МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Демонстрационный стенд: придаточные пазухи носа. Р-снимки околоносовых пазух (норма и патология).

Инструменты: рабочий стол, носовые зеркала, шпатели, носовые ватники,

носовой (штыкообразный) пинцет.

Анатомические «немые» рисунки: Латеральная стенка полости носа

(раковины, устья придаточных пазух носа), костный лабиринт.

Теоретическая часть занятия: Клиническая анатомия носа,

околоносовых синусов и глотки. Анатомия внутреннего уха.

Краткое содержание теоретической части занятия:

На 2-ом занятии заканчивается разбор анатомии уха. Используя таблицы, муляжи, костные препараты, студенты знакомятся со строением внутреннего уха: костная и перепончатая улитки, полукружные каналы,

преддверие, рецепторы слухового и вестибулярного анализаторов. Разбирают пути распространения инфекции из внутреннего уха в полость черепа.

Изучают проводящие пути слухового и вестибулярного анализаторов.

Анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых синусов.

Наружный нос. Полость носа (стенки, особенности строения латеральной стенки: раковины, носовые ходы). Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа (зона Киссельбахова сплетения, рефлексогенные зоны полости носа). Строение обонятельного анализатора. Функции носа:

дыхательная, обонятельная, защитная, резонаторная (речеобразовательная).

Анатомия и физиология околоносовых синусов (возрастные особенности, анатомо-функциональная связь с полостью носа). Пути распространения инфекции из носа и придаточных пазух в орбиту и полость черепа. Разбор типичных Р-грамм придаточных пазух носа (норма,

патология).

Глотка. Строение, особенности отделов глотки (носоглотка,

ротоглотка, гортаноглотка), связь с носом, барабанной полостью, полостью рта, пищеводом, нижними дыхательными путями.

Функции глотки. Лимфоглоточное кольцо (компоненты: 2 небных,

язычная, глоточная и 2 трубных миндалины). Строение и физиологическая роль небных миндалин: кроветворная (продуцирование лимфоцитов),

защитная (фагоцитоз, участие в формировании иммунитета), рецепторная

(связь с другими органами и системами организма).

Затем студенты переходят к знакомству и усвоению методов исследования носа (передняя риноскопия) и глотки (фарингоскопия).

Практическая часть занятия: Методика и техника осмотра носа

(передняя риноскопия) и глотки (фарингоскопия).

План практического занятия:

1.Освоение студентами друг на друге методики осмотра глотки и носа:

1.1.организация рабочего места

1.2.пользование лобным рефлектором

1.3.осмотр глотки (фарингоскопия)

1.4.осмотр носа (наружный осмотр носа, передняя риноскопия)

1.5.приготовление носовых и глоточных ватодержателей

2.Ознакомление с функциональными методами исследования носа:

2.1.исследование дыхательной функции носа

2.2.исследование обонятельной функции носа

I этап. Подготовка к осмотру.

а) Освоение методик студенты проводят друг на друге. Исследуемого усадить так, чтобы источник света был справа от него, на уровне и несколько сзади от ушной раковины (на 10-15 см);

б) Исследующий садится лицом к пациенту, отвернув ноги влево, в

сторону рабочего столика, или поместив ноги пациента между своими ногами;

в) Лобный рефлектор (рис. 1) укрепляют на голове так, чтобы центральное отверстие зеркала находилось против левого глаза (рис. 2),

максимальная яркость отраженного света «светового зайчика» будет на

расстоянии 25–30 см (фокусное расстояние зеркала). Осмотр требует бинокулярного зрения, так как в этом случае достигается пространственное

восприятие предмета.

II этап. Фарингоскопия.

Исследование производят с помощью шпателя, взятого в левую руку,

так, чтобы большой палец поддерживал его снизу, а указательный и средний

– сверху. Вначале осматривают преддверие рта, десны, зубы, полость рта.

Шпателем, уложенным на передние 2/3 языка по срединной линии,

постепенно отдавливают его книзу. Осматривают мягкое небо, его язычок,

передние и задние небные дужки, отмечают вид небных миндалин,

обращают внимание на состояние задней и боковых стенок глотки. В норме слизистая оболочка глотки розовая, влажная, гладкая. Отмечают наличие или отсутствие спаек между дужками и миндалинами и содержимое лакун миндалин, устанавливают величину небных миндалин (рис. 5).

Рис. 5. Фарингоскопическая картина.

а) Приготовление носовых ватодержателей. В правую руку берется

носовой зонд с нарезкой, в левую – разрыхленный кусочек ваты, который

накручивают на зонд, так, чтобы кончик его прикрывался ватой. Зонд готов к

применению (рис. 8).

Рис. 8. Изготовление носовых ватодержателей

(А – неправильное, Б – правильное).

б) Приготовление глоточного ватодержателя. Для смазывания глотки пользуются длинным тонким зондом с винтовой нарезкой на конце.

Наматывать вату на зонд нужно туго, острый конец его следует хорошо прикрывать ватой, чтобы не нанести травму стенке глотки. Используют стерильную вату (рис. 9).

Рис.9. Глоточный ватодержатель.

V этап. Функциональные исследования носа.

Среди методик, применяемых оториноларингологом, важными

являются определение дыхательной и обонятельной функций.

Исследование дыхательной функции носа чрезвычайно важно, а во многих случаях имеет даже решающее значение для выбора метода лечения.

Проверка проходимости носа проводится следующим образом:

закрывают каждую половину, придавив крыло носа пальцем к носовой перегородке, подносят к свободной ноздре вату или нитку и по их отклонению на вдохе и выдохе судят о степени затруднения носового дыхания (способ В.И. Воячека) (рис. 10). Более точные результаты можно получить, используя отечественный ринопневмометр, предложенный Л. И.

Дайняк и Н.С. Мельниковой. Ринопневмометрия основана на принципе измерения сопротивления при принудительной подаче и отсасывании воздуха через нос. Сопротивление воздуха в полости носа измеряют водным манометром. Давление, измеряемое ринопневмометрами указанных конструкций, при нормальной проходимости носовых ходов не превышает

75,5–98,1 кПа (8 –10 см водного ст.).

Рис. 10. Исследование носового дыхания при помощи нитки, по В.И. Воячеку.

Исследование обонятельной функции носа проводится как

качественным, так и количественным методами.

Исследование обоняния служит не только для уточнения функций носа в целом, но и имеет значение в топической диагностике неврологической патологии.

Практически применяемым является способ исследования обоняния,

предложенный В.И. Воячеком. Определение порога обоняния состоит в установлении наименьшего количества пахучего вещества, способного вызвать обонятельные ощущения.

Исследование проводится с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запаха соответственно четырем градациям понижения обоняния:

0,5% раствор уксусной кислоты (1-я степень – слабый запах),

чистый винный спирт (2-я степень – средней запах),

настойка валерианы (3-я степень – сильный запах),

раствор нашатырного спирта (4-я степень – ультрасильный запах).

Флаконы должны быть одинаковой формы, размеров. Исследуемый не

должен по надписям догадаться о характере того или иного химического вещества – только тогда могут получиться правильные результаты исследования.

Порог обоняния в течение суток даже у здоровых людей может быть различным и зависит от ряда причин: эмоциональное состояние, был ли обследуемый предупрежден о характере запаха, знал ли его он раньше.

VI этап. Методы исследования околоносовых пазух.

Р-графия околоносовых пазух носа является наиболее рас-

пространенным методом исследования. Обзорный снимок дает общее представление о состоянии околоносовых пазух. Решающим в рентгенологической диагностике поражений придаточных пазух носа считается снижение их воздухоносности. Иногда рентгенограммы производят после введения контрастного вещества в пазухи. Такие рентгенограммы дают возможность более полно судить об изменениях в них.

Томография - метод послойной рентгенографии - выполняется для исследования объекта на разной глубине с отображением нужного слоя.

Термография - основана на выявлении и записи инфракрасных лучей.

Повышение термографической плотности наблюдается на стороне локализации патологического процесса.

Эхография - применяется при воспалительных процессах, кистах,

опухолях, для дифференциальной диагностики. Отраженные от патологического очага и идущие к трасдюсеру звуковые волны воспроизводятся на экране осциллоскопа. Для исследования могут быть использованы отечественные ультразвуковые диагностические аппараты УДА-724 и УДА-371 с комплектом датчиков.

Эндоскопия околоносовых пазух. За последние десятилетия способ эндоскопии придаточных пазух обогатился такими надежными и оптимальными методами, как волоконная оптика (фиброскопия). Очень небольшие по диаметру фиброскопы с увеличительной оптикой позволяют осмотреть придаточные пазухи через их естественные отверстия. Такие приборы еще, к сожалению, не получили широкого практического распространения, и в условиях поликлинического обследования их использование затруднено из-за сложности выполнения. Чаще они применяются в условиях ЛОР-стационаров.

Диафаноскопия - незаслуженно мало используется для контроля динамики обратного развития процессов в пазухах. Исследования проводятся в затемненной комнате специальным прибором - диафаноскопом, состоящим из узкого металлического цилиндра, на конце которого имеется электрическая лампочка. При просвечивании верхнечелюстных пазух лампочка вводится по срединной линии языка, тубус прибора исследуемый обхватывает губами, и в это время включается свет. Если полости здоровы,

то на щеках появляются два розовых пятна, распространяющихся до глазниц.

Если одна из них больна, то на стороне поражения лучи света не пронизывают полость, и она остается затемненной. Таким же образом

определяется проникновение электрического света в лобные пазухи. Для этого прибор приставляется к верхневнутреннему углу одной, а затем другой глазницы и путем их сравнения выясняют, какая из них более светится.

Пункция околоносовых пазух - является манипуляцией диагностической и лечебной. Для прокола верхнечелюстной пазухи должны быть приготовлены следующие инструменты и материалы: шприц на 5-10

мл, носовое зеркало, носовые смазыватели, игла Куликовского, пинцеты, 2%

раствор дикаина или 5% раствор тримекаина, раствор (1:1000) адреналина,

жидкость для промывания пазух. Прокол после предварительной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа делается через нижний носовой ход, отступя на 1-1,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Направление иглы соответствует наружному краю глазницы

(рисунок 11) . Сама манипуляция производится осторожно.

Производя прокол, следует убедиться, находится ли игла в пазухе.

Иногда способ и направление прокола при пробной пункции верхнечелюстной пазухи должен быть иным, например, когда подозревается наличие кисты. Так как киста верхнечелюстной пазухи заполняет лишь ее нижнюю часть, то пункция, выполняемая обычным способом в направлении наружного угла глазницы, может не дать ожидаемого результата. В этом случае пункция должна быть произведена низко и более горизонтально.