Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak
.pdf- 181 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита до посевов крови или с отрицательными посевами крови
Тяжесть течения и дру- |
Рекомендуемая антибактериальная тера- |
|
|
|
||
гие особенности эндо- |
Примечание |
|
|
|||
пия* |
|
|
||||
кардита |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
амоксициллин 2 г каждые 4 часа в течение 4-6 |
Во многих случаях антибак- |
|||
Не тяжелое течение (подо- |
недель, |
териальная терапия |
может |
|||
строе) эндокардита натив- |
|
быть отложена до получения |
||||
ного клапана |
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг фактической |
результатов |
микробиологи- |
|||
|
|
массы тела, 1 раз в сутки в течение 4-6 недель |
ческого исследования крови |
|||
|
|
ванкомицин в/в в дозе |
|
|
|
|
Тяжелое |
течение (тяжелый |
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель, |
|
|
|
|
сепсис) эндокардита натив- |
|
|
|
|
||
ного клапана |
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной |
|
|
|
||
|
|
массы тела**, каждые 12 ч в течение 4-6 недель |
|
|
|
|
Тяжелое |
течение (тяжелый |
ванкомицин в/в в дозе |
|
|
|
|
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель, |
Группа риска |
– больные с |
||||
сепсис) эндокардита натив- |
||||||
|
тяжелыми ранами, ожогами, |
|||||
ного клапана с подозрением |
|
|||||
ПЛЮС меропенем 2 г каждые 8 часов в течение 4- |
абдоминальными |
вмеша- |
||||
на |
Enterobacteriaceae, |
|||||
6 недель |
тельствами |
|
|
|||
Pseudomonas инфекцию |
|
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ванкомицин в/в в дозе |
|
|
|
|
|
|
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель, |
|
|
|
|
Эндокардита искусственно- |
ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной |
|
|
|
||
го клапана |
массы тела, каждые 12 ч в течение 4-6 недель , |
|
|
|
ПЛЮС рифампицин в/в или внутрь 300-600 мг каждые 12 ч в течение 4-6 недель
*Примечание. При наличии острого повреждения почек дозы антибиотиков должны быть скорректированы. Гентамицин должен быть заменен на ципрофлоксацин 400 мг в/в или внутрь каждые 12 часов в течение 4-6 недель. **Примечание. Идеальная масса тела (кг) = рост больного в см - 100.
Внимание! Больные с выявленным ИЭ должны проходить обследование в специализированных кардиохирургических стационарах.
Консервативное лечение больных с ИЭ в кардиологических отделениях менее эффективно. Особенно неблагоприятно протекают стафилококковые, грибковые
эндокардиты, а также эндокардиты протеза клапана. Эти виды ИЭ сопровождаются частыми сосудистыми осложнениями – инсультами, эмболиями крупных артерий, септическими инфарктами легких, почечными поражениями.
Внимание. После идентификации возбудителя, воспользуйтесь официальными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита
[1,2,4].
Эмпирическая антибактериальная терапия
Но далеко не у всех больных удается определить этиологию возбудителя. Также при тяжелом течении ИЭ начало антибактериальной терапии не может быть отложено до получения результатов микробиологического исследования крови. В таких случаях антибактериальную терапию назначают эмпирически, с учетом того, что наиболее часто (до 90%) ИЭ вызывают возбудители следующих групп: стрептококки, стафилококки и энтерококки.
Существует множество рекомендаций различного уровня по эмпирической терапии ИЭ. В том числе – отечественные [2]. Но если подходить к проблеме с точки зрения безопасности пациента, в условиях, когда мониторинг концентрации антибиотиков в крови не проводится,
рекомендации British Society for Antimicrobial Chemotherapy представляются
для заметок
- 182 -
пособие дежуранта (2014 г.)
наиболее оптимальным вариантом [4]. |
|
|
|
|
|
||
Они и были взяты за основу в данном |
Летальность у лиц молодого возраста |
||||||
случае – см. Табл.1. |
составляет 1-3%, при тяжелых внеболь- |
||||||
|
|
ничных пневмониях возрастает до 15- |
|||||
Внимание. Отсутствие положи- |
30% среди лиц пожилого и старческого |
||||||
тельной динамики в течение 5-7 дней |
возраста [1]. |
|
|
|
|
||
требует коррекции схемы антибак- |
Клиническая картина |
|
|
|
|||
териальной терапии. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
В типичных случаях пневмония имеет |
|||||
Антикоагулянтная терапия |
острое начало, |
у больного |
появляется |
||||
сухой малопродуктивный кашель, повы- |
|||||||
|
|
||||||
У больных с ИЭ, постоянно прини- |
шается температура тела, одышка, боли |
||||||
мавших варфарин до заболевания, он |
при дыхании (плевральная боль), крепи- |
||||||
должен быть заменен низкомолекуляр- |
тирующие, мелкопузырчатые хрипы. |
|
|||||
ными гепаринами [2]. |
|
||||||
Обследование |
|
|
|
||||
При ИЭ в связи с высоким риском ге- |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
моррагических осложнений после эмбо- |
Рентгенография грудной клетки в двух |
||||||
лии артерий головного мозга, антикоа- |
проекциях; |
|
|
|
|
||
гулянты и дезагреганты (например, |
Общий анализ крови; |
|
|
|
|||
ацетилсалициловая кислота) в профи- |
Биохимический анализ крови – мочеви- |
||||||
лактических и лечебных целях не назна- |
на, креатинин, электролиты, печеноч- |
||||||
чаются. |
|
ные ферменты; |
|
|
|
||
|
|
Исследование газов артериальной кро- |
|||||
Литература |
|
ви (при тяжелом течении): ежедневно |
|||||
1. А. Джон Кэмм, |
Томас Ф. Люшер, Патрик В. |
до нормализации показателей; |
|
||||
Микробиологическая диагностика: мик- |
|||||||
Серруис. Болезни сердца и сосудов. Руководство |
|||||||
роскопия мазка, окрашенного по Граму; |
|||||||
Европейского общества кардиологов выпуска. |
|||||||
|
|
|
|
|
|||
2011г. |
|
Культуральное исследование мокроты |
|||||
2. Кардиология. Национальное руководство. Под |
для выделения возбудителя и оценки |
||||||
ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова., 2008г. ISBN: |
его чувствительности к антибиотикам; |
||||||
978-5-9704-0913-8 |
|
||||||
|
При тяжелом течении ВП: исследова- |
||||||
3. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria |
|||||||
for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of |
ние гемокультуры (оптимально прово- |
||||||
specific echocardiographic findings: Duke Endocardi- |
дить забор двух проб венозной крови из |
||||||
tis Service. Am J Med 1994; 96: 200–9. |
разных вен), |
желательно, |
до начала |
||||
4. F. Kate Gould, David W. Denning, Tom S. J. Elliott |
|||||||
антибактериальной терапии; |
|
||||||
et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic |
|
||||||
treatment of endocarditis in adults: a report of the |
ПЦР – для респираторных вирусов и |
||||||
Working Party of the British Society or Antimicrobial |
атипичных возбудителей; |
|
|
||||
Chemotherapy, J Antimicrob Chemother 2012; 67: |
Диагностика |
туберкулеза: |
тесты |
на |
|||
269–289 doi:10.1093/jac/dkr450 |
|||||||
гамма-интерферон |
Т-клеток |
(T- |
|||||
|
|
||||||
Часть IV. |
НЕОТЛОЖНЫЕ |
SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диа- |
|||||
скинтест. |
|
|
|
|
|||
СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ |
|
|
|
|
|||
Критерии тяжести и прогноз |
|
||||||
Пневмонии |
|
||||||
Для того, чтобы перевести больного в |
|||||||
Внебольничная пневмония |
ОРИТ, или обоснованно отказать в пере- |
||||||
воде, воспользуйтесь модифицирован- |
|||||||
|
|
||||||
Критерий диагностики: внебольнич- |
ной шкалой Британского торакального |
||||||
ная пневмония (ВП) развивается до |
общества CURB-65 (в сочетании со |
||||||
госпитализации в ЛПУ, или в первые 48 |
здравым смыслом): |
|
|
|
|||
часов с момента госпитализации. |
|
|
|
|
|
для заметок
- 185 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Группа |
|
|
|
Наиболее частые |
Препараты выбора: |
Альтернативные |
||||
|
|
|
|
|
возбудители |
|
|
препараты: |
||
|
|
|
|
|
||||||
Пневмония |
тяже- |
S. pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат |
Респираторные |
||||||
лого |
|
|
|
|
Legionella spp. |
в/в + макролид в/в; |
фторхинолоны |
|||
течения |
|
|
S. aureus |
|
Цефотаксим в/в+ макролид |
(Левофлоксацин, |
||||
|
|
|
|
|
Enterobacteriaceae |
в/в; |
|
моксифлоксацин) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон в/в+ макролид |
в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в/в; |
|
+ |
цефалоспорины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III поколения в/в |
|
|
|
|
|
|
||||||
Пневмония |
тяже- |
S. pneumoniae |
Цефтазидим в/в + амикацин |
фторхинолоны |
||||||
лого |
течения |
+ |
Legionella spp. |
в/в |
|
(ципрофлоксацин) |
||||
«факторы |
риска» |
S. aureus |
|
Цефепим в/в + амикацин в/в |
в/в |
|
||||
(хронические |
об- |
Enterobacteriaceae |
Карбапенемы |
(эртапенем, |
+ |
цефалоспорины |
||||
структивные |
за- |
P. |
aeruginosa |
меропенем, имипенем) |
III поколения в/в |
|||||
болевания легких, |
Гр.отрицательная |
|
|
|
|
|||||
курение, |
алкого- |
флора |
|
|
|
|
|
|||
лизм, |
|
застойная |
|
|
|
|
|
|
||
сердечная |
недо- |
|
|
|
|
|
|
|||
статочность). |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Некротизирующая |
S. aureus |
|
Линезолид в/в 600 мг два |
|
|
|||||
пневмония |
(Pan- |
|
|
раза в день,+ Клиндамицин |
|
|
||||
ton-Valentine Leu- |
|
|
в/в 1,2 г четыре раза в день |
|
|
|||||
kocidin-producing) |
|
|
+ рифампицин в/в 600 мг два |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
раза в день. |
|
|
|
Аспирационные |
S. aureus |
|
Амоксициллин/клавуланат |
Карбапенемы (эр- |
||||||
пневмонии |
|
|
Анаэробы |
|
в/в; |
Цефопера- |
тапенем, меропе- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
зон/сульбактам в/в; Тикар- |
нем, имипенем) + |
||
|
|
|
|
|
|
|
циллин/клавуланат в/в; |
метронидазол в/в |
||
|
|
|
|
|
|
|
Пиперациллин/тазобактам. |
|
|
|
Пневмонии |
|
во |
S. pneumoniae |
Ампициллин/сульбактам + |
Респираторные |
|||||
время |
эпидемий |
S. aureus |
|
макролид; |
|
фторхинолоны |
||||
гриппа |
|
|
|
|
|
Цефалоспорины |
III поколе- |
(Левофлоксацин, |
||
|
|
|
|
|
|
|
ния в/в + макролиды. |
Моксифлоксацин) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Групповые |
|
|
Legionella spp. |
Макролиды; |
|
Респираторные |
||||
вспышки |
инфек- |
Хламидии |
|
Тетрациклины; |
|
фторхинолоны |
||||
ции |
в |
закрытых |
Микоплазма |
|
|
(Левофлоксацин, |
||||
коллективах |
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пневмония |
|
у |
S. pneumoniae |
Цефоперазон/сульбактам |
|
|
||||
наркоманов |
и |
Пневмоцисты |
в/в, + Ко-тримоксазол в/в+ |
|
|
|||||
ВИЧ - |
инфициро- |
грамотрицательные |
Рифампицин в/в + |
|
|
|||||
ванных |
|
|
|
палочки |
|
Ципрофлоксацин в/в. |
|
|
||
|
|
|
|
|
микобактерии тубер- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кулеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок