19. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита и периоднотита

Ошибки при диагностике:

-неверный дигноз

-неверное определение причинного зуба

ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ

- гиперемия:кратковременная боль быстро проходит, зондир слабобол,эод в норме

- острый диффузый пульпит: боль острая приступами, самопроизвольная, иррадиирует, ухудшение общего состояния

- хр.фиброзный пульпит: наличие боли в прошлом, полость обычно вскрыта, эод 20-30, на рентгене щель

- обострение хр пульпита: боль в прошлом иррадиация, полость вскрыта, эод30-90, на рентгене щель

ПУЛЬПИТ ГНОЙНЫЙ К04.02=ПУЛЬПАРНЫЙ АБСЦЕСС = ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ

- Острый очаговый пульпит: общее состояние не меняется, может указать на зуб, свтлые промежутки больше

- обострение хр пульпита: боли в прошлом, полость вскрыта, изменение на рентгене щель

- острый апик периодонтит: поывш температуры, лу, непрерывная локализованная ноющая боль, резкая боль при накусывании, при перкуссии, иррадиирует, иногда иемются гиперемия и отечность переходной складки, боль при пальпации проекции верхушки корня, реакция на температурные отсутствует ЭОД 100мкА

- невралгия тройничного нерва: резкая приступообразная боль при приеме пищи, разговоре, дотргивании до кожи лица, в ночное время боль отсутствует, зубы интктны

- гайморит: ухудшение общего самочувствия, температура, головная боль, затруднение носового дыхания, выделение гноя, тяжесть в области в.ч. пазухи при наклоне головы

- луночковая боль после недавнего удаления зуба, в лунке кровяной сгусток, стенки покрыты серым налетом, пальпация десныв области лунки болезненна

ПУЛЬПИТ ХР К04.03=ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ.

- гиперемия глубокийкариес :кратковременная боль, слабоболезненна, эод в норме

- хр гангренозный пульпит: анамнез, бол длительна, нарастает от тепловых, глубокое зондирование,эод 40-90, на рентгене разряжение верхушек

ПУЛЬПИТ ХР ЯЗВЕННЫЙ (ГАНГРЕНОЗНЫЙ) К04.04

- Хр.фиброзный пульпит: боль при смене температур, зондир болезненно в устье, долго проходит, эод20

- хр.верхушеный периодонтит: отсутст реакция от раздражителей,в анамнезе узнать о том что были подобные случаи, ЭОД выше 100 мкА

ПУЛЬПИТ ХР ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ К04.05

Врастание десневого сосочка, грануляционная ткань из периодонта через разрушенные бифуркации в кариозную полость (зондом проводят по внешнему краю полости и оттесняют десневой сосочек, если источником разрастания грануляционной ткани является периодонт, то глубокое зондирование безболезненно, но может появиться сильная кровоточивость из-за перфорации дна коронковой полости зуба; на рентгене – разрежение костнойткани в области бифуркации)

Острый апикальный периодонтит:

- гнойный пульпит: смопроизвольная боль, ноющая, ночная, усиливается от горячего, накусывание безболезненно, зондирование болезненно в одной точке, боль от температурных раздражителей, ЭОД 30-40

- некроз пульпы:болезненность при глубоком зондировании, боль от температурных раздражителей, расширение периодонтальной щели, эод 60-90

- периапик абсцесс со свищом:длительность заболевания, рентген, мб свищ

- периостит: ослабление болевой реакции и перкуссии, флюктуация, ассиметрия за счет коллатерального отека мягких тканей, повышение температуры

- острый одонтогенный остеомиелит: перкуссия болезненна в области нескольких зубов, причинный зуб реагирует слабее, муфтообразный отек в области нескольких зубов, температура

- нагноение околокорневой кисты: длительность заболевания, наличие обострений в анамнезе, потеря чувствительности СО в области зуба, выбухание АО, смещение зубов, деструкция с четкимиконтурами

- пародонтит локалтьный: пародонтальный карман, подвижность, кровоточивость, эод в норме, на рентгене резорбция кортик пластинки и межзубных перегородок

- острый однонтогенный гайморит: боль в нескольких зубах прилежащих к пазухе, боль в челюсти,заложенность носа, головная боль, гноетечение из носового хода, насморк, распирание, усиление при наклоне, на рентгене изменения в пазухах

ХРОНИЧЕСКИЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ:

- некроз пульпы: боль от горячего, самопроизвольная, зондирование глубокое болезненно, эод 60-90

- глубокий кариес: реакция на температурныеесть, быстро проходит, зондирование по стенкам болезненно, на рентгене нет изменений, эод в норме

- радикулярная киста: больший размер

ПЕРИАПИК АБСЦЕСС СО СВИЩОМ

- хр апикальный периодонтит: по рентгену четкие края, нет свища

- некроз пульпы: рентегн, боль от горячего, самопроизвольная, боль при глубоком зондировании, эод 60-90

- кариес дентина: реагирует на термо и зондирование, эод норм

Гиперемия: реагирует на термо, эод 20

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС БЕЗ СЫИЩА

- острый апик периодонтит: рантген

- локальный пародонтит: должен быть карман, подвижность зуба и кровоточивость, из кармана экссудат, эод норм, на рентгене – резорбция кортик пластинки межзубной перегородки

ОШИБКИ ПРИ ЭНДОДОНТИЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ. При МА:местные и общие

При биологическом методе: неэффективность, ошибки в диагностике, неправильное определение пк или пп, нарушение правил асептики, антисептики, отсутствие герметизации

При витальной ампутации: перфорация дна и стенки

При витальной экстирпации: перфор корня, отлом инструмента, выведение инструмента за верхушку, аспирация инструмента, кровотечение после экстирпации, нарушение асептики антисептики, выведение р-ра за верхушку, выведение материала, неполное удаление пульпы

При девитальных:обострение болевых симптомов изза тугой тампонады или наложения пасты на невскрытый рог,интоксикация периодонта, нарушение гермитичности,недостаточное колиество пасты, избыток пасты, неполная девитализация

Отдаленные: изменение цвета зуба (изза неполного удаления пульпы или действия материалов), выпадение пломб (неправ выбор материала, нарушение технологии, рецедив кариеса, нагрузка) развитие зр периодонтита

При создании доступа: перфор коронки на ур шейки, над- и подсневая, перфор корня, недостат раскрытие и неполное удаление распада+ изм цвета коронки , создание уступа в следствии неправильного направления бора, придание каналу неправлильного направления, облом инструмента, у 8ых зубоввскрытие рога пульпы вместо устья канала, ослабление коронки изза избыточного удаления дентина

При инструментальной обработке: неправильное определение раб длинны, блокада просвета дантинными опилками, образование апикального расширения или уступа, апикальная перфор стенки, избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня, продольная перфор корня, расширение апикального отверчтия, отлом инструмента, плохой доступ к устьям

При ирригации: токсический периордонтит, травма периодонто при выведениираствора за верхушку, гипохлоридная авария, заклинивание и облом иглы

При пломбировании: выведение каналонаполнителя и его облом в канале, выведение метериала или штифта, баротравма, не внесение герметика, токсич поражение периодонта, неизолированы устья

21. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПЕРИОДОНТА. ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТА. Периодонт – сложное анатомическое образование из плотной оформленной соединительной ткани, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. Периодонтальное пространство = 0.3мм.62%-плотная оформленная соед тк, 38%-прослойки рвст (сосуды, нервные окончания). На нч толщина периодонта меньше. В средней тртети шириа периодонта сужена и расширяется к вершине. При пат процессах и повышенной нагрузке также расширяется.

Функции: опроная (связки) , связывающая, амартизирующая (распределение и регулирование давления при жевании и смыкании зубов), участие в прорезывании зубов, трофическая для цемента(сосуды и нервы, питание цемента и компактной пластинки альвеолы), пластическая ( за счет кл эл, цементоциты строят вторич цемент, остеобласты образуют кость), защитная за счет макрофагов и лейкоцитов, репаративная за счет образования цемента.

Развиваетсяиз мезенхимы из наружных клеток зубного мешочка.

Содержит кл: фибробласты (связаны десмосомами и образуют сеть, вырабатывают межклет вещество и компоненты основного, фагоцитоз), мезенхимальные клетки (около сосудов, регенирация цемента) цеметобласты (вдоль цемента зуба), остеобласты, остеокласты (по поверхности альвеолярного отростка), макрофаги, лейкоциты.

Межклеточное вещество: колагеновые волокна толстые (1,3,4 тип), лежат параллельными пучками, пронизаны кровеносныйми и лимфатич сосудами. Одним концом вплетаются в цемент, другим – в альвеолрный отросток кости.Высокое содержание основного вещества:глиозаминогликаны, гликопротеины и вода – образуют гель. Высокая васкуляризация и иннервация.высокая скорость обновления.

Расположение волокон периодонта.1. волокна альвеорлярного гребня- связывают шеечную поверхность зуба с гребнем альвеолярной кости 2. Горизонтальные – глубже волокон альвеолярного гребня, у входа в периодонтальное пространство, образуют циркулярную связуц десны 3. Косые- занимают средние две трети, связывают корень с аольвеолярной костью. 4. Апикальные-от апикальной части корня к дну альвеолы. 5.межкорневые –в многокорневых зубах, связывают корень в месте бифуркации.

Кровоснабжение: верхняя и нижняя альвеолярные а., 7-8 зубных а., супрапериостальные а.. в направлении от периапикальной области к десне.сосуды идут параллельно оси корня, от них отходят капилляры образующие сплетение вокруг корня. большая часть крови поступает по артериолам проникающим из альвеолярного отростка через косые отверстия. При этом обеспечивается питание цемента. Сосуды связаны с пульпарными сосудами (через добавочные корневые отверстия) – пути инфекции. Вены направляются к костным перигородкам но не повторяют ход артерий

Также идут лимфатические сосуды, впадают в подподбородочные, поднч, околоушные, медиально заглоточные ЛУ.

Иннервация: афферентные и эффирентные нервные волокна, формирующие в периоднотальном пространстве нервное сплетение. Нервные окончания-механорецепторы и рецепторы болевых ощущений.изза большого количества нервных окончаний периодонт считают рефлексогенной зоной. Афферентные: зубной нерв и ветви нервов проникающие в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок. Наабольшее количество в околоверхушечной области, аименьшее – в области круговой связки зуба.

Островки малласе – эпителиальные остатки, образ в периодонте в период формирования корня зуба, представляют собой небольшие окрыженные базальной мембраной скопления мелкиъ эпителиальных клеток с крупными ядрами. Разрастаясь - кист и злокачественных опухолей. Вырабатыают бав.

Возрастные особенности: в формирующ зубе периодонтальная щель в два раза уже, с возрастом становится шире изза его утолщения

1 - до 20-40 лет – развитие и формирование норм структуры периодонта, формирование коллаген волокон и становление их ориентации

2 – 25-40 лет – стабилизация периодонта, мало изменяется

3 – старше 40 –деструктивные изменения: разволокнение коллагеновых пучков, утолщение периодонта, часть волокон начинает импрегнироваться серебром в черный цвет, подобно аргиофильным. В большей мере деструкция волокон в пришеечной области, в меньшей – в волокнах соединяющи кость с цементом, утолщаются и проникают в стенку альвеолы, окружая остеоны. Становится меньше малодифф фибробластов, снижается эффективность фермент систем после 20, а после 40 вновь усиливается как компенсаторная реакция.

22. ПЕРИОДОНТИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА. Периодонтит – воспаление опорно удержив аппарата зуба. Воспалительный процесс приводит к деструкции костной ткани, при этом очагдеструкции может захватывать значительную часть альвеолярного отростка.Нередко наблюдается образование свилевого хода, соединяющего воспалительный очаг с полостью рта (чаще всегов области преддверия).

Этиология:

1. инфекционный – негемолит стрепто,вейлонеллы, лактобактерии, дрожжеподоб грибы, нейсерии; аэробы ( стрептококк, нейссерии, псевдомонады,стафило, энтерококки, актиномицеты, клебсиелла), анаэробы (бактероиды, кампилобактерии, порфиромонады, вейлонеллы, фузобактерии). Устье 100%, средняя треть (гранулирующая форма 30%, гранулематозная – 20%, фиброзная – 19%), верхушка (гранулир – 67%, гранулематоз – 14%, фиброз – 8%), околоверхуш ткани (гранулир – 100%, гранулематоз – 55%, фиброз – 54%). Токсины и продукты распадапроникают в периодонт через корневой канал и десневой карман, гематогенно и лимфагенно, с окруж тканей (остеомиелит, периостит, гайморит). А также стираемость, пародонтологическое лечение и проф гигиена, эмалево дентинные трещины

Проникновение: интрадент (через каналы) или экстаржент (через лимфотич и кровеносные сосуды при инф заболеван)

2 неинфекционный:

- мех - травматический- травма, удар, ушиб, завышение пломбы, постоянное давление на зуб. При острой травме развивается быстро и с кровоизлияниями, при хр травме постепенно, хрон процесс.

- медикаментозный – в результате неправильно леченного пульпита или попадании в периодонт сильнодейств хим или лекарственных средств (машьяковистая паста, формалин, фенол), выведение в периодонт фосфат цемента, резорцин-формалинововй пасты, штифтов, аллергия на препараты (АБ, эвгенол, гуттаперчу)

- химческий

-токсический

-аллергический - реакция на фенол, параформ, МА, цементы и пломбировочные материалы

Патогенез: попадание эндотоксинов мо в периодонт приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов (источники гистамина и гепарина), происходит активация системы комплемента, которые образуют бав, усиливается проницаемость сосудов. В очаг воспаления из кровеносонго русла мигрируют лимфоциты и макрофаги. Развивается острый периодонтит – накапливаются Аг котрые медленно распространяются и этой зоны изза того что периодонт ограничен кортикальной пластинкой альвеолы.

Интенсивность и степень вовлечения окружающих зуб тканей зависит от вирулентности инфекции и от иммунологич статуса макроорганизма. При снижении иммунологич защитных механизмов развивается диффузное воспаление, распростр на тело челюсти с формиров в тк абсцессов и флегмон. Если иммунолог защит механизм способны локализ воспаление у верхушки зуба, то процесс не распростр и приостнавл, признаков интоксикации не возникает, развивается хр течение. При раздражении периоднота АГ образуются АТ, образуются ИК – реакции ГЧЗТ ( при условиях: наличие плохо фагоцитир ИК, системы комплемента, большое колич лейкоцитов). АТ фиксир на поверхности тучных клетоки базофилов, АГ связываются с АТ (иг Е), из клеток высвоб гистамин и серотонин, повыш прониц сосудов и расшир, миграция лейкоцит, которые выделяют ферменты разруш нежизнеспособ тк. Лимфоциты выделяют лимфокины, которые разруш клетки периодонта ( лимфотоксин, фактор активир остеокласты – резорбция кости). Макрофаги и нейтрофилы выделяют коллагеназу – растворяет коллагеновые волкна.

Классификация

- по течению:

1. острый: серозный, гнойный

2. хр: фиброз, гранулир, гранулематоз или грнулема

3. обострение

- МКБ 10:

04 Болезни периапикальных тканей

04.4 Острый апик п пульпароного происхождения

04.5 Хр апик п – апик гранулема

04.6 Периапик абсцесс со свищом: -0 имеющий сообщение с вч пазухой, -1 с носовой полостью, 2-с пр, - 3 с кожей, -9 неуточненный

04.7 периапик абсцесс без свища

04.8 Корневая киста: -0 апик и боковая, -1 остаточная, -2 воспалительная парадентальная, -9 неуточненная

04.9 др и неуточненные болезни периапик тк