Анализатор боли. Антиноцицептивная система.

Болевой (ноцицептивный) анализатор воспринимает, кодирует, проводит, декодирует болевые сигналы, формируя ощущение боли.

Боль – неприятное сенсорное, эмоционально окрашенное, ощущение, связанное с реальным или возможным повреждением ткани. Болевые сигналы предупреждают нас о возможном повреждении тканей. NOCENS – вредный.

Отделы болевого анализатора: рецепторный, проводниковый, корковый.

Рецепторный отдел. Боль могут вызывать сверхсильные адекватные раздражители, повреждающие различные рецепторы: например звук в 160 Дб, t 0 более 470 .

Но.., ноцицептивный анализатор имеет собственные рецепторы – свободные нервные окончания – ноцицепторы.

Они расположены в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, в сосудах, дентине и пульпе зуба.

В коже на 1 см2 приходится до 200 свободных нервных окончаний.

Ноцицепторы реагируют на:

• механические,

• химические,

• термические раздражения.

Раздражители:

• механические – деформация нервного окончания (удар, порез, спазм гладкой мускулатуры).

• термические – t > 470,

• химические: вещества, выделяющиеся при травме, ишемии, воспалении: > Н+ (рН < 6,0), > К+ (>20 ммоль/л), гистамин, серотонин, АХ, брадикинин, простагландины.

При раздражении ноцицепторов возникает 2 вида боли: быстрая и медленная.

Быстрая боль ощущается через 0,1 с, имеет характер «острой, колющей, режущей», четко локализована.

Связана с воздействием механических раздражителей. Проводится по «толстому» пути. Медленная боль возникает в течение 1 с, нарастает, имеет характер жгучей, тупой, пульсирующей, распирающей боли, которая точно не локализуется.

Раздражители преимущественно – химические и термические стимулы.

Ноцицепторы – это ванилоидные рецепторы TRРV-1.

В мембране рецептора – п/з Nа-каналы типа 1.7, 1.8, 1.9.

Строение ноцицептора

Ванилоидный рецептор TRPV1 (ноцицептор, чувствительный к высокой температуре, кислотам, капсаицину и др. химич.стимулам)

Проводниковый отдел.

Быстрый и медленный виды боли имеют свой проводящий путь.

Острая (быстрая) боль.

Проводится по «толстому» пути. Дендрит чувствительного нейрона относится к волокнам

А-дельта, миелинизированным. V=5-30 м/с.

1 нейрон – спиномозговой ганглий, Гассеров узел V пары ч/н.

2 нейрон – ядра заднего рога, «чувствительное» ядро V пары.

3 нейрон – релейные ядра таламуса, передающие сигналы в соматосенсорную кору.

В синапсах проводящего пути работает медиатор – глутамат.

Тупая (медленная) боль.

Проводится по «тонкому» пути.

Дендриты 1-го нейрона относятся к группе С, не покрыты миелином, V=0,5 м/с, Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9.

1 нейрон – спиномозговой ганглий, Гассеров узел V пары ч/н.

2 нейрон – ядра заднего рога спинного мозга, «чувствительное» ядро V пары.

3 нейрон – ретикулярные ядра продолговатого мозга, моста, среднего мозга, серое вещество вокруг сильвиева водопровода.

4 нейрон – ядра таламуса, проводят сигналы в гипоталамус и КБП.

Медиатор центральных синапсов – вещество Р.

Благодаря особенностям проведения по проводящим путям формируется индивидуальная реакция на боль – портрет боли.

Корковый отдел.

Первичная корковая зона – задняя центральная извилина. Имеет соматотопическую организацию.

Формирует ощущение боли, ее осознание, характер, локализацию.

Острая боль имеет четкую проекцию ощущений, тупая – локализуется больным не в отдельных точках тела, а в больших участках, неопределенно.

Висцеральная боль от органов брюшной полости проецируется в верхнемедиальной части ЗЦИ, от грудной клетки – в средней части.

«Болевой» гомункулюс.

Вторичная корковая зона (на медиальной поверхности, в глубине Сильвиевой борозды) формирует восприятие боли с учетом памяти.

Контролирует антиноцицептивную систему.

Третичная зона (орбитальная кора) – формирует двигательные и эмоциональные компоненты

боли в соответствии с психическими и интеллектуальными особенностями индивидуума, на основе врожденных программ (сангвиники, холерики) и программ воспитания (молодогвардейцы и др.).

Методы исследования.

1. Определение плотности распределения болевых точек. Волоски Фрея.

2. Определение порога болевой чувствительности. Волоски Фрея разной толщины.

Антиноцицептивная система (АНЦС) Представлена нейронами ЦНС, расположенными на разных ее уровнях.

Предназначена для контроля за работой проводящего отдела ноцицептивной системы. Медиаторы: энкефалины, эндорфины (эндогенные морфины), серотонин, адреналин. Отделы (уровни):

• 1. Студенистое вещество заднего рога и сенсорного ядра V пары ч/н.

• 2. Большое ядро шва и ретикулярное парагигантоклеточное ядро продолговатого мозга. Центральное серое околоводопроводное вещество среднего мозга.

• 3. Нейроны вторичной корковой зоны КБП.

1. Студенистое вещество заднего рога и сенсорного ядра V пары ч/н.

Медиатор – энкефалин.

Нейроны этого уровня образуют синапсы с аксонами 1-го нейрона болевого пути и дендритами 2-го нейрона.

Снижают секрецию болевого медиатора – вещества Р, и уменьшают возбудимость мембраны 2-го нейрона, т.е. контролируют работу синапса.

2-ой уровень.

Большое ядро шва и ретикулярное парагигантоклеточное ядро продолговатого мозга. Центральное серое околоводопроводное вещество среднего мозга.

Контролируют активность спинальной антиноцицептивной системы.

Медиаторы – эндорфин и серотонин.

Тормозят «тонкий» путь по механизму пре- и постсинаптического торможения.

3-ый уровень.

Нейроны вторичной корковой зоны КБП.

Нисходящие влияния – для активации других уровней антиноцицептивной системы. Уменьшают ответы ЗЦИ и лобных долей на боль.

При стимуляции – выраженный обезболивающий эффект, при разрушении – невозможно акупунктурное обезболивание. Выраженность активности антиноцицептивной системы индивидуальна.

Ее функции:

1.Формирует порог болевого ощущения.

2. Тормозит нейроны болевого пути, препятствуя развитию болевого шока.

Результат взаимодействия болевой и противоболевой систем:

1) Нормальное восприятие боли.

2) Гипоальгия, анальгия (нечувствительность к боли).

Ген агрессивности сцеплен с механизмами Антиноцисистемы (отсутствует фермент МАО, усилена активность гипоталамического уровня).

3) Гиперальгия (повышенная чувствительность к боли).

Теоретические основы обезболивания и наркоза

Пути обезболивания:

• воздействие на Анти-ноци-систему,

• блокирование болевой системы.

Воздействие на Анти-ноци-систему.

1) Активация своей Анти-ноци-системы.

• Стимуляция электрическим токомоколораневого очага или КБП (электроаналгезия).

• Воздействие на БАТ.

• Суггестивная терапия (внушение, самовнушение).

• Физические нагрузки ритмического характера.

2) Заместительная терапия (введение экзогенных

препаратов опия – промедол, морфин). В

результате длительного введения своя АнтиНоци-система перестает работать, повышается

чувствительность к боли, даже простое сокращение мышц вызывает боль.

Блокирование системы боли.

1) На уровне рецепторов:

• Изменение состава микросреды (рН,нейтрализация БАВ (аспирин+простагландины).

• Охлаждение рецепторов (лед, хлорэтил и др.).

• Местная анестезия - внутрикожное введение новокаина («лимонная корочка»), смазывание слизистых лидокаином и другими препаратами.

• Электрофорез, гальванизация. 2) На уровне проводящих путей.

• Проводниковая анестезия новокаином.

• Корешковая анестезия новокаином. Механизм действия новокаина связан с блокадой потенциалзависимых Na+ - каналов, поэтому в месте блокады ПД не возникает. • анальгезия (использование препаратов, блокирующих проведение в синапсах). Например, анальгин – на уровне синапсов таламуса.

3) На корковом уровне.

• гипноз, внушение.

• наркоз ингаляционный, неингаляционный.

Сначала выключается сознание, потом – боль. Глубину наркоза оценивают по ЭЭГ, двигательным и вегетативным реакциям (ширина зрачка).

Наличие сознания и его уровень можно измерить (Сильвия Казаротто (Silvia Casarotto), 2017. ВМН, 2018,1-2.).

Сознание – функциональное состояние мозга, позволяющее человеку адекватно воспринимать и познавать окружающий мир, контролировать поведение и прогнозировать результаты действий.

Критерии сознания:

1. Наличие внимания.

2. Осознание собственного «я» и объектов окружающего мира.

3. Способность абстрактно мыслить и передавать мысли словами.

4. Способность прогнозировать результаты своего поведения и контролировать его.

Уровни сознания:

• Нормальное,

• Минимальное сознание (ограниченное),

• Синдром безответного бодрствования (вегетативное состояние). У 20% этих лиц выявляется сознание.

Традиционный метод инструментального исследования сознания – регистрация ЭЭГ в ответ на стимулы (появление бета-ритма в разных отделах мозга). В условиях синдрома безответного бодрствования он не работает и нужен более чувствительный метод.

Новый метод: Мозг стимулировали с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (zap), активность мозга регистрировали с помощью ЭЭГ и анализировали её, используя алгоритм сжатия данных (zip) – метод zap-zip. Подсчитывали так называемый индекс сложности пертурбации (PCI). У человека в сознании он больше 0,31. Сильвия Казаротто (Silvia Casarotto), 2017. ВМН, 2018,1-2.