ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

По материалам учебника «Радиология»

авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, Л.И.Косарева, А.А.Удод, О.В.Губенко, Е.В.Котлубей, А.Л.Оборнев

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы, особенно костно-суставного аппарата, занимают большую долю в общей структуре заболеваемости населения.

Травматические повреждения костей и суставов являются ургентными состояниями, требующими уверенной диагностики врачами любого профиля.

Изучив следующий материал, Вы должны уметь выявить лучевые признаки переломов и вывихов. Для этого необходимо уметь определять:

1) линию перелома;

2) смещение отломков;

3) костную мозоль;

4) соотношения суставных поверхностей костей.

Рентгенологическое исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях выполняют при малейшем подозрении на травматическое повреждение костей и суставов.

Обязательным является проведение повторного исследования после сопоставления отломков.

Остальные методы исследования (КТ, МРТ, сонография) являются дополнительными и их назначает врач-травматолог. Поэтому мы подробно рассмотрим рентгенодиагностику травматических состояний.

А. Рентгенологическая диагностика травматических повреждений костей

Анализ рентгенограмм при переломах производится по нижеприведенной схеме.

Схема 1 Основные рентгенологические признаки переломов

I. Линия перелома.

1.1. Характер тенеобразования:

а) просветление;

б) затемнение.

1.2. Форма.

а) поперечная;

б) продольная;

в) косая;

г) округлая;

д) сложная.

2. Смещение отломков.

2.1. Угловое.

2.2. Поперечное.

2.3. Продольное.

2.4. Периферическое.

3. Контуры отломков.

3.1. Четкие.

3.2. Нечеткие.

3.3. Ровные.

3.4. Неровные.

4. Наличие костной мозоли.

Линия перелома

Линия перелома может проявляться двумя рентгенологическими признаками: полосой просветления (рис. 1), когда имеется расхождение отломков, и полосой затемнения (рис. 2) при захождении отломков друг за друга или вколоченном переломе. В первом случае на снимке в другой проекции линия перелома имеет вид просветления, во втором - определяется полосой затемнения в обеих проекциях.

Направление линии перелома бывает различным. По форме различают поперечную, продольную, косую, округлую и сложную линии перелома. В зависимости от этого и говорят о продольном, поперечном, косом, спиралеобразноми сложном переломах. Если линия перелома не достигает противоположного края кости, то следует думать о неполном переломе.

Рис. 1. Рентгенограммы области лучезапястного сустава и дистальной половины предплечья в прямой и боковой проекциях. Линия перелома в локтевой кости представлена в виде полосы просветления.

Рис.2. Рентгенограммы области лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях. Линия перелома в дистальном метаэпифизе лучевой кости представлена в виде полосы затемнения.

Смещение отломков

Смещение отломков зависит от силы удара и тракции мышц (рис. 3). Оно может быть угловым (Д), когда отломки определяются под углом друг к другу, поперечным (А) - при смещении их в боковые отделы, продольным (с расхождением - В, с захождением - Б, с вклинением отломков - Г). При периферическом смещении (Е) один из отломков поворачивается вокруг оси. При описании перелома, как правило, характеризуют смещение дистального отломка.

Рис. 3. Схема различных вариантов смещения отломков (объяснение см. в тексте).

У детей нередко встречается поднадкостничный перелом трубчатых костей. При этом линия перелома может быть плохо видна, но определяется угловой изгиб наружного контура кортикального слоя кости (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма дистальной трети костей голени и области голеностопного сустава в прямой проекции. Определяется угловое смещение кортикального слоя малоберцовой кости и обызвествленная надкостница. Поднадкостничный срастающийся перелом.

Еще одной особенностью переломов в детском возрасте является так называемый травматический эпифизеолиз. При этом видно смещение эпифиза по отношению к метафизу вследствие перелома в области росткового хряща и частично кости (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы дистальной трети костей предплечья и области лучезапястного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Определяется смещение эпифиза лучевой кости кзади - эпифизеолиз.

Обязательным является проведение повторного исследования после сопоставления отломков.

Контуры отломков. Костная мозоль

Изучение контуров отломков позволяет оценить степень развития репаративных явлений и определить давность перелома. Только что случившийся, свежий перелом имеет четкие и неровные контуры отломков. На 3-5-й день зубчатые контуры становятся менее четкими, полоса просветления линии перелома становится шире, уменьшается интенсивность тени по краям фрагментов. В течение 2-3 недель ширина линии перелома практически не меняется, контур отломков становится ровнее, восстанавливается интенсивность тени отломков. Сужение расстояния между отломками происходит на 35-45-й день. Линия перелома менее прозрачна, на ее фоне иногда можно увидеть нежные поперечные линейные тени. В течение последующих месяцев (вплоть до 5-8-го) линия перелома прослеживается на фоне хаотически расположенного костного рисунка.

В зависимости от степени сопоставления отломков остается в большей или меньшей степени выраженная деформация кости.

Первые признаки появления костной мозоли в виде участков обызвествления появляются обычно через месяц после травмы (у детей раньше). До этого образуется невидимая фиброзная мозоль (первые 7-10 дней), которая потом преобразуется в также невидимую остеоидную мозоль. Полное обызвествление мозоли наступает в зависимости от вида костей через 2-5 месяцев (рис. 6). При этом линия перелома может быть видна до 8 месяцев и более.

Рис. 6.Рентгенограммы дистальной половины костей голени в прямой и боковой проекциях. На границе средней и нижней третей большеберцовой кости чётко определяется сформированная костная мозоль. Линия перелома прослеживается.

Если линия перелома через 1,5-2 месяца не меняет своей картины, имеется угроза образования ложного сустава. Контуры у отломков становятся все более гладкими и четкими, костно-мозговой канал закрывается, появляется интенсивная каемка - кортикальный слой, и образуется ложный сустав (рис. 7).

Рис. 7.Рентгенограмма костей предплечья и области лучезапястного сустава. На границе средней и дистальной третей локтевой кости видны два отломка. Костномозговой канал примыкающих поверхностей отломков закрыт пластинкой компактного вещества - ложный сустав. Определяется посттравматическая деформация лучевой кости.

Несмотря на скудность репаративных периостальных реакций в плоских костях, у некоторых лиц может развиваться выраженная костная мозоль. Локализуется она чаще в местах прикрепления мышц и сухожилий и проявляется на рентгенограммах дополнительной тенью с неровными четкими границами.

Особого внимания заслуживает рентгенологическая картина патологического перелома (при первичной опухоли или метастазах). Отличительной особенностью его является наличие линии перелома на фоне измененной структуры кости.