ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
По материалам учебника «Радиология»
авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, Л.И.Косарева, А.А.Удод, О.В.Губенко, Е.В.Котлубей, А.Л.Оборнев
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Как мы уже говорили, врач любой специальности должен уметь диагностировать травматические повреждения костей и суставов, а также с помощью врача лучевого диагноста ориентироваться в лучевой картине наиболее часто встречающихся заболеваний скелета.
Цель (общая): уметь оценивать лучевую семиотику заболеваний опорно-двигательной системы в связи с морфологическим субстратом.
Для достижения этой цели необходимо научиться:
1) выявлять лучевые признаки заболеваний костей и суставов;
2) выявлять лучевые признаки поражения мышц и синовиальных оболочек;
3) выделять ведущие лучевые синдромы поражения опорно-двигательной системы;
4) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
1. Компьютерно-томографическая семиотика заболеваний костей
Для того, чтобы использовать все возможности КТ-диагностики, Вы должны научиться распознавать симптомы заболеваний костей.
Для этого необходимо уметь:
1. Определить локализацию патологии.
2. Выявить КТ-признаки заболеваний костей:
2.1. Изменения величины и формы.
2.2. Изменения структуры.
2.3. Изменения контуров кости.
2.4. Изменения надкостницы (локализацию, форму, протяженность, структуру, контуры периостальных изменений).
3. Выделить ведущий синдром.
4. Определить его морфологический субстрат.
Схема 1
КТ-семиотика заболеваний костей
1. Изменения величины и формы костей.
1.1. Утолщение.
1.2. Истончение.
1.3. Вздутие.
1.4. Укорочение.
1.5. Удлинение.
2. Изменения структуры костей.
2.1. Характер визуализации в патологическом очаге.
2.1.1. Гиподенсивный.
2.1.2. Гиперденсивный.
2.2. Структура патологического очага.
2.2.1. Однородная.
2.2.2. Неоднородная.
3. Изменения контуров костей (в связи с особенностью метода всегда четкие).
3.1. Ровные.
3.2. Неровные.
4. Изменения надкостницы.
Все рентгенологические признаки, которые мы с Вами изучали на прошлом занятии, можно выявить при проведении КТ-исследования.
Все, что сопровождалось уменьшением количества костной ткани и выглядело как просветление, на КТ-сканограммах будет определяться в виде гиподенсивных очагов. Противоположные- в виде гиперденсивных очагов.
Деформации костей могут быть обусловлены изменением оси кости или их объема. Обычно это определяется на рентгенограммах и никто специально не делает КТ-исследование для оценки этих признаков.
Рис. 1.КТ-сканограмма головы на уровне гайморовых пазух. Правая гайморовая пазуха значительно меньше левой (аномалия развития). Определяется деформация передней стенки правой гайморовой пазухи.
Компьютерную томографию назначают для исследования структуры кости.
Гиподенсивным очагом проявляются деструктивные изменения в кости, когда происходит разрушение или рассасывание костных балок с замещением их патологической тканью: гной, грануляции, опухоли, дегенеративно-дистрофические изменения.
Рис. 2. КТ-сканограмма органов грудной полости. «Костный» режим просмотра. Определяется увеличение в объеме грудины с истончением кортикального слоя. Структура очага внутри однородная. Морфологический субстрат - деструкция опухолевого характера.
Гиподенсивный участок в кости может быть обусловлен дефектом костной ткани (врожденный, посттравматический, постоперационный). Края дефекта всегда очень четкие и интенсивные, поскольку вокруг развивается остеосклероз.
Рис. 3. КТ-сканограмма таза. Определяется дефект костной ткани дужки крестца - Spinabifida.
Другая группа морфологических процессов в кости сопровождается увеличением количества костного вещества и проявляется на КТ-сканограммах гиперденсивным очагом.
Морфологическим субстратом может быть разрастание костной ткани (остеома, остеобластическая форма саркомы, остеобластическая форма метастазов) или обызвествление мягкотканных опухолевых масс (остеохондрома).
Рис. 4. Компьютерная томография черепа. Сагиттальная реконструкция. На внутренней пластинке теменной кости определяется гиперденсивный очаг овальной формы с ровными контурами. Морфологический субстрат - остеома.
В отличие от рентгенографии компьютерная томография позволяет обнаруживать изменения мягкотканных компонентов сустава. Это, в первую очередь, относится к внутрисуставному и межпозвонковому хрящам, которые могут быть сужены, а их наружные контуры могут выходить за края прилежащих костей (рис. 5). Кроме того, можно выявить вдоль диафиза тень отслоенной, но ещё необызвествленной надкостницы.
Рис.
5.Компьютерная
томограмма поясничного отдела
позвоночника. Межпозвонковый диск
выходит за
контуры
тела позвонка. Остеохондроз.
2. Магнитно-резонансно-томографическая семиотика заболеваний костей и суставов
Цель (общая): уметь выявлять магнитно-резонансно-томографические признаки патологии опорно-двигательной системы.
Достижение этой цели обеспечивается следующими конкретными целями: уметь
1)определять в кости очаги с интенсивностью сигнала, отличающейся от таковой нормальной костной ткани;
2)определять сужение или полное исчезновение внутрисуставного или межпозвонкового хрящей;
3)выявлять изменения надкостницы;
4)выявлять опухоль и отёк мягких тканей;
5)выделить ведущий синдром;
6)определить его морфологический субстрат.
Как уже указывалось выше, МРТ обладает наибольшими возможностями в диагностике патологии опорно-двигательной системы. Она позволяет видеть изменения не только костей, но и мягких тканей. Так, появление очагов с интенсивностью сигнала, отличающейся от таковой нормальной костной ткани (гипер- или гипоинтенсивных), свидетельствует о наличии патологических изменений в кости: остеопорозе, деструкции (рис. 6), остеосклерозе, секвестре. Хорошо прослеживаются изменения хрящей, начиная от их сужения (рис. 7) вплоть до полного исчезновения и образования костного анкилоза. МРТ-семиотика периостальных изменений подобна рентгенологической.
Рис.
6. Магнитно-резонансная
томограмма дистальной половины бедренной
кости и области коленного сустава -
корональный срез. Отмечается крупный
гипоинтенсивный
участок неоднородной структуры с
неровными контурами - остеодеструкция.
Р
ис.
7. Магнитно-резонансная
томограмма поясничных позвонков -
сагиттальный срез. Межпозвонковые
диски в сегментах L4-5и L5-S1 неравномерно
сужены
и выходят за передние и задние контуры
тел позвонков (грыжи дисков).
Остеохондроз.
Особое значение МРТ имеет в диагностике опухолей мягких тканей опорно-двигательного аппарата (рис. 8).
Рис. 8. Магнитно-резонансная томограмма бедра - поперечный срез. В мягких тканях крупное округлое гиперинтенсивное образование с неоднородной структурой и неровными контурами - опухоль.
3. Ультразвуковая семиотика заболеваний суставов и мягких тканей
Вы уже изучали, что при ультразвуковом исследовании можно определять состояние мягких тканей, расположенных вокруг костей и в области суставов. Студент медицинского факультета должен знать, что этот метод широко применяется для выявления жидкости в полости сустава и суставных сумок. О наличии жидкости свидетельствует расширение внутрисуставной эхонегативной зоны (рис. 9).
Рис. 9.Сонограмма тазобедренного сустава. Расширена эхонегативная зона его полости. Жидкость в суставе.
4. Радионуклидная семиотика заболеваний костей
Цель (общая): уметь выявлять радионуклидные признаки патологии опорно-двигательной системы.
Для этого необходимо уметь:
1) определять в костях зоны повышенного накопления РФП («горячие» очаги);
2) определять зоны пониженного накопления («холодные» очаги);
3) трактовать их морфологический субстрат.
Накопление РФП зависит от величины кровенаполнения и интенсивности обменных процессов в костной ткани. При воспалительных процессах, травмах и опухолях (первичных и метастатических) то и другое повышено. Поэтому вышеназванные процессы проявляются «горячими» очагами (рис. 10). При уменьшении кровотока, вплоть до полного исчезновения, соответственно появляются «холодные» очаги. Поэтому при асептическом некрозе и инфарктах кости обнаруживаются «холодные» очаги. Последние также могут быть обусловлены наличием в кости кисты.
Рис. 10. Сцинтиграфия скелета. Определяются «горячие» очаги в левом коленном суставе и левой плечевой кости. Метастазы.