- •Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей.
- •Оглавление
- •Ведение медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)
- •Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении
- •Осмотр врача в приемном отделении
- •Ведение медицинской карты стационарного больного в клинических отделениях:
- •Ведение дневников
- •Осмотр заведующего отделением
- •Формулировка клинического диагноза
- •Обоснование клинического диагноза
- •Заключительный диагноз
- •Записи консультантов
- •Записи консилиумов
- •Переводной эпикриз
- •Этапный эпикриз
- •Данные лабораторных тестов
- •Лист назначений
- •Температурный лист
- •Выписной эпикриз
- •Посмертный эпикриз
- •Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии:
- •Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля:
- •Протокол операции
- •Дневники наблюдения
- •Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента
- •Введение медицинской карты пациента дневного стационара
- •Требования к оформлению медицинской карты
- •Первичный осмотр лечащего врача
- •Ведение дневников
- •Формулировка клинического диагноза
- •Обоснование клинического диагноза
- •Заключительный диагноз
- •Записи консультантов
- •Этапный эпикриз
- •Лист назначений
- •Температурный лист
- •Выписной эпикриз
- •Ведение медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-04)
- •Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного
- •Ведение листа уточненных диагнозов
- •Порядок проведения обследования граждан и заполнения «Учетной карты онкоосмотра»
- •Врачебный осмотр
- •Образец: Медицинская карта стационарного больного
- •Образец: Учетная карта онкоосмотра
Электронная цифровая подпись
Утверждено 30.05.2019г. протокол № 5.
председатель Ученого Совета Лысов Н.А.
ученый секретарь Ученого Совета Бунькова Е.Б.
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Самара
Авторы - составители:
Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения д.м.н., доцент М.Ю. Засыпкин доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения к.м.н., доцент И.В.Пономарева
Методические рекомендации по ведению медицинской документациии в медицинских организациях: Самара: Медицинский университет «Реавиз», 2019. – 27 с.
В методических рекомендациях представлены требования и правила ведения медицинской документации стационарных и амбулаторных больных, дневников и листов назначений, представлены образцы заполнения медицинской карты стационарного больного, медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях , учетной карты онкоосмотра.
Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей.
2
Оглавление |
|
Введение ......................................................................................................................................... |
4 |
Ведение медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) .................................... |
4 |
Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении ............................ |
5 |
Осмотр врача в приемном отделении. ..................................................................................... |
6 |
Ведение медицинской карты стационарного больного в клинических отделениях:......... |
7 |
Ведение дневников .................................................................................................................... |
8 |
Осмотр заведующего отделением............................................................................................ |
8 |
Формулировка клинического диагноза ................................................................................... |
8 |
Обоснование клинического диагноза ...................................................................................... |
8 |
Заключительный диагноз.......................................................................................................... |
8 |
Записи консультантов ............................................................................................................... |
8 |
Записи консилиумов.................................................................................................................. |
9 |
Переводной эпикриз.................................................................................................................. |
9 |
Этапный эпикриз ....................................................................................................................... |
9 |
Данные лабораторных тестов................................................................................................... |
9 |
Лист назначений ........................................................................................................................ |
9 |
Температурный лист ............................................................................................................... |
10 |
Выписной эпикриз................................................................................................................... |
10 |
Посмертный эпикриз............................................................................................................... |
11 |
Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном |
|
отделении и палате интенсивной терапии: ........................................................................... |
12 |
Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля:...... |
12 |
Протокол операции ................................................................................................................. |
13 |
Протокол анестезиологического пособия ............................................................................. |
13 |
Дневники наблюдения ............................................................................................................ |
14 |
Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для |
|
проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента .... |
14 |
Введение медицинской карты пациента дневного стационара............................................... |
14 |
Требования к оформлению медицинской карты .................................................................. |
15 |
Первичный осмотр лечащего врача ....................................................................................... |
15 |
Ведение дневников .................................................................................................................. |
16 |
Формулировка клинического диагноза ................................................................................. |
16 |
Обоснование клинического диагноза .................................................................................... |
16 |
Заключительный диагноз........................................................................................................ |
16 |
Записи консультантов ............................................................................................................. |
16 |
Этапный эпикриз ..................................................................................................................... |
16 |
Лист назначений ...................................................................................................................... |
17 |
Температурный лист ............................................................................................................... |
17 |
Выписной эпикриз................................................................................................................... |
17 |
Ведение медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-04)............................ |
18 |
Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного ......................................... |
18 |
Ведение листа уточненных диагнозов................................................................................... |
19 |
Порядок проведения обследования граждан и заполнения «Учетной карты |
|
онкоосмотра» ........................................................................................................................... |
19 |
Врачебный осмотр ................................................................................................................... |
20 |
Образец: Медицинская карта стационарного больного .......................................................... |
22 |
Образец: Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в |
|
амбулаторных условиях.............................................................................................................. |
23 |
Образец: Учетная карта онкоосмотра........................................................................................ |
26 |
Список рекомендуемой литературы ____________________________________________ 27 |
|
|
3 |