МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Рис. 11. Пункция гайморовой пазухи.

1.Верхняя носовая раковина.

2.Средняя носовая раковина.

3.Нижняя носовая раковина.

4.Нижний носовой ход.

5.Игла Куликовского

Трепанопункция лобной пазухи. Это вмешательство производят как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время наиболее часто для пункции лобной пазухи применяют аппарат Б.В. Шеврыгина и В.И

Сигарева (1974), представляющий собой портативную электродрель с предохранительным устройством, за счет которого автоматически

прекращается сверление в момент окончания прохождения сверлом передней стенки лобной пазухи.

Методика заключается в следующем: под местной анестезией 1%

раствором новокаина в избранной точке на передней поверхности стенки лобной пазухи кожу, мягкие ткани и надкостницу прокалывают острой канюлей наконечника до упора в кость, причем сверло погружено в наконечник. Из него выдвигают сверло на длину, заранее рассчитанную по боковой Р-грамме. В образованный путем прокола канюлей канал в мягких тканях вводят сверло и начинают сверление кости. Образованный канал контролируют зондом и в созданное отверстие вставляют металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и лечения. Затем пазуху промывают раствором фурациллина в разведении 1:5000 с добавлением 1%

раствора диоксидина ( на 100 мл раствора фурациллина 10 мл раствора диоксидина). Канюлю из лобной пазухи удаляют на. 6-7 день после восстановления проходимости лобно-носового канала.

Занятие 3

Тема: Клиническая анатомия и физиология гортани.

Методика и техника осмотра гортани (непрямая ларингоскопия). Физиология и методы исследования слухового анализатора.

Цель занятия: Знать клиническую анатомию и физиологию гортани; знать функциональные особенности слухового анализатора; знать о прямом методе осмотра - прямой ларингоскопии; уметь выполнить методику непрямой ларингоскопии; уметь исследовать и составить паспорт слухового анализатора и сделать вывод о его функциональном состоянии.

Распределение рабочего времени:

1 час. Выявление исходных знаний по анатомии гортани. Освоение методики - непрямой (зеркальной) ларингоскопии.

2 час. Клиническая анатомия улитки. Физиология слухового анализатора.

3-4 час. Освоение методов исследования слухового анализатора

(камертональные опыты Вебера, Ринне, Швабаха), составление слухового паспорта. Подведение итогов.

Наглядные пособия к занятию

Таблицы: Хрящи и связки гортани; прямая и непрямая ларингоскопия;

строение улитки; графическое изображение резонансной теории слуха Гельмгольца и гидродинамической теории; аудиограммы.

Муляжи: скелет и внутренние мышцы гортани, лабиринт.

Инструменты: гортанные зеркала, ларингоскоп, амбулаторный набор

камертонов.

Анатомические «немые» рисунки: ларингоскопическая картина (1-я

позиция - дыхание, 2-я позиция - фонация).

Теоретическая часть занятия: Клиническая анатомия гортани.

Краткое содержание теоретической части занятия:

Вначале уточняют исходный уровень знаний по изучаемой теме.

Анатомия гортани: хрящи, связки, функциональный принцип разделения внутренних мышц - суживающие голосовую щель (перстнещитовидные,

перстнечерпаловидные, боковые, черпаловидные косые и поперечная);

расширяющая голосовую щель (парная задняя перстнечерпаловидная);

управляющие голосовыми складками (голосовые, перстнещитовидные передние); опускающие надгортанник (черпалонадгортанные,

щитонадгортанная). Функции гортани: дыхательная, защитная,

голосообразовательная. Иннервация гортани. Механизм голосообразевания.

Анатомические особенности детской гортани: высокое стояние (на уровне II-

IV шейных позвонков), маленький надгортанник в виде «свернутого лепестка», наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое подскладочного пространства гортани.

Практическая часть занятия: Методика исследования гортани

(непрямая ларингоскопия). Физиология и методы исследования

слухового анализатора.

План практического занятия:

1.Освоение студентами друг на друге методики осмотра гортани:

1.1.организация рабочего места

1.2.пользование лобным рефлектором

1.3.осмотр гортани (наружный осмотр, непрямая (зеркальная)

ларингоскопия)

2.Освоение студентами друг на друге методов исследования слухового анализатора:

2.1.определение исследования остроты слуха

2.2.камертональные исследования (исследование воздушной и костной проводимости, опыт Ринне, опыт Вебера, опыт Швабаха, составление слухового паспорта)

2.3.Определение проходимости слуховой трубы

Методика исследования гортани (непрямая ларингоскопия).

I этап. Подготовка к осмотру.

а) Освоение методик студенты проводят друг на друге. Исследуемого усадить так, чтобы источник света был справа от него, на уровне и несколько сзади от ушной раковины (на 10-15 см);

б) Исследующий садится лицом к пациенту, отвернув ноги влево, в

сторону рабочего столика, или поместив ноги пациента между своими ногами;

в) Лобный рефлектор (рис. 1) укрепляют на голове так, чтобы центральное отверстие зеркала находилось против левого глаза (рис. 2),

максимальная яркость отраженного света «светового зайчика» будет на расстоянии 25–30 см (фокусное расстояние зеркала). Осмотр требует бинокулярного зрения, так как в этом случае достигается пространственное восприятие предмета.

II этап. Наружный осмотр гортани и непрямая (зеркальная) ларингоскопия.

а) При наружном осмотре гортани обращают внимание на цвет,

целостность кожных покровов, крепитацию при подкожной эмфиземе (или ее отсутствие). При пальпации отмечают подвижность (или нарушение подвижности) гортани, болезненность и ее локализацию.

б) Для непрямой ларингоскопии используют гортанные зеркала различного диаметра (20–30 мм). Больного просят открыть рот и высунуть язык. С помощью марлевой салфетки язык удерживает исследующий левой рукой, (сам пациент фиксирует язык правой рукой), уложив указательный и средний палец на его нижнюю поверхность, а сверху – большой. Врач гортанное зеркало берет в правую руку, держа его как «писчее перо».

Зеркальную поверхность предварительно нагревают (чтобы не запотевало),

контролируя степень подогрева прикосновением металлической поверхностью зеркала к тыльной поверхности кисти.

Зеркало вводят в полость рта зеркальной поверхностью книзу, почти в горизонтальной плоскости. Подводят его к мягкому небу, приподнимают кверху и переводят в положение под углом 45 градусов. Меняя положение зеркала, осматривают нижние отделы глотки (грушевидные синусы,

валекулы) и гортань (надгортанник, голосовые складки истинные и ложные,

черпаловидные хрящи). При непрямой ларингоскопии передние отделы гортани проецируются вверху, задние – внизу, стороны при этом не меняются

(рис. 12).

Больного просят произнести звук «И» или «Э». При этом обе складки смыкаются, и голосовая щель закрывается. При дыхании складки расходятся,

образуя треугольной формы пространство (голосовая щель). Обращают внимание на цвет слизистой оболочки (в норме – розовый), цвет истинных голосовых складок (в норме – белый), наличие или отсутствие опухолей,

инородных тел, язв, отека и т.д. При фонации голос звонкий. Дыхание свободное.

Рис. 12. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия

Теоретическая часть занятия: Физиология и методы исследования слухового анализатора.

Краткое содержание теоретической части занятия:

С целью выяснения степени готовности студентов к освоению раздела,

посвященного физиологии и специальным методам исследования слухового анализатора проводится опрос по узловым вопросам данной темы.

Рассматривается строение рецепторного аппарата спирального органа улитки.

Физиологические особенности слухового анализатора: Понятие о звуке, физические и физиологические параметры (частота, сила, высота,

громкость, тембр). Слуховой диапазон по частоте. Неравномерная чувствительность уха к звукам различной частоты (зона речевых частот).

Физиология уха. Характеристика адекватного раздражителя слухового анализатора. Звукопроведение (воздушное, костное). Трансформационная и экранирующая роль барабанной перепонки в механизме звукопроведения.

Функции слуховых косточек, мышц, окон, жидкостей лабиринта.

Особенности костного проведения. Звуковосприятие. Механизм преобразования звуковой энергии в нервный импульс. Теории слуха:

резонансная теория Гельмгольца, гидродинамическая теория Бекеши.

Ототопика. Преподаватель демонстрирует приемы исследования слуха

(шепотная, разговорная речь). Студенты друг на друге проводят камертональное исследование. Под руководством преподавателя составляют слуховой паспорт, знакомятся с тональной пороговой и речевой аудиометрией. Обращается внимание на то, что детям младшего возраста слуховую функцию определяют с помощью игровой аудиометрии. Она основана на двигательных условнорефлекторных реакциях (на различные игрушки) с ориентировочном подкреплением.

Практическая часть занятия: Функциональные методы исследования слухового анализатора.

III этап. Определение остроты слуха.

Исследование слуха проводят с помощью шепотной (ШР) и

разговорной (РР) речи.

Исследуемого ставят на расстояние 6 м от себя, исследуемое ухо направлено в сторону исследующего, противоположное ухо плотно закрывают указательным пальцем, прижимающим козелок. Врач произносит шепотом слова, пользуясь таблицей Воячека (низкие звуки – номер, море,

лампа, мороз и т.д.; высокие звуки – каша, уж, чаща и т. д.). Если больной не повторяет вслух слова, врач постепенно приближается к исследуемому до тех пор, пока последний не начнет повторять произносимые слова. Отмечается (в

метрах) расстояние, с которого пациент воспринимает шепотную речь.

Исследование разговорной речью производят аналогичным образом.

IV этап. Камертональное исследование.

а) Исследование воздушной проводимости.

Пользуются камертонами С-128, С-512, С-2048, начиная с С-128. Этот камертон приводится в звучание резким сдавливанием браншей двумя пальцами, С-2048 – щелчком ногтя.

Звучащий камертон, держа за ножку, подносят к наружному слуховому проходу на расстоянии 0,5 см. Время восприятия звучащего камертона измеряется секундомером, начиная отсчет с момента звучания по камертону.

б) Исследование костной проводимости.

Костную проводимость исследуют камертоном С-128. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Длительность восприятия также измеряется секундомером.

Опыт Ринне (R) – сравнение воздушной и костной проводимости.

Звучащий камертон С-128 ставят ножкой на площадку сосцевидного

отростка. После прекращения восприятия звука исследуемым камертон переносят к наружному слуховому проходу:

а) если пациент продолжает слышать по воздуху – опыт Ринне положительный (+);

б) если отмечается преобладание костной проводимости над воздушной – опыт Ринне – отрицательный (-).

R (+) – наблюдается в норме, R (-) – при поражении звукопроводящего аппарата. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается

(как и в норме) перевес воздушной проводимости над костной, но длительность восприятия как по воздуху, так и по кости меньше. Поэтому опыт Ринне будет положительным, но укороченным.

Опыт Вебера (W) – исследование латерализации звучащего камертона,

установленного на середину темени. При нормальном слухе исследуемый,

слышит звук «в голове» или одинаково в обоих ушах (норма //). При одностороннем поражении звукопроведения латерализация звука направлена в больную сторону ( ), при поражении звуковосприятия – в здоровую сторону ( ).

Опыт Швабаха (Sch) – сравнение костной проводимости у пациента и в норме. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток исследуемого,

пока последний не перестанет слышать. Затем исследующий (с нормальным слухом) ставит себе на сосцевидный отросток. Опыт Швабаха укорочен

(укор.), если исследующий продолжает слышать звучащий камертон. Это бывает при поражении звуковоспринимающего аппарата.

Опыт Швабаха удлинен (удл.), если после прекращения восприятия камертона здоровым ухом исследуемый продолжает слышать камертон,

поставленный ему на сосцевидный отросток. Удлиненный и нормальный опыт Швабаха бывает при поражении звукопроведения.

Опыт Желле – используют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени. С

помощью баллона Политцера, олива которого введена в наружный слуховой

проход, сгущают воздух в наружном слуховом проходе. Если стремя подвижно, то при повышении и понижении давления в слуховом проходе обследуемый отмечает усиление и ослабление звука (положительный опыт Желле). Отсутствие изменения интенсивности звука указывает на фиксацию стремени (отрицательный опыт Желле).

Опыт Бинга. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток. После того как пациент перестает его воспринимать, закрывают пальцем наружный слуховой проход. В норме (опыт Бинга положительный)

обследуемый вновь начинает слышать звучащий камертон. При поражении звукопроведения этот феномен отсутствует (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи - сравнение восприятия звучащего камертона с козелка и с сосцевидного отростка. Пациент с нормальным слухом и при поражении звуковосприятия лучше слышит с козелка. При нарушении звукопроводящего аппарата звучащий камертон лучше воспринимается с сосцевидного отростка.

V этап. Заполнение слухового паспорта.

Результаты исследования слуха речью и камертонами оформляются в виде слухового паспорта. Ниже приведен паспорт исследуемого с односторонним поражением звукопроводящего аппарата (пример 1) и

звуковоспринимающего аппарата (пример 2).

Пример 1