rehabilitation book

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

451

инструментальных методов непосредствен-

суточные колебания, что свидетельствует о

ной верификации АС нет. АС может наблю-

достаточной эффективности назначенного

даться на фоне многих заболеваний и пато-

лечения. Полученные результаты сравнивают

логических состояний, поскольку является

с физиологическим уровнем показателей для

типовым процессом. При постановке диагно-

соответствующего возраста, массы тела и

за важным является указание на сезонную

пола (по таблицам, обычно прилагаемым к

вариабельность симптомов, атопический

прибору). Для определения эффективности

анамнез у больного и членов семьи. Для ди-

бронхорасширяющего действия препаратов

агностики БА необходимо изучение аллерги-

определение показателя проводят до и после

ческого статуса, включая исследование анам-

их ингаляции. При помощи пикфлоуметра

неза (приступы БА прекращаются после при-

больной может самостоятельно получать

ема 2-адреномиметиков и введения стеро-

принципиально важную информацию о теку-

идных гормонов, при этом у больных отсут-

щей (ежедневной) динамике заболевания.

ствуют другие заболевания, проявляющиеся

В типичных случаях физикальное обсле-

приступами удушья), приведение кожных

дование выявляет тахикардию, тахипноэ с уд-

проб с аллергенами: исследование специфи-

лин¸нным выдохом, вздутие грудной клетки со

ческого и общего сывороточного IgE. Морфо-

слабыми движениями диафрагмы и диффуз-

логическая диагностика с помощью исследо-

ные высокотональные свистящие хрипы на

вания мокроты, бронхоальвеолярного смыва,

выдохе. Анализ мокроты выявляет элементы

биоптата слизистой бронхов дает возмож-

гнойного воспаления (при увеличенном содер-

ность выявить характерную для БА эозинофи-

жании эозинофилов или вследствие воспали-

лию и повышение уровня IgE.

тельной реакции при вирусном трахеобронхи-

Для выявления гиперреактивности брон-

те). В мазке мокроты находят спирали Курш-

хиального дерева проводят спирографию и

мана (слизь, образующая слепки мелких ды-

пикфлоуметрию, что позволяет определить

хательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена

объем форсированного выдоха за первую се-

(кристаллизованные ферменты эозинофи-

кунду (ОФВ1) и пиковой объемной скорости

лов). В крови умеренный лейкоцитоз и эози-

выдоха (ПОСвыд), суточный разброс показа-

нофилия как при аллергической, так и при эн-

телей ПОСвыд более 20% является диагнос-

догенной форме болезни.

тическим признаком АС. Оценка его тяжести

Форма АС (сухая или влажная) определя-

основана, прежде всего, на определении

ется в зависимости от вегетативных наруше-

ОФВ1 или ПОС. ОФВ1 — объем форсирован-

ний (преобладание симпатической или пара-

ного выдоха за одну секунду — это максималь-

симпатической системы). Наиболее информа-

ный объем воздуха, выдыхаемого за первую

тивным в этом случае является спектральный

секунду после полного вдоха. ПОС — пиковая

анализ ЭКГ в сочетании с клиническими про-

объемная скорость — это показатель макси-

явлениями вегетативных расстройств.

мального потока, который формируется за

Особого внимания требуют группы боль-

время форсированного выдоха. Для оценки

ных со своеобразными проявлениями АС: ас-

степени обструкции дыхательных путей в силу

тма пожилых, сезонная астма, «кашлевая аст-

своей доступности чаще используется ПОС.

ма». Толерантность к физической нагрузке у

Определять ПОС можно с помощью простого

больных с обструктивной патологией бронхов

и недорогого прибора — пикфлоуметра. Мо-

снижается довольно значительно, особенно в

ниторинг ПОС является важным клиническим

период обострения. Наблюдаются вентиляци-

исследованием, применяющимся в кабинете

онные и гемодинамические расстройства (по-

врача, в отделении неотложной терапии, в ста-

вышение давления в системе легочной арте-

ционаре и на дому. Это исследование позво-

рии). С иммунологической точки зрения, при

ляет оценить тяжесть АС и эффективность его

бронхиальной обструкции чаще всего наблю-

лечения, степень суточных колебаний легоч-

дается снижение хелперной активности Т-

ной функции. Измерение ПОС с помощью пик-

лимфоцитов и уровня секреторного иммуно-

флоуметра производится один или два раза в

глобулина А в бронхах, повышение уровня В-

день, желательно в одно и то же время: утром,

лимфоцитов и иммуноглобулинов классов G и

сразу после подъема, а затем через 10-12 ча-

М в период обострении. При этом, как прави-

сов до и после применения бронхорасширяю-

ло, возрастает активность перекисного окис-

щих средств в случае их использования. Очень

ления липидов. Ступень тяжести АС опреде-

важно установить наилучшие значения пара-

ляется по данным пикфлоуметрии, количеству

метра для данного больного и минимальные

приступов, эффективности медикаментозной

452

Медицинская реабилитация

терапии. Завершается диагностика АС выс-

низма. Целесообразным является усиление

тавлением реабилитационного диагноза.

активности надпочечников, яичников, щито-

Реабилитационный диагноз: Ваготония.

видной железы, симпатической нервной сис-

Дисиммунный аллергический «влажный» аст-

темы, снижение гиперволемии и повышение

матический синдром. 2 ступень тяжести. НФ2.

содержания кальция, железа, йода, кремния,

Реабилитационный диагноз: Симпатото-

селена, жирорастворимых витаминов (А, Д, Е,

ния. Дисгормональный катаболический «су-

а также С). Следует устранять гистаминовую

хой» астматический синдром (астма физичес-

доминанту.

ких перенапряжений). 1 ступень тяжести. НФ0.

«Сухой иммунодефицитный» симпатоад-

ЛЕЧЕНИЕ. При проведении медикамен-

реналовый АС требует иммуномодулирующих,

тозного лечения астматического синдрома

седативных воздействий с подавлением каш-

руководствуются стандартами, и его клини-

левого рефлекса и восстановлением в крови

ческой формой, «вегетативным паспортом»

уровня магния, калия, меди, натрия, фтора,

пациента. В то же время основные направле-

марганца, ванадия, молибдена, фосфора и

ния «генной медицины», лечения и профилак-

витаминов группы В. При необходимости про-

тики АС заставляют пересмотреть некоторые

водят антивирусную терапию, санируют очаги

представления об этом типовом патологичес-

инфекции, снижают концентрацию серотони-

ком процессе. Основой его является воспали-

на и спастическую «готовность мышц». Устра-

тельный процесс слизистой бронхов, а клини-

няют гиповолемию и сгущение крови.

кой — приступы удушья. Современная страте-

При ваготонии («влажный» АС) оправдана

гия лечения АС направлена на предупрежде-

гипоксическая терапия и применение адрено-

ние и уменьшение воспалительного процесса

миметиков, венотоников, мочегонных и «высу-

в дыхательных путях наравне с коррекцией

шивающих» препаратов. Целью эффективно-

вегетативных нарушений и дистонии бронхов.

го лечения АС должно быть не только купиро-

В терапии АС различают два направления: ку-

вание симптомов удушья и предотвращения

пирование приступов удушья и лечение в меж-

обострений, но и поддержание нормальной

приступный период, направленное на предуп-

(или оптимальной) жизненной активности па-

реждение развития приступов и ликвидацию

циента, а также сохранение легочной венти-

этиологических факторов. Для купирования

ляции на уровне, наиболее близком к надле-

приступов применяют в основном медикамен-

жащим значениям, коррекция параметров го-

тозные средства ( -адреномиметики, ксанти-

меостаза, вегетативного тонуса и гормональ-

новые производные, антигистаминные препа-

ного статуса. Ступенчатый дифференцирован-

раты, в тяжелых случаях — кортикостероиды).

ный подход к базисной терапии АС предпола-

Госпитализация больных в аллергологичес-

гает разный объем и интенсивность терапев-

кое, пульмонологическое или терапевтичес-

тического вмешательства, четко регламенти-

кое отделения показана при затянувшемся

рованный симптомами, показателями функ-

приступном периоде, обострении воспали-

ции внешнего дыхания и ответом на терапию.

тельного процесса в бронхолегочной системе

К препаратам для купирования бронхообст-

и при развитии астматического состояния. При

руктивного синдрома при «влажном» парасим-

других состояниях больные должны проходить

патическом АС относятся бронходилататоры

лечение в медицинских реабилитационных

короткого действия, которые действуют быс-

центрах. В легких случаях приступы купируют

тро, уменьшают бронхоспазм и такие сопут-

применением дыхательных упражнений (зву-

ствующие ему симптомы, как кашель, ощуще-

ковые, метод Бутейко) и точечного массажа в

ние сдавления грудной клетки и свистящие

домашних условиях, но для этого больные

хрипы. Расширение трахеобронхиального де-

предварительно проходят обучение на курсах

рева достигается назначением симпатомиме-

в тех же реабилитационных центрах.

тиков. Специфические адренергические аго-

Лечение АС индивидуальное с учетом кли-

нисты — альбутерол (сальбутамол), феноте-

нико-патогенетических его вариантов. Осно-

рол (беротек), метапротеренол, тербуталин —

ву лечения «влажного аллергического» пара-

считают первыми препаратами выбора для ку-

симпатического АС составляет изоляция боль-

пирования острого приступа астмы (профес-

ного от аллергена, чаще специфическая де-

сиональным спортсменам препараты необхо-

сенсибилизация, санация очагов инфекции,

димо назначать согласно положению о допин-

купирование приступов удушья, элиминация

говом контроле). Лучше всего их применять в

мокроты, коррекция гормональных, вегетатив-

виде аэрозолей с помощью дозирующих ин-

ных, водно-электролитных нарушений орга-

галяторов (небулайзеров). Длительность их

454

Медицинская реабилитация

пролонгированного действия (препараты те-

стероидов до 800 мкг или применять сочета-

олонг, теопек и др.) В период ремиссии целе-

ния указанных выше препаратов (кортикосте-

сообразно проводить по показаниям специ-

роиды + пролонгированные бета-агонисты:

фическую гипосенсибилизацию, санацию оча-

ингаляционно Серевент 25-50 мкг 2 раза в сут-

гов внутрилегочной и внелегочной инфекции,

ки либо per os, либо теофиллины-SR).

при простагландиновой астме — десенсиби-

Ступень 1 (интермиттирующая астма).

лизацию к аспирину.

Постоянного реабилитационного лечения íå

При «влажном» парасимпатическом АС с

требуется.

депрессивными состояниями и чувством тре-

С учетом этапа лечения и патогенетичес-

воги назначают витамины (жирораствори-

кого варианта АС применяются различные

мые), антидепрессанты, психостимуляторы,

стресс-индуцирующие или стресс-лимитиру-

препараты кальция, йода, глютаминовую кис-

ющие физические факторы, иглорефлексо- и

лоту. «Сухой» АС с истерическими и паничес-

адаптационная психодието- и кинезотера-

кими реакциями требует седативной терапии

пия, включая особые методики дыхания (воле-

и витаминов группы В (профессиональным

вое управление дыханием по Бутейко или ги-

спортсменам препараты необходимо назна-

первентиляционное), спелеотерапия, как ме-

чать согласно положению о допинговом конт-

тод элиминации, санаторно-курортное лече-

ðîëå).

ние. Лечебно-реабилитационная тактика ме-

Лечение астмы (взрослые) от ступени тя-

тодов физиотерапии и ЛФК при АС формиру-

жести.

ется с учетом «вегетативного паспорта» боль-

Ступень 4 (тяжелая персистирующая аст-

íîãî.

ма). Ингаляционные кортикостероиды ежед-

Адаптационное питание при астматичес-

невно (Бекотид /Беклофорт, Фликсотид/ 800-

ком синдроме определяется нарушенными

2000 мкг, пролонгированные бета-агонисты

параметрами гомеокинеза. При иммунодефи-

(серевент) по 50-100 мкг 2 раза в сутки. При

цитных состояниях рекомендуют стол N5 (им-

приступах: ингаляционно Вентолин. Обычно

муностимулирующий), V, Ni, Mg — иммуности-

препараты глюкортикостероидов назначают

мулирующая диета, включающий рыбу, мореп-

однократно утром в течение 5-7 дней 30-50 мг

родукты, нежирные молочные продукты, кру-

в пересчете на преднизолон.

пы, бобы, сою, овощи, фрукты с большим со-

Ступень 3 (средней тяжести персистиру-

держанием витаминов В1, В2, В3, В5 и С, тор-

ющая астма). Долгосрочное реабилитацион-

мозных аминокислот (таурина, глицина, ГАМК,

ное лечение ежедневно: ингаляционные кор-

бета-аланина) и микроэлементным составов:

тикостероиды (Бекотид /Беклофорт, Фликсо-

Мg, K, Cu, F, P, Mo, Mn, V, Na. В пищевой раци-

тид 800-2000 мкг, а также пролонгированные

он включают рыбу и морепродукты, нежирные

бета-агонисты (Серевент) 50-100 мкг 2 раза в

молочные продукты, крупы (ячневая, перловая,

сутки. При приступах: краткосрочные бета-

пшенная), бобы, сою, овощи (свекла, горошек,

агонисты ингаляционно (Вентолин) в зависи-

зеленый лук, сельдерей), фрукты (абрикос,

мости от тяжести симптоматики, но не более

виноград, инжир, изюм, бананы).

3-4 раз в день. С ингалятором рекомендуется

При аллергических состояниях на фоне

использовать спейсер. Бронходилататоры

ваготонии с высоким уровнем гистамина ре-

пролонгированного действия можно назна-

комендуется стол N6 (иммуносупрессивный,

чать в дополнение к ингаляционным формам

десенсибилизирующий), Ca, Li, Co — десен-

кортикостероидов, особенно для обеспечения

сибилизирующая диета на основе молочно-

контроля ночных симптомов. Можно приме-

растительных продуктов с ограничением соли,

нять теофиллины пролонгированного дей-

свободной воды, сахара, соков и яиц, исклю-

ствия, пероральные формы 2-агонистов. При

чением пищевых аллергенов, содержащей

обострениях можно провести курс лечения

жирорастворимые витамины (А, Е, Д), возбуж-

пероральными кортикостероидами.

дающие аминокислоты (глутамат, аспартат,

Ступень 2 (легкая персистирующая аст-

цистеиновую кислоту) и микроэлементы: Ca,

ма). Долгосрочное реабилитационное лечение

Li, Co, Fe, I, Si. В результате чрезмерного вы-

ежедневно: ингаляционные кортикостероиды

деления медиаторов, например гистамина, не

(Бекотид /Беклофорт, Фликсотид) 200-500

только усиливается аллергическая симптома-

мкг, либо кромогликат, при необходимости в

тика, но и нарушается деятельность иммунной

сочетании с пролонгированным бета-агонис-

системы (находится в состоянии гиперчув-

том или теофиллином-SR. При необходимос-

ствительности). Прослеживается недостаток

ти увеличивать дозу ингаляционных кортико-

кальция (особенно внутриклеточного) в орга-

низме. Эта диета является химически щадя-

ная горчичная ванна (температура 40°С, дли-

щей. При наличии отеков ограничивается соль

тельность 15 минут), ингаляции аэрозоля или

и свободная жидкость. Исключаются пищевые

электроаэрозоля димедрола (0,5 г димедро-

аллергены: мясные и рыбные продукты, цит-

ла в 3-5 мл изотонического раствора натрия

русовые, фрукты красных сортов, шоколад,

хлорида), смеси новокаина 2 мл 0,5% раство-

кофе, соленые и копченые продукты, майонез,

ра, эфедрина 1 мл 1% раствора, ментолового

кетчуп, мед. Необходимо ограничить прием

масла 2 мл 0,5% раствора.), горчичники на

соков, яиц, сахара, варенья. Блюда подаются

грудную клетку сочетают с баротерапией, кис-

в отварном виде.

лородная терапия (15 минут) и легкий массаж

Другие адаптационные столы при дисгор-

грудной клетки после соллюкса (20 минут) и

мональных, дисметаболических, дисневроти-

воздействия ДМВ-терапии на проекцию над-

ческих сдвигах больных АС изложены в главе

почечников или ПеМПВЧ.

¹8 «Основы адаптационного гомеокинети-

При «влажном» парасимпатическом АС с

ческого питания».

выраженной гиперсекрецией и отеком физи-

Фитотерапия при «влажном» АС направ-

отерапевтические воздействия направлены

лена на муколитический, лимфодренирующий,

на активацию симпатической системы для по-

противоотечный, десенсибилизирующий, пси-

лучения «высушивающего эффекта». Проти-

хостимулирующий эффекты.

воотечное влияние оказывают электрическое

1. Высушенные бутоны цветов мать-и-ма-

поле УВЧ в нетепловой дозе (до 4-5 проце-

чехи растереть в порошок. 12 г порошка отва-

дур) и низкочастотная магнитотерапия

рить и принимать ежедневно. Смесь завари-

(НЧПМ). При УВЧ-терапии зазор конденса-

вать и принимать в 3 приема в течение дня.

торных пластин 2-3 см с каждой стороны в пе-

2. 50 г сушеной травы багульника и 25 г

реднезадней или боковой проекции. Прово-

крапивы заварить литром кипятка. Принимать

дят 8-10 ежедневных процедур, длительность

в течение месяца.

10 минут, в атермической дозировке. ЭП УВЧ

3. «Грудной» чай (листья подорожника,

изменяет конформационные свойства белко-

соцветия клевера, трава чабреца, мята, души-

вых структур, к чему очень чувствительны бак-

ца, клевер луговой, листья мать-и-мачехи, ли-

терии. Наблюдается батериостатический эф-

стья и плоды дикой яблони, корни алтея, де-

фект. Усиливается противосвертывающая

вясила и солодки).

система крови, снимается перибронхиальный

4. Перемешать 15 г сока алоэ, 100 г внут-

отек, подавляются воспалительные реакции,

реннего сала (гусиного или свиного), 100 г сли-

наблюдается десенсибилизирующее дей-

вочного масла, столько же меда и 50 г какао.

ствие.

Принимать вместе со стаканом горячего мо-

Дренажную терапию проводят диадина-

лока по 1 столовой ложке утром и вечером.

мическими и синусоидальными модулирован-

При «сухом» симпатоадреналовом АС ле-

ными токами по миостимулирующим методи-

чебное действие достигается за счет седатив-

кам. Эффективный лимфодренаж обеспечива-

ного, противокашлевого, иммуностимулирую-

ют лечебным массажем, вибро- и ультразву-

щего эффектов трав.

ковой терапией, лимфопрессом. Для восста-

1. Неполную столовую ложку сахарного

новления эластичности нормальной соедини-

песка подержать на огне, пока он не станет

тельной ткани и снижения синтеза коллагена

темно-красным. Затем вылить расплавленный

используют ультразвуковую терапию, элект-

сахар в блюдце с молоком. Держать леденец

рофорез йодида калия, радоновые ванны. По-

во рту. Помогает при сухом кашле.

вышение реактивности организма достигает-

2. 10-15 г измельченных семян конопли

ся местной дарсонвализацией, аутотрансфу-

прокипятить в 1 стакане воды или молока. От-

зией ультрафиолетом облученной крови и над-

âàð ïèòü 3-4 ðàçà â äåíü.

венным лазерным облучением, нормобари-

3. Чай из листьев сирени, собранных в

ческой гипокситерапией, высокочастотной

период цветения.

магнитотерапией и ДМВ области надпочечни-

4. 300 г меда, желательно липового, пол-

ков. Электромагнитными волнами дециметро-

стакана воды и измельченный лист алоэ варить

вого диапазона и переменным магнитным по-

на медленном огне 2 часа. Хранить в прохлад-

лем высокой частоты воздействуют на область

ном месте. Принимать по 1 столовой ложке 3

надпочечников в олиготермических дозиров-

ðàçà â äåíü.

ках через день на курс до 10 процедур с целью

Физиотерапия. Во время приступа, поми-

усиления синтеза и выброса их гормонов в

мо лекарственных препаратов, показаны: руч-

кровь, что способствует усилению реактивно-

456

Медицинская реабилитация

сти организма, особенно на фоне замести-

ния воды из воздуха, при температуре 37°С с

тельной терапии.

учетом охлаждения при прохождении через

На фоне сниженной реактивности орга-

дыхательный контур, с отрицательным заря-

низма и скрытой надпочечниковой недоста-

дом, способствующим стабильности аэрозо-

точности используются подходы адаптацион-

ля и более дистальному проникновению. Аэро-

ной терапии, оказывающие стимулирующее

золи должны быть высокой дисперсности с

воздействие малыми дозами физических фак-

температурой 38° С. Ингаляции проводят в те-

торов. Методом выбора является фототера-

чение 10-20 минут 1-2 раза в день, курс 10-15

пия, обладающая десенсибилизирующим эф-

процедур. На одну ингаляцию используют 5-6

фектом. Малые дозы УФО стимулируют актив-

мл смеси, содержащей 2,4% раствор эуфил-

ность иммунокомпетентных клеток, высокие,

лина, 3% раствор эфедрина, 0,1% раствор ат-

напротив, угнетают, средние — оказывают де-

ропина или 1% раствор димедрола на дистил-

сенсибилизирующее действие. Проводят УФО

лированной воде. Используют сочетание этих

грудной клетки, последовательно облучая по

препаратов в зависимости от синдрома:

одному полю в день с расстояния 50 см в су-

эуфиллин и эфедрин при бронхообструктив-

бэритемной (1/2 биодозы) дозе в течение 8-

ном, атропин — гиперсекреторном, димедрол

12 дней. Десенсибилизирующий эффект и

— аллергическом. На активность мукоцилиар-

нормализация клеточного иммунитета наблю-

ного транспорта оказывает влияние рН вводи-

дается при проведении общего ультрафиоле-

мого вещества. Поражение сурфактантной

тового облучения тела больного. Общеукреп-

системы легких наиболее вероятно при при-

ляющий и стресс-индуцирующий эффект до-

менении поверхностно-активных веществ,

стигаются при ультрафиолетовом облучении

протеолитических ферментов и масляных вы-

крови. Сходным влиянием на организм боль-

сокодисперстных аэрозолей. Рекомендуют

ного обладает лазеротерапия, лечебное дей-

применение ингаляций минеральных вод сла-

ствие которой в значительной степени реали-

бой минерализации для восстановления осмо-

зуется через фотоэффекты. При надвенном и

лярности и рН. Следует учитывать, что прове-

внутривенном лазерном облучении крови, на-

дение секретолитической ингаляционной те-

блюдаемое усиление ПОЛ и выброс биологи-

рапии при сниженной способности к эвакуа-

чески активных веществ усиливают фагоци-

ции мокроты должно сочетаться со стимуля-

тарную активность лейкоцитов и в целом ре-

цией кашлевого рефлекса (постуральный дре-

зистентность организма. С этой целью прово-

наж, дренажная гимнастика, вибромассаж,

дят аэроионотерапию. Общую франклиниза-

СМТ). Для стимуляции и эвакуации мокроты

цию осуществляют в течение 10 минут, на курс

используют синусоидальные модулированные

до 10 процедур, через день. В домашних ус-

токи (расположение электродов паравертеб-

ловиях рекомендуется применение лампы Чи-

рально или лучше билатерально на грудную

жевского. Положительный антидепрессивный

клетку, I и особенно II род работы по 5 минут,

эффект достигается за счет отрицательных

частота модуляции 30-70 Гц, глубина модуля-

аэроионов. Усиление терапевтических мероп-

ции 50-100%, период 3-6 с, 10-12 процедур на

риятий наблюдается при параллельном прове-

курс, ежедневно).

дении спелеотерапии в течение 1 часа в соля-

Хороший эффект отмечен при УЗТ (поля-

ных камерах, что способствует элиминации

ми на грудную клетку, 0,2-0,4 Вт/см2, â òå÷å-

антигенного фактора из организма и сниже-

ние 10-15 минут, ежедневно, на курс до 10 про-

нию аллергических реакций.

цедур). Тиксотропное влияние в большей сте-

Активирующее влияние на дыхательный

пени реализуется рефлекторным путем, по-

контур и иммунную систему оказывает гипок-

скольку легкие содержат большое количество

сия, положенная в основу гипоксикаторов и

воздуха, который не проводит ультразвуковые

аппаратов горного воздуха. Предпочтение от-

волны высокой частоты (1 и 3 МГц). Более глу-

дают углекислому газу, поскольку кислород

бокой проникающей способностью обладают

может вызвать приступы удушья при «влаж-

механические волны низкой частоты, поло-

íîì» ÀÑ.

женные в основу вибротерапии, что опреде-

Повышенная секреция слизи обосновыва-

ляет ее как метод выбора для усиления дре-

ет назначение ингаляций муколитическими

нажной функции легких.

препаратами. Целесообразно использовать

Бронхолитическим эффектом обладают

частицы размером 2-8 мкм, гидрофильные,

суховоздушные углекислые ванны, которые

поскольку они осаждаются проксимальнее за

проводят при температуре 36°С, скорости по-

счет увеличения частиц вследствие притяже-

дачи газа 15 л/мин по 15-25 минут, ежеднев-

Глава 10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ...

457

но, на курс 10-12 ванн. При их проведении ис-

тового облучения грудной клетки по четырем

ключается гидростатическая нагрузка на боль-

полям, ежедневно по одному полю, по 3-4 био-

ного. Сходный эффект достигается при ис-

дозы при легком и 2-3 биодозы при среднетя-

пользовании гипоксикаторов и аппаратов гор-

желом течении АС, по три облучения каждого

ного воздуха.

поля через 1-2 дня. Проводят пайлер-терапию

Тонус межреберных мышц повышают дар-

на область спины аппаратами «Биоптрон» в

сонвализацией, электрофорезом прозерина и

течение 6-8 минут с расстояния 8 см, на курс

импульсными диадинамическими, фарадичес-

до 10 процедур. Воздействие видимым и мяг-

кими; интерференциальными токами, 4-по-

ким инфракрасным поляризованным некоге-

люсной интерференцией, 2-полюсной интер-

рентным светом оказывает не только иммуно-

ференцией; токами Котца биполярный им-

коррегирующее, но и антиспастическое влия-

пульс с несущей частотой 2, 5 кГц с модулиру-

ние на организм больного. Иммунномодули-

ющей частотой 50 Гц, импульс: пауза 4:30 или

рующий эффект достигается воздействием

10:30. Используют частоты 30-60 Гц.

миллиметрового электромагнитного излуче-

При «влажном» АС с депрессивными со-

ния на нижнюю треть грудины (КВЧ-терапия,

стояниями показана психотонизация, которая

чередуя волны длиной 4,9, 5,6 и 7,1мм через

включает, общую франклинизацию, дарсонва-

день по 10-15 минут, на курс 10-12 процедур,

лизацию воротниковой зоны, аэроионизацию,

ежедневно). Облучают миллиметровыми вол-

лазеротерапию. Для улучшения общего само-

нами точки акупунктуры.

чувствия больного широко используют иони-

Антиспастический эффект достигается

заторы воздуха. Повышение отрицательной

инфракрасным облучением, высокоинтенсив-

ионизации воздуха достигают за счет при-

ной УВЧ-терапией, гальванизацией, вакуум-

менения аэроионизаторов (дистанционная

массажем. Для стимуляции репаративной ре-

методика 5-15 минут, число аэроионов на про-

генерации применяют тепловые факторы —

цедуру 50-150 млрд., ежедневно, 10-15 про-

инфракрасное облучение, парафинотерапию,

цедур). Сочетание высокой аэроионизации

озокеритотерапию, высокочастотную магни-

воздуха с аэрозолями высокой дисперсности

тотерапию, инфракрасную лазеротерапию. В

достигают за счет ингаляционного проникно-

данную фазу используют также лечебные фи-

вения радона и накопления в коже дочерных

зические факторы, стимулирующие элементы

его продуктов. С этой целью используют су-

местной иммунной защиты поврежденных тка-

ховоздушные радоновые ванны, концентрация

ней (солевые ванны, гальванизация) и неспе-

радона 20 нКи/л, температура 40°С, 10-15 ми-

цифической резистентности организма (нор-

нут, курс 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня.

мобарическая окситерапия, высокочастотная

Легкую эйфорию дает общая франклинизация

магнитотерапия тимуса, синглетный кисло-

в течение 10 минут, с расстояния 15 см, через

ðîä).

день, на курс 8-10 процедур. При сопутствую-

Гальванический ток сдвигает рН среды в

щем поражении щитовидной железы (аутоим-

щелочную сторону. Высокоэффективен метод

мунный тиреоидит) разработана методика

внутритканевого электрофореза. Фармаколо-

транскраниального воздействия СМТ (лобно-

гические препараты вводят внутривенно ка-

затылочной расположение электродов, режим

пельно (суточная доза антибиотиков в смеси

переменный, III род работы, частота посылки

с эуфиллином, гепарином, при необходимос-

паузы 1:1,5 с., частота модуляции 30 Гц, глу-

ти — со строфантином и гидрокортизоном)

бина модуляции 75%, 10 ежедневных проце-

или путем интратрахеальных вливаний (брон-

дур по 10-15 минут).

холитики, отхаркивающие и др.) на фоне вы-

На фоне «сухого» симпатоадреналового

полнения гальванизации. При этом электроды

АС целесообразно применение иммуномоду-

размером 200-300 см2 располагают попереч-

лирующих «увлажняющих» физических факто-

но, используют силу тока 0,05-0,1 мА/см2 в

ров и ингаляций, активирующих парасимпати-

течение 20-40 мин, на курс 10-12 процедур.

ческую систему. Рефлекторным механизмом

Интратрахеальное вливание сочетают также с

действия на секретообразование обладают

индуктотермией, пайлер-, лазеротерапией,

средневолновое ультрафиолетовое излучения

УФО, которые проводят через 30 мин после

в эритемной дозе (3-4 биодозы), красная ла-

введения в трахею и бронхи лекарственных

зеротерапия на грудную клетку. После УФО в

веществ.

среднеэритемных дозах сухой кашель стано-

Из электротерапии при бронхоспазме па-

вится более влажным, менее раздражающим.

тогенетически обоснованным является назна-

Это обосновывает применение ультрафиоле-

чение СВЧ-терапии. Более целесообразно

458

Медицинская реабилитация

хе соляных шахт снижено бактериальное об-

применять ЭМП СВЧ, которое вызывает повы-

шение внутритканевой температуры, что спо-

семенение и практически отсутствуют аллер-

собствует уменьшению бронхоспазма, сниже-

гены, что создает условия для их элиминации.

нию вязкости мокроты, улучшению дренажной

В каменносолянных выработках больные без

функции бронхов. При СВЧ-терапии (433, 460

признаков активности бактериального воспа-

МГц — дециметровая терапия) цилиндричес-

ления находятся ежедневно по 7-8 часов в те-

кий излучатель с зазором 3 см располагают

чение месяца. Понижается неспецифическая

над межлопаточной областью. Процедуры

реактивность бронхов и снимаются аллерги-

проводят при слаботепловой и тепловой до-

ческие реакции при проведении галотерапии

зировке (20-60 Вт), длительностью 10-15 мин,

в искусственных сильвинитовых и галитовых

на курс 10-12 ежедневных процедур. При по-

камерах в сочетании с распылением генера-

вышении давления и застое в малом круге кро-

торами соляного аэрозоля (20 процедур при

вообращения выраженное эндогенное тепло,

температуре 14-22°С, относительной влажно-

особенно при индуктотермии противопоказа-

сти 40-75%, продолжительность процедур по

но. В этом случае предпочтение отдают реф-

2 часа однократно или по 1 часу утром и вече-

лекторным методикам (гальванизации, пай-

ðîì).

лер-терапии и др.).

Лечебная гимнастика назначается с уче-

Бронхолитическим эффектом обладает —

том формы АС, двигательного режима боль-

камера. Антиспастический эффект при об-

ного после установления нормальной или

структивном синдроме достигается рефлек-

стойкой субфебрильной температуры. Влия-

торно при воздействии на грудную клетку или

ние физических упражнений дыхательного ап-

межлопаточную область слабого и умеренно-

парата основано, прежде всего, на возможно-

го тепла. Проводят соллюкс длительностью 20

сти произвольно регулировать глубину и час-

минут или пайлер-терапию 6-8 минут с рассто-

тоту дыхания, длительность фаз дыхания, ды-

яния 20 см ежедневно или 2 раза в день. В ста-

хательных пауз, уменьшать или увеличивать

дии неполной ремиссии назначают озокерит на

вентиляцию в разных отделах легких, восста-

межлопаточную область (температура 42-450 Ñ,

навливать наиболее физиологичный смешан-

в течение 20 минут, через день на курс до 8-

ный тип дыхания в покое и при мышечной дея-

10 процедур). Озокериту и парафину, как теп-

тельности. Рациональное сочетание общеук-

лоносителям предпочтение отдают в связи с

репляющих физических упражнений со специ-

незначительным их химическим действием.

альными дыхательными и разными фазами

При выраженном возбуждении с истери-

дыхания усиливает крово- и лимфообращение

ческими и паническими реакциями применя-

в легких.

ют гальванический воротник, электрофорез

«Влажный» АС сопровождается скоплени-

брома на воротниковую зону, электросон (10-

ем мокроты, которая нарушает проходимость

20 Гц, 30 мин), тепловые ванны, циркулярный

воздухоносных путей. Данное положение усу-

душ и методы психотерапии (аутогенная тре-

губляет дистония бронхов. Выведение патоло-

нировка, рациональная психотерапия, внуше-

гического секрета из дыхательных путей дос-

ние в гипнозе). Релаксирующий эффект дос-

тигается с помощью дренажа бронхов при раз-

тигается при КВЧ-терапии области задней по-

личных положениях тела, способствующих

верхности шеи, чередуя через день волны 5,6

удалению секрета за счет собственной массы

и 7,1 мм низкой интенсивности в течение 10-

(постуральный дренаж). Еще более эффектив-

15 минут, на курс до 10 процедур.

но сочетание постурального дренажа с физи-

В фазе неполной ремиссии или затухаю-

ческими упражнениями, перед проведением

щего обострения целесообразно направление

занятий целесообразно использовать сред-

больных в пригородные санатории или прове-

ства, стимулирующие отхаркивание. Занятия

дение реабилитации в амбулаторных услови-

лечебной физкультурой способствуют адапта-

ях, постепенно снижая активность лекарствен-

ции организма больного, его сердечно-сосу-

ной терапии и увеличивая долю физических

дистой системы и органов дыхания к физичес-

воздействий. Хорошо себя зарекомендовали

ким нагрузкам, повышают его иммунологичес-

здравницы, использующие соляные выработ-

кую реактивность в отношении вирусной и бак-

ки в Соледаре (Донецкая область) и Солотви-

териальной инфекции. Специальные упражне-

но. Высокая аэроионизация в сочетании с по-

ния позволяют укрепить дыхательную муску-

стоянной температурой и влажностью возду-

латуру, увеличить экскурсию грудной клетки и

ха соляных шахт послужили основой для ис-

диафрагмы. Выполнение дыхательных упраж-

пользования спелеотерапии при АС. В возду-

нений в определенных исходных положениях

460

Медицинская реабилитация

ладание рестриктивных расстройств дыхания

тодисту для ознакомления с функциональны-

делает более выгодным частое и поверхност-

ми возможностями больного. Продолжитель-

ное дыхание (на фоне ваготонии). Напротив,

ность его 2-3 дня, темп упражнений медлен-

при обструктивных расстройствах энергети-

íûé.

ческие затраты минимальны при редком и глу-

В тренировочном периоде применяется

боком дыхании (при симпатотонии). Необхо-

общеразвивающие, специальные и дыхатель-

димо овладеть навыками активной координа-

ные упражнения, которые интенсифицируют

ции дыхательного акта. На протяжении всего

обменные процессы, повышают работоспо-

курса используют волевое ограничение объе-

собность организма в целом. Темп медленный

ма легочной вентиляции и задержки дыхания

и средний, продолжительность — от 2 до 3

на выдохе. Специальные дыхательные упраж-

недель. В занятия ЛГ необходимо включать

нения занимают около 45% времени занятий.

упражнения — в виде сгибаний, разгибаний,

Темп упражнений — медленный. Плотность

отведений и приведений конечностей, а так-

занятий — 50-60%. Аэробные нагрузки приме-

же упражнения на разгибания туловища, на-

няются через 2-3 недели лечения при ЧСС 100-

клоны вперед, в стороны. В тренировочном

120 â 1 ìèí.

периоде активно используются гимнастичес-

При «влажном» АС противопоказаны уп-

кие предметы (палка, мяч), упражнения на гим-

ражнения с гипервентиляцией и резким повы-

настической стенке. Расслаблению скелетной

шением внутригрудного давления (натужива-

мускулатуры способствует использование в

ние). В этом случае методика К. П. Бутейко

конце процедуры лечебной гимнастики эле-

оказывает лечебный эффект за счет создава-

ментов аутогенной тренировки. Активные за-

емой гиперкапнии и снижения скорости дви-

нятия лечебной физкультурой ведут к оптими-

жения воздуха в бронхах, уменьшения раздра-

зации состояния соотношения процессов воз-

жение иритантных рецепторов в бронхах и ак-

буждения и торможения в центральной не-

тивации симпатоадреналовой системы. Сход-

рвной системе, способствуя устранению фун-

ный эффект достигается при использовании

кциональных нарушений с ее стороны. Все это

гипоксикаторов в сочетании с ЛФК. Регуляр-

вместе с постановкой правильного дыхания

ные занятия дыхательными упражнениями

улучшает подвижность грудной клетки и укреп-

способствуют развитию дыхательных мышц,

ляет дыхательную мускулатуру, способствует

улучшают подвижность грудной клетки, рас-

устранению нарушений в сфере нейроэндок-

слабляют гладкую мускулатуру бронхов. При

ринной регуляции, снижению повышенной ла-

«сухом» АС обоснованным является примене-

бильности бронхов, восстановлению нормаль-

ние кислородотерапии, гипервентиляции.

ного механизма дыхания, нормализации дея-

Спазмолитическое действие дыхательных

тельности других внутренних органов.

упражнений, прежде всего, связано с действи-

Кинезотерапия устраняет дискоордина-

ем носолегочного рефлекса. Дыхательные уп-

цию дыхательного акта. Это возможно благо-

ражнения, осуществляемые вдыханием возду-

даря тому, что человек способен произволь-

ха через нос, вызывают раздражение рецеп-

но менять темп, ритм и амплитуду дыхатель-

торов верхних дыхательных путей, что рефлек-

ных движений, величину легочной вентиляции.

торно влечет за собой расширение бронхов и

Включение в программу занятий упражнений,

бронхиол, а последнее — уменьшение или

связанных с движениями рук и ног и совпада-

прекращение удушья. Спазмолитическое же

ющими с фазами дыхания, становятся услов-

действие гимнастических упражнений обус-

но-рефлекторным раздражителем для дея-

ловливается поступлением в кровь большого

тельности дыхательного аппарата и способ-

количества адреналина в связи с усилением

ствуют формированию у больных условного

деятельности надпочечников во время рабо-

дыхательного рефлекса. Произвольно изме-

ты. Спазмолитический эффект может зависеть

няя дыхание с помощью дыхательных упраж-

также от преобладания симпатической иннер-

нений, можно добиться более слаженной ра-

вации, возникающей при физической деятель-

боты реберно-диафрагмального механизма

ности.

дыхания с большим вентиляционным эффек-

Курс лечебной гимнастики можно услов-

том и с меньшей затратой энергии на работу

но разделить на два периода: подготовитель-

дыхания. Под влиянием систематических за-

ный и тренировочный. Подготовительный пе-

нятий дыхание верхнегрудного типа сменяет-

риод служит больному для ознакомления со

ся более целесообразным нижнегрудным.

специальными упражнениями, для восстанов-

Специальные физические упражнения на-

ления механизма правильного дыхания, а ме-

правлены на тренировку и развитие функций