- •Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей.
- •Оглавление
- •Ведение медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)
- •Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении
- •Осмотр врача в приемном отделении
- •Ведение медицинской карты стационарного больного в клинических отделениях:
- •Ведение дневников
- •Осмотр заведующего отделением
- •Формулировка клинического диагноза
- •Обоснование клинического диагноза
- •Заключительный диагноз
- •Записи консультантов
- •Записи консилиумов
- •Переводной эпикриз
- •Этапный эпикриз
- •Данные лабораторных тестов
- •Лист назначений
- •Температурный лист
- •Выписной эпикриз
- •Посмертный эпикриз
- •Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии:
- •Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля:
- •Протокол операции
- •Дневники наблюдения
- •Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента
- •Введение медицинской карты пациента дневного стационара
- •Требования к оформлению медицинской карты
- •Первичный осмотр лечащего врача
- •Ведение дневников
- •Формулировка клинического диагноза
- •Обоснование клинического диагноза
- •Заключительный диагноз
- •Записи консультантов
- •Этапный эпикриз
- •Лист назначений
- •Температурный лист
- •Выписной эпикриз
- •Ведение медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-04)
- •Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного
- •Ведение листа уточненных диагнозов
- •Порядок проведения обследования граждан и заполнения «Учетной карты онкоосмотра»
- •Врачебный осмотр
- •Образец: Медицинская карта стационарного больного
- •Образец: Учетная карта онкоосмотра
Образец: Учетная карта онкоосмотра
Учетная карта онкоосмотра фамилия, И. О. ____________________________________ амбулаторная карта №______ история болезни №_______
Обследуемые локализации |
|
20___ г. |
|
|
|
|
Б.о. |
1. |
Кожные покровы, мягкие ткани, ко- |
|
|
сти |
|
К онкол. |
|
|
К др.спец. - |
||
|
|
|
|
|
|
|
Б.о. |
|
|
|
|
2. |
Полость рта |
|
К онкол. |
|
|
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Нижняя губа |
|
К онкол. |
|
|
|
К др.спец. - |
4.Молочные железы (в том числе у мужчин)
5.Щитовидная железа
6.Осмотр и пальпация живота
7.Периферические лимфоузлы
8.Шейка матки со взятием мазка для цитологического исследования
9.Пальцевое обследование прямой кишки (а также предстательной железы)
10.Органы грудной клетки (флюорография)
11.Отказался (лась) от осмотра (Подпись пациента)
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
Б.о.К онкол. К др.спец. -
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
Б.о.
Конкол.
Кдр.спец. -
20___ г. |
|
20___ г. |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
|
|
|
Б.о.К онкол. |
|
Б.о.К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
Б.о. |
|
Б.о. |
К онкол. |
|
К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
|
|
|
Б.о.К онкол. |
|
Б.о.К онкол. |
К др.спец. - |
|
К др.спец. - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2.Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
3.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;
4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи».
5.Трудовой Кодекс Российской Федерации от 21.12.2001г. с изменениями и дополнениями.
6.Приказ Минздравсоцразвития России №347 от 26.04.2011 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности».
7.Инструкция об утверждении порядка обеспечения бланками листков нетрудоспособности №18/29 от 29.01.2004 с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования Российской Федерации от 23 июля 2004 г. N 42/130 (зарегистрирован Минюстом России 3 августа 2004 г. N 5956).
8.Приказ Минздравсоцразвития России №624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности».
9. Приказ МЗ и СР РФ №502н от 05.05.2012 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
10. Приказ МЗ и СР РФ №154н от 21.05.2002 «О введении формы учета клиникоэкспертной работы в ЛПУ».
27