ЭКГ / Кардиология / Сердечная недостаточность

Занятие 4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Используя рекомендованную литературу подготовьтесь к собеседованию

по следующим вопросам

1.Этиология, факторы риска и патогенез ТЭЛА.

2.Классификация ТЭЛА в зависимости от риска смертельного исхода.

3.Клинические проявления ТЭЛА.

4.Диагностика ТЭЛА высокого риска.

5.Лечение ТЭЛА высокого риска.

6.Оценка клинической вероятности ТЭЛА невысокого риска.

7.Диагностика ТЭЛА невысокого риска.

8.Лечение ТЭЛА невысокого риска.

9.Вторичная профилактика ТЭЛА.

Сформулируйте предварительный диагноз, окажите неотложную

помощь и назначьте обследование в описанной ниже клинической

ситуации

30. Мужчина, 62 лет доставлен в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи после кратковременной потери сознания. Жалуется на резкую слабость, тяжесть в груди, ощущение недостатка воздуха. Выяснить анамнез не представляется возможным, поскольку пациент сонлив и с трудом отвечает на простейшие вопросы. Объективно. Лежит низко, кожные покровы холодные, влажные, выраженный цианоз лица, шеи, кистей рук.

Периферических отеков нет. ЧД 40 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны, ритмичные, глухие. Пульс 102 в 1 мин, АД 60/40 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги.

С учетом представленных ниже результатов дополнительного

обследования сформулируйте диагноз и продолжите лечение пациента,

описанного в предыдущем задании

31

31.Рис. 15 и задание 21.

32.Рис. 16 и задание 23.

33.Рис. 17 и задание 22.

34.Рис. 18 и задание 24.

Рис. 15.

Рис. 16.

32

Рис. 17.

Рис. 18.

Оцените клиническую вероятность ТЭЛА и составьте план

обследования в описанных ниже клинических ситуациях

33

35. У женщины 62 лет три дня назад была выполнена аппендэктомия.

Сегодня, при попытке встать с постели появилась резкая слабость,

головокружение и ощущение недостатка воздуха. Вызван дежурный врач. К

моменту осмотра самочувствие нормализовалось, жалоб нет. Объективно.

Лежит низко. Кожные покровы сухие, теплые, небольшой цианоз губ. Левая стопа и голень умеренно отечны, пальпация по ходу глубоких вен болезненна. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст.

36. У женщины 67 лет три дня назад была выполнена аппендэктомия.

Сегодня, при попытке встать с постели появилась резкая слабость,

головокружение и ощущение недостатка воздуха. Вызван дежурный врач. К

моменту осмотра самочувствие нормализовалось, жалоб нет. Объективно.

Лежит низко. Кожные покровы сухие, теплые, небольшой цианоз губ.

Периферических отеков нет ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст.

37. У женщины 72 лет три дня назад была выполнена аппендэктомия.

Сегодня, при попытке встать с постели появилась резкая слабость,

головокружение и ощущение недостатка воздуха. Вызван дежурный врач. К

моменту осмотра самочувствие нормализовалось, жалоб нет. Объективно.

Лежит низко. Кожные покровы сухие, теплые, небольшой цианоз губ.

Периферических отеков нет ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст.

С учетом представленных ниже результатов обследования сформулируйте диагноз и составьте план лечения в ситуациях,

описанных в заданиях 35–37. Укажите, какие из проведенных

исследований не имеют диагностического значения

34

38. Результаты обследования женщины 62 лет:

ЭКГ представлена на рис. 17.

Тропониновый тест положительный.

Высокочувствительный Д-димер тест положительный.

Протокол эхокардиографического исследованя:

Аорта: диаметр корня – 3,65 см.

Аортальный клапан трёхстворчатый, раскрытие створок — 1,8 см, скорость кровотока 1,4 м/сек, регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,9 см. КДР 4,4 см, ФВ 61%.

Отмечается парадоксальное движение МЖП. Нарушения локальной сократимости не выявлено.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,9 м/с,

регургитация 1 степени.

Левое предсердие: размер – 3,8 см, объём — 56 мл.

Легочная артерия: диаметр – 2,5 см, систолическое давление – 60 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/с, регургитация 1

степени.

Правый желудочек: размер – 3,7 см, толщина свободной стенки – 0,5 см. В

четырёхкамерной позиции правый желудочек участвует в формировании верхушки.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,6 м/сек,

регургитация 2 степени.

Правое предсердие: размер – 4,2 см, объём – 77 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе – 2,05 см, на вдохе – 1,2 см.

При КУСГ выявлен тромбоз глубоких вен левой нижней конечности.

35

39. Результаты обследования женщины 67 лет:

ЭКГ до операции (А) и на момент ухудшения (Б) — рис. 19.

Тропониновый тест отрицательный.

Высокочувствительный Д-димер тест положительный.

Протокол эхокардиографического исследования

Аорта – 3,78 см.

Аортальный клапан трёхстворчатый, раскрытие створок — 1,95 см,

скорость кровотока 1,3 м/сек, регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,9 см. КДР 4,67 см, ФВ 63%.

Нарушения локальной сократимости не выявлено.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,9 м/с,

регургитация 1 степени.

Левое предсердие: размер – 3,7 см, объём — 50 мл.

Легочная артерия: диаметр – 2,3 см, систолическое давление – 44 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии – 0,8 м/с, регургитация 1

степени.

Правый желудочек: размер – 3,5 см, толщина свободной стенки – 0,7 см. В

четырёхкамерной позиции ПЖ участвует в формировании верхушки.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока – 0,6 м/сек,

регургитация 1 степени.

Правое предсердие: размер – 3,8 см, объём 52 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе – 2,0 см, на вдохе – 1,0 см.

При КУСГ признаков венозного тромбоза в нижних конечностях не выявлено.

36

40. Результаты обследования женщины 72 лет

ЭКГ представлена на рис. 5.

Тропониновый тест отрицательный.

Высокочувствительный Д-димер тест отрицательный.

Протокол эхокардиографического исследования:

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,9 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,8 см,

скорость кровотока 1,2 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП – 1,3 см, ТЗС – 1,1 см, КДР 4,9 см, ФВ 48%,

диастолическая дисфункция 1-й степени: E/A<1. Акинез переднего и перегородочного апикальных сегментов.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/сек,

регургитация 1 степени.

Левое предсердие: размер – 4,0 см, объем – 55 мл.

Легочная артерия: диаметр – 2,05 см, систолическое давление – 25 мм рт.

ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии – 0,9 м/сек,

регургитации нет.

Правый желудочек: размер – 2,5 см.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока – 0,6 м/сек,

регургитация 1 степени.

Правое предсердие: размер – 3,7 см, объем – 44 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе – 1,9 см, на вдохе – 0,9 см.

Перикард не изменен.

При КУСГ признаков венозного тромбоза в нижних конечностях не выявлено.

37

Рис. 19.

38