rehabilitation book

Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

21

ким законом структурно-функциональной

нее внедрение в лечебный процесс реабили-

адаптации необходимы адекватные функцио-

тационных мероприятий, адекватных состоя-

нальные нагрузки. Поэтому нет достаточно

нию больного и с учетом его генотипа, плот-

четких границ между лечебными и реабилита-

ности и сенситивности рецепторов («вегета-

ционными мероприятиями. Терапию проводят

тивного паспорта»), во многом обеспечивает

по стандартам, согласно клиническому диаг-

более благоприятное течение и результат за-

нозу, а реабилитацию осуществляют с учетом

болевания, служит одним из моментов профи-

«вегетативного паспорта» больного по реаби-

лактики инвалидности (вторичная профилак-

литационному диагнозу, другими словами, их

тика). Так нынче усиливается обоснованная

отличают и разделяют подходы и диагнозы.

тенденция расширения использования реаби-

Лечение и реабилитация больных и потерпев-

литационных средств в подостром и остром

ших должны быть едиными во времени и про-

периодах заболевания (например, лазеро- и

странстве. При обоснованных схемах лечения

магнитотерапия острого инфаркта миокарда),

терапия и реабилитация дополняют друг дру-

а также с профилактической целью (гомеопа-

га. С этой точки зрения правомерно рассмат-

тия, рефлексотерапия, ультрафиолетовое об-

ривать выздоровление как целостную систе-

лучение в период эпидемии респираторных за-

му, в которую входят тесно взаимосвязанные

болеваний). В то же время реабилитационные

и органически дополняющие друг друга лече-

мероприятия следует ограничивать при очень

ние и реабилитация, а не разделение их на

тяжелом состоянии больного, высокой темпе-

самостоятельные системы. В целесообразном

ратуре, сильной интоксикации, выраженной

сочетании лечебных и реабилитационных ме-

сердечно-сосудистой и легочной недостаточ-

роприятий (реабилитационная программа)

ности больного. Однако и эти обстоятельства

состоит рациональная профилактика функци-

не являются абсолютными противопоказани-

ональных нарушений, связанных непосред-

ями, поскольку некоторые средства медицин-

ственно с лечением. В их комплексном соче-

ской реабилитации, например, адаптационное

тании формируется резерв для сокращения

питание, гомеостатическая физиотерапия,

общих сроков возвращения больных к актив-

гомеопатия, дыхательная гимнастика, психо-

ной жизнедеятельности.

терапия могут использоваться и при тяжелом

состоянии больных.

1.5. ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ

Комплексность применения средств.

Проблемы медицинской реабилитации весьма

РЕАБИЛИТАЦИИ

сложные и нуждаются в совместной деятель-

ности многих специалистов: терапевтов, хирур-

К основным принципам медицинской ре-

гов, травматологов, физиотерапевтов, врачей

абилитации относятся:

и методистов ЛФК и физической реабилита-

— раннее начало проведения реабилита-

ции, массажистов, психологов, психиатров и

ционных мероприятий;

др. Методы должны быть адекватными физи-

— комплексность применения необходи-

ческому и психическому состоянию больного

мых средств;

на отдельных этапах реабилитации. Участие

— индивидуализация программы реаби-

специалистов различного профиля в разреше-

литации;

нии задач медицинской реабилитации ставит

—

этапность реабилитации;

вопрос об их кооперации и согласовании стра-

—

непрерывность и последовательность

тегического направления лечения. С точки зре-

в течение всех этапов реабилитации;

ния построения рациональной схемы реабили-

— сочетание общего и специального

тации организатором их деятельности должен

действий;

быть врач-реабилитолог, который координиру-

—

социальная направленность реабили-

ет мероприятия с лечащим врачом — специа-

тационных мероприятий;

листом в данной области (кардиолог, невропа-

—

использование методов контроля

толог, хирург и др.). Как показывает практика

адекватности нагрузок и эффективно-

эффективность лечения гораздо выше в случае

сти реабилитации.

прохождения врачами узкого профиля специа-

Раннее начало проведения. Медицин-

лизации и тематических курсов по медицинс-

ская реабилитация не может рассматривать-

кой реабилитации (физиотерапии, кинезотера-

ся только как долечивание пострадавших, ее

пии, рефлексотерапии). В то же время наибо-

использование вторым этапом после завер-

лее оптимальным решением для координации

шения лечения будет малоэффективным. Ран-

деятельности специалистов различного про-

24

Медицинская реабилитация

больного, наличия специалистов и возможно-

отерапии, кинезотерапии (лечебной гимнасти-

стей, методов и средств реабилитационные

ки и физкультуры, механотерапии и физичес-

мероприятия будут различными. Реабилита-

ких тренировок), комплиментарной (гомеопа-

ция нуждается в индивидуальном подходе к

тия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии),

пациентам, прежде всего, с учетом их реакции

диетотерапии, которые существенно повыша-

на ее проведение. Современная реабилитация

ют эффективность и сокращают сроки прове-

непосредственно связана с принципом актив-

дения восстановительного лечения.

ного соучастия больного, поэтому пассивные

2. Амбулаторно-поликлинический этап

методы, которые используются в восстанови-

(поликлиники, амбулатории, поликлинические

тельном лечении, все больше теряют свои по-

отделения, медико-санитарные части, меди-

зиции.

цинские центры) направлен на регенерацию и

Этапность реабилитации. В соответ-

компенсацию нарушенных функций и осуще-

ствии с периодами течения восстановитель-

ствляется врачом-реабилитологом, медицин-

ных процессов в организме, медицинская ре-

ской сестрой по физиотерапии, инструктором

абилитация должна состоять из нескольких

ЛФК и массажистом. Этот этап сегодня все

этапов, последовательность которых в каждом

чаще определяют как «городской санаторий»,

конкретном случае может отличаться.

необходимость создания которого уже давно

1. Госпитальный этап. Стационарные от-

назрела. Организация и развитие системы «го-

деления ЛПУ второго уровня (высококвалифи-

родских санаториев», дали бы возможность

цированная медицинская помощь — районная,

проводить реабилитацию больных, лиц пре-

городская, больница) и 3-го уровня (специа-

клонного возраста, а также работающий кон-

лизированная медицинская помощь — облас-

тингент без отрыва от производства, в удоб-

тная больница, больницы восстановительно-

ное для них время, с проживанием в домаш-

го лечения, ОВФД) оказания медицинской по-

них условиях, что является экономически вы-

мощи населению. Реабилитация начинается в

годным.

отделениях и кабинетах ФТО с момента по-

3. Санаторно-курортный этап (санатории

ступления больных в лечебное учреждение и

специализированные и общего типа, профи-

выставления клинического и реабилитацион-

лактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает

ного диагнозов в остром периоде заболева-

предупреждение рецидивов, закрепление

ния. Реабилитационные мероприятия назнача-

(консолидацию) ремиссии, восстановление

ются и контролируются врачом-реабилитоло-

адаптационных резервов организма (реадап-

гом и направлены на восстановление (рести-

тацию).

туцию) нарушенных параметров гомеокинеза

4. Бытовая реабилитация (ФАПы, оздоро-

и здоровья больного. Реализуют назначения

вительные центры, кабинеты массажа,

врача-реабилитолога его помощники, масса-

спортивно-оздоровительные секции, домаш-

жисты, медицинские сестры по физиотерапии,

ние спортивные комнаты и залы, сауны, бас-

инструкторы ЛФК, а также врачи рефлексоте-

сейны, уголки психологической разгрузки и

рапевты, мануальные терапевты, гомеопаты и

др.). Этот этап «непрерывной (перманентной)

др. Здесь же формируется программа реаби-

реабилитации», проводится под контролем

литации обществом. Раннее начало проведе-

семейного врача и медицинской сестры по

ния реабилитационных мероприятий во мно-

реабилитации, в том числе, в домашних усло-

гом обеспечивает более благоприятное тече-

виях и направлен на расширение физиологи-

ние и результат заболевания, профилактику

ческих резервов организма, профилактику

инвалидности. Используют комбинированные

функциональных расстройств, коррекцию и

методы лечения, учитывая общее и местное

предупреждение возникновения нарушений

действие, что предоставляет возможность

физической работоспособности по програм-

оптимизировать течение восстановительных

мам долголетия. Профилактика реализации

процессов в органах и тканях с учетом состо-

семейной предрасположенности к определен-

яния реактивности организма. Реабилитаци-

ным заболеваниям или ранняя их реабилита-

онные мероприятия предусматривают приме-

ция отражает профилактическое направление

нение лечебного (гомеостатического) пита-

в медицине, его положение об индивидуаль-

ния, адаптационной психотерапии, медика-

ном и общественном здоровье. Профилакти-

ментозных средств (поддерживающая, адап-

ческая реабилитация по программам долголе-

тационная, противорецидивная фармакотера-

тия является развитием системы физическо-

пия), косметической и восстановительной хи-

го здоровья человека, как фундамента психи-

рургии, аппаратной гомеостатической физи-

ческого и социального здоровья («в здоровом

26

Медицинская реабилитация

меокинеза, с практической точки зрения, сле-

тера и особенностей течения восстанови-

тельных процессов, нарушенных заболевани-

дует выделять: психорегулирующие (психо-

ем функций органов и клеток. Требуется по-

стимулирующие и седативные); вазоактивные

стоянный мониторинг параметров гомеоста-

(венотоники и спазмолитики); иммуномодули-

за, активности регуляторных систем (не-

рующие (десенсибилизирующие и иммуности-

рвной, эндокринной, иммунной и метаболи-

мулирующие); гормоноактивные (анаболики и

ческой), функций пораженных патологичес-

катаболики); метаболики (закисляющие и за-

ким процессом органов, содержания витами-

щелачивающие), про- и противоспалитель-

нов, микроэлементов, БАВ в крови и клетках.

ные, аналгезирующие средства. Такая класси-

Для назначения адекватного комплексного

фикация реабилитационных факторов позво-

дифференцированного восстановительного

лит решать поставленные цели и задачи пред-

лечения в зависимости от «вегетативного

ìåòà.

паспорта» больного необходимо выставление

Реабилитационная программа (про-

реабилитационного диагноза и оценка со-

грамма реабилитации) — это последова-

стояния больного по показателям, которые

тельность (порядок) применения форм, мето-

отражают эффективность реабилитации. Для

дов и средств реабилитации, которые обеспе-

решения поставленных задач требуется ос-

чивают достижение оптимального для больно-

нащение реабилитационных больниц и отде-

го состояния здоровья и работоспособности.

лений не только современной реабилитаци-

Для ее составления необходимо учитывать

онной, но и специальной диагностической

генотип больного («вегетативный паспорт»),

аппаратурой, ведение определенной меди-

весь комплекс нарушений параметров гомео-

цинской документации, что крайне необходи-

кинеза на всех его уровнях, работу органов

мо при вхождении в эру страховой медицины

(изменение структуры и функции), состояние

и работы со страховыми компаниями.

микроциркуляции и сенситивность рецепто-

ров и руководствоваться правилами, которые

1.6. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

предусматривают:

— постановку реабилитационного диаг-

РЕАБИЛИТАЦИИ

ноза больному;

— определение реабилитационного по-

Все средства медицинской реабилита-

тенциала и реактивности больного;

ции, которые позволяют решить ее задачи,

— разработку индивидуальной реабили-

можно разделить на три группы, в соответ-

тационной программы;

ствии с особенностями их действия:

— ежедневную экспресс-диагностику

Активные — все формы кинезотерапии

соответствия адаптивных возможнос-

(физические упражнения, элементы и виды

тей организма уровню физических и

спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег

психических нагрузок;

и другие циклические упражнения, работа на

— оценку результатов реабилитации и

тренажерах, трудотерапия и др.);

степени восстановления;

Пассивные — фармако- и физиотерапия,

— комплексность лечебно-восстанови-

лечебное питание, а также комплиментарная

тельных мероприятий;

терапия (рефлексо-, фитотерапия, гомеопа-

— поэтапность (переходность) действий,

òèÿ è äð.);

которые проводятся (поэтапное на-

Психорегулирующие — эстето-, хромо- и

значение восстановительных мероп-

фонотерапия, аутогенная тренировка, мышеч-

риятий с учетом динамики функцио-

ная релаксация и др.

нального состояния больного) и фаз

Эффективность указанных средств меди-

воспаления.

цинской реабилитации не равнозначна и во

Постановка реабилитационного диаг-

многом определяется длительностью и пери-

ноза больному. Функциональная обязан-

одом заболевания, степенью выраженности

ность любого врача состоит в диагностике с

клинических симптомов, наличием сопутству-

выставлением диагноза и назначении адекват-

ющей патологии органов и систем, характе-

ного лечения больному. В связи с этим врач-

ром медикаментозной терапии и другими фак-

реабилитолог должен проводить диагностику,

торами, которые влияют на реактивность орга-

выставлять реабилитационный диагноз, на-

низма, а, следовательно, и на результат забо-

значать реабилитационное лечение и контро-

левания. Представляя медицинскую реабили-

лировать его адекватность и эффективность.

тацию, как науку управления параметрами го-

Диагноз обосновывает лечение и в его струк-

28

Медицинская реабилитация

Оценка степени восстановления

ти и резистентности) и органной активности

(результаты реабилитации). Степень вос-

методами физического действия;

становления после перенесенных заболева-

4) коррекция психо-эмоционального со-

ний и травм может быть оценена по четырех-

стояния путем формирования позитивной мо-

бальной шкале: полное восстановление, час-

тивации на дальнейшее успешное лечение и

тичное восстановление, без изменения на-

устранение соматогений;

чального уровня, ухудшение. Согласно мате-

5) восстановление профессиональных

риалам Международного отдела по вопросам

навыков пациента при помощи аппаратно-про-

труда была разработана более подробная

граммных комплексов сенсорного образа про-

шкала динамики восстановления, возможных

фессиональной деятельности.

результатов заболеваний и оценка функцио-

Углубленное клинико-психологическое

нальных возможностей:

обследование завершает реализацию комп-

1. Восстановление функциональной спо-

лексной реабилитационной программы, да-

собности в той или другой степени.

вая возможность судить о результатах про-

1.1. Полное восстановление.

веденных реабилитационных мероприятий и

1.2. Частичное восстановление.

степени восстановления физиологических

1.3. Компенсация при ограниченном вос-

функций, которые обеспечивают успешность

становлении функций и отсутствии

профессиональной деятельности. На основа-

восстановления.

нии данных обследования разрабатываются

новления.

лью повышения ее эффективности. Перед

2. Восстановление адаптации к повсед-

переводом больного на следующий (санатор-

невной и профессиональной жизни.

ный или амбулаторно-поликлинический) этап

2.1. Воспитание готовности к труду и бы-

проводится экспертиза его профессиональ-

товой деятельности.

ной пригодности, и предоставляются реко-

2.2. Трудотерапия.

мендации относительно дальнейшей реаби-

3. Привлечение к трудовому процессу,

литации.

определение пригодности к трудовой деятель-

Изучение ближайших и отдаленных ре-

ности, переподготовка.

зультатов реабилитационных мероприятий

4. Диспансерное обслуживание реабили-

предоставляет возможность планомерно и

тантов.

эффективно вести весь процесс реабилита-

Ежедневная экспресс-диагностика

ции, определяя основные задачи на каждом

состояния организма. Проводится для

из этапов, и путем отбора комплекса адекват-

оценки соответствия адаптационных воз-

ных и эффективных средств добиваться бла-

можностей организма уровню физических и

гополучного результата. Все выше сказанное

психических нагрузок и расчета реабилита-

дает возможность говорить о том, что меди-

ционного потенциала. Она дает возмож-

цинская реабилитация больных и пострадав-

ность определить динамику основных кли-

ших является одним из современных направ-

нико-физиологических показателей и осу-

лений развития здравоохранения в мире. Для

ществлять текущую коррекцию программы

формирования системы медицинской реаби-

реабилитации. По результатам комплекс-

литации необходима организационная осно-

ной диагностики функционального состоя-

ва от создания соответствующей законода-

ния больного реабилитологом осуществля-

тельной базы до формирования реабилита-

ется индивидуализация программ с разра-

ционных учреждений и подготовки специали-

боткой комплекса реабилитационных ме-

стов профильными кафедрами. Приоритет-

роприятий, которая содержит такие основ-

ным направлением реабилитации является

ные компоненты:

раннее и широкое применение всего комп-

1) медикаментозная, хирургическая кор-

лекса реабилитационных мероприятий на

рекция измененных вследствие заболеваний

всех ее этапах госпитальном, амбулаторно-

органов и систем;

поликлиническом, санаторно-курортном, а

2) коррекция нервного и гормонального

также в повседневных условиях. Экономичес-

баланса, метаболических и иммунологических

ки оправданным является расширение реаби-

нарушений (системный уровень);

литации в сторону развития системы профи-

3) восстановление функционального со-

лактических мероприятий с внедрением но-

стояния организма в целом (его реактивнос-

вых методов.

30

Медицинская реабилитация

ПРЕДЛАГАЕМАЯ СХЕМА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ДИАГНОЗА

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ДИАГНОЗА

Вегетативный

Синдромы

Органопатии

Функциональная

паспорт

нарушенного

или синдром органной

недостаточность

гомеостаза

недостаточности

Ваготония

Дисневротический

Энцефалопатия

Компенсация

Симпатотония

(дисциркуляторный)

Спондилопатия

Субкомпенсация

Дисгормональный

Кардиопатия

Декомпенсация

Дисиммунный

(кардиологический,

Дисметаболический

аритмический синдром)

Вазопатии

(гипертензивный,

гипотензивный

синдром)

Пульмонопатии

(астматический,

респираторный

синдром)

Артропатии (суставной

синдром)

Миопатия

Дермопатия (кожный

синдром)

Нефропатия

Гепатопатия и т.д.

Примеры реабилитационного диагноза:

Реабилитационный диагноз должен под-

ведений или студенческих поликлиниках.

тверждаться клинико-лабораторными метода-

Спортсмены, подлежащие диспансеризации

ми. Диагностика направлена на определение

(мастера спорта, кандидаты в мастера

состояния нервной, эндокринной, иммунной и

спорта, I-разрядники), не реже 2-х раз в год

метаболической систем.[http://medgarant.

обязаны проходить полное, углубленное об-

net.ua/metodologiya/rehabilitation_4]

следование, дополнительное (по необходи-

Медицинское обеспечение лиц, которые

мости) и этапное обследование. В промежут-

занимаются физкультурой и спортом осуще-

ках между этими обследованиями спортив-

ствляется специализированной врачебно-

ный врач осуществляет текущее наблюдение

физкультурной службой (кабинетами и дис-

за спортсменами определенных видов

пансерами) и общей сетью лечебно-профи-

спорта. Отсутствуют единые подходы и стан-

лактических учреждений органов здравоох-

дарты обследования этого контингента, а так-

ранения по территориальному и производ-

же пациентов для реабилитации.

ственному принципу. Эти лечебные учрежде-

Важным представляется первоначально

ния следует объединить в сеть медико-пси-

оценить стайеровские и спринтерские воз-

хологической и физической реабилитации.

можности пациентов и спортсменов, соглас-

Лица, занимающиеся в коллективах физкуль-

но их «вегетативному паспорту». Выделение по

туры, группах здоровья, спортивных секциях

генотипу среди спортсменов ваготоников-

должны проходить медицинское обследова-

стайеров и симпатотоников-спринтеров (по

ние в поликлиниках по месту жительства, в

сенситивности рецепторов тромбоцитов к но-

кабинетах врачебного контроля при спортив-

радреналину или ацетилхолину) позволит из-

ных базах. Учащиеся различных учебных за-

бежать внезапных смертей на соревнованиях,

ведений, которые занимаются физкультурой

обоснованно проводить тренировочный про-

и спортом в секциях своих учебных заведе-

цесс, выставить реабилитационный диагноз

ний, наблюдаются у врачей этих учебных за-

(ваготония или симпатотония) и дифференци-