа пинцетом. В первом случае возможно проталкивание в костный отдел наружного слухового прохода, что резко затрудняет удаление инородного

тела; с возможным вклинением его и даже травмой барабанной перепонки.

При попытке захватить пинцетом инородное тело в носу можно протолкнуть его глубоко, даже в носоглотку, откуда оно может быть аспирировано в нижние дыхательные пути.

На занятии подробно разбираются способы удаления инородных тел из носа и уха. Наиболее простым и легко выполнимым методом удаления инородного тела из слухового прохода является промывание уха теплой водой. Если таким способом инородное тело удалить невозможно, прибегают к инструментальному удалению тупым крючком, заведенным за это тело,

обратным движением его извлекают наружу. Подобным приемом пользуются при извлечении инородного тела из носа.

Рассматривая клинику и характер инородных тел глотки, необходимо отметить наиболее частую их локализацию в ротоглотке. Это острые мелкие предметы, рыбьи кости, щитинки зубных щеток, кусочки травы и др.,

локализующиеся в небных и язычной миндалинах, реже в слизистой оболочке боковых валиков или задней стенки глотки. Крупные инородные тела (монеты, пуговицы, протезы) задерживаются в нижнем отделе глотки.

Следует помнить, что из всех обращающихся с жалобами на инородное тело глотки у половины в действительности их не оказывается, а

обнаруживаются лишь следы травмы, нанесенной инородным телом или в результате попыток их удаления.

Механизм попадания инородных тел в нижние дыхательные пути -

глубокий вдох, особенно при крике, плаче, испуге при наличии инородного тела во рту. Это чаще всего происходит в раннем детском возрасте.

Вмомент аспирации инородного тела наступает спазм голосовой щели

споследующей кратковременной остановкой дыхания. При этом нередко появляется цианоз слизистых оболочек и кожи. Нарушение голоса,

наступившее без предшествующего заболевания, один из ведущих симптомов инородного тела гортани. Больной подлежит срочной

госпитализации. При транспортировке нужно быть готовым к немедленной трахеотомии.

Чаще всего инородное тело пролетает через гортань и опускается в трахею или бронхи.

Необходимо подчеркнуть диагностическую ценность «симптома баллотирования», появление которого при кашле объясняется ударом инородного тела трахеи о нижнюю поверхность голосовых складок. Этот симптом выслушивается с помощью фонендоскопа над трахеей.

При небольших размерах инородное тело струей воздуха увлекается в бронх, в 70-80% в правый, в силу его анатомических особенностей.

Различают 3 вида закупорки бронхов: сквозную, вентильную и полную.

Следует учесть необходимость осмотра больного педиатром, а также большую диагностическую ценность Р-логического обследования легких.

При Р-скопии большинство инородных тел не дают тени на экране, но обнаруживаются при этом косвенные признаки, свидетельствующие о наличии такого тела. При сквозной закупорке - на пораженной стороне при вдохе воздуха в легкие попадает меньше, и органы средостения смещаются в больную сторону, а при выдохе занимают срединное положение (симптом Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха на стороне поражения развивается эмфизема. Органы средостения смещаются в здоровую сторону. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на Р-экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенью средостения и куполом диафрагмы.

Инородные тела бронхов требуют обязательного удаления, хотя не так экстренно, как при инородных телах трахеи. Удаление производится под контролем зрения методом трахеобронхоскопии. Взрослым и детям старшего возраста производится верхняя трахеобронхоскопия. У маленьких детей эта манипуляция не всегда возможна, так как дыхательные пути у них очень узкие, и после процедуры нередко наступает отек подскладочного пространства гортани, приводящий к стенозу. Поэтому маленьким детям

может быть выполнена нижняя трахеобронхоскопия после трахеотомии.

Однако в настоящее время при помощи дыхательного бронхоскопа под наркозом с управляемым дыханием практически во всех случаях удается удалить инородные тела из бронхов без трахеотомии даже у совсем маленьких детей.

Следует обратить внимание на возраст и характер инородных тел пищевода у пострадавших. Эти инородные тела чаще всего встречаются у взрослых, особенно у пожилых людей, попадают они обычно с плохо пережеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных протезов,

закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль.

Наиболее частыми инородными телами у этой категории больных являются мясные, рыбьи и птичьи кости, зубные протезы, плохо пережеванные куски мяса.

Второй возрастной группой, подверженной этому заболеванию,

являются дети, преимущественно дошкольного возраста. Они проглатывают монеты, пуговицы, значки, обломки игрушек и т.д.

Клиника инородных тел определяется величиной, характером, уровнем задержки его в пищеводе. 50-60% инородных тел застревает в начальном отделе пищевода, на 2-м месте стоит грудной отдел, на 3-м - кардиальный.

Наиболее частой жалобой является затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Нередко бывают боли по ходу пищевода, иррадиирующие в спину.

При специальном исследовании, помимо осмотра, важное значение имеет рентгенологическое обследование, особенно с использованием контрастных веществ. Окончательным диагностическим и лечебным методом является визуальный осмотр пищевода - эзофагоскопия.

Далее преподаватель знакомит студентов со структурой операционного блока клиники. Операционный зал должен отвечать современным требованиям, предъявляемым к подобным помещениям: общая площадь,

освещенность, температура, оснащенность специальным оборудованием, в

т.ч. операционным микроскопом, инструментами, анестезиологической аппаратурой.

До начала операционного дня студентов знакомят с особенностями вмешательств на ЛОР-органах у больных, назначенных на операцию в день занятий.

Разбираются показания и противопоказания, а также, используя таблицы и препараты, предполагаемый ход операции, возможные технические трудности и осложнения.

Демонстрируются наборы инструментов для операций на ухе,

придаточных пазухах, для трахеотомии, тонзиллэктомии и др.

Целесообразно демонстрировать такие операции, как тонзиллэктомия,

аденотомия, операции на придаточных пазухах носа (гайморотомия,

фронтотомия), удаление полипов из носа, операции на среднем ухе

(антротомия, мастоидэктомия, общеполостная операция), трахеотомия или эндоскопические манипуляции (прямая ларингоскопия, трахеобронхоскопия,

эзофагоскопия).

Экипировка студентов должна соответствовать требованиям асептики.

Они должны быть в халатах, масках, бахилах, не должно быть шерстяных предметов одежды.

Студентам следует знать о различном положении больных при операциях на ЛОР-органах: при тонзиллэктомии под местной анестезией,

сидя в кресле; при операциях на придаточных пазухах или ухе, трахеотомии,

лежа на столе.

Подчеркивается, что эффективность хирургической операции во многом зависит от характера и качества обезболивания. В прямой зависимости от него находится и течение послеоперационного периода.

Студентов знакомят с методами обезболивания, применяемыми в оториноларингологии, а именно: поверхностной и инфильтрационной анестезией, различными видами наркоза.

В одну или обе половины носа вводят стерильный (не менее 30 см)

марлевый тампон, смоченный в нейтральном масле, на срок до 48 часов. Для приготовления тампона используют стандартный (5 x 30 см) бинт, сложенный в несколько слоев. Тампоном заполняют соответствующую половину носа,

укладывая его с помощью носового пинцета в виде «гармошки» (рис. 24).

Рис.24. Передняя тампонада,

Промывание уха.

Для туалета (а также с целью удаления серной пробки или инородного тела) используют метод промывания наружного слухового прохода. Эту манипуляцию не следует применять при сухих перфорациях барабанной перепонки. Процедуру выполняют с помощью 100,0 ушного шприца (шприца Жане). Можно пользоваться резиновым баллоном. Используют теплую воду

(температура 37°С) или дезинфицирующий раствор. Шприц вводят в

наружный слуховой проход (рис. 25А), не глубже 1 см, и струю жидкости направляют по задневерхний стенке его (рис.25Б). Больной плотно прижимает почкообразный тазик к боковой поверхности шеи, куда попадает из уха вода. Остатки жидкости из уха удаляют ваткой, навернутой на зонд.

Серная пробка при вымывании удаляется полностью или по частям. При очень плотной пробке промывание можно отложить на 1–2 дня, чтобы за это время ее размягчить (содовые или содово-глицериновые капли 3 раза в день

по 7–10 капель; рецепт: бикарбонат натрия 0,5; глицерин и дистиллированная

вода по 5,0).

А Б Рис. 25. Промывание наружного слухового прохода.

Занятие 10

Тема: Неотложные состояния в оториноларингологии и помощь при них: острые ларинготрахеальные стенозы. Амбулаторный прием. Защита истории болезни. Подведение итогов цикла.

Цель занятия: Иметь представление о частоте и причинах острых стенозов гортани и трахеи; знать клинические признаки и организацию помощи при этих заболеваниях; знать технические требования и особенности при проведении трахеотомии. Ознакомится правилам обращение с трахеотомической трубкой и ухода за трахеостомой

Распределение рабочего времени:

1-2час. Выявление исходного уровня знаний студентов о причинах и клинических проявлениях острых ларинготрахеальных стенозов.

Освоение практических приемов по комплектованию трахеотомического набора и обращению с трахеотомической трубкой и правилам ухода за трахеостомой. Амбулаторный прием.

3-4 час. Защита историй болезни курируемых больных. Оценка преподавателем качества историй болезни. Подведение итогов проведенного цикла практических занятий по оториноларингологии.

Наглядные пособия к занятию

Таблицы: трахеотомия.

Материал и инструменты: набор инструментов для трахеотомии; набор

трахеотомических трубок.

Теоретическая часть занятия: острые ларинготрахеальные стенозы.

Краткое содержание теоретической части занятия: