ЭКГ / Кардиология / Сердечная недостаточность

Занятие 3. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Используя рекомендованную литературу, подготовьтесь к

собеседованию по следующим вопросам

1.ОСН: определение понятия, классификации.

2.Шок: определение понятия, патогенез, диагностика, неотложная помощь.

3.Роль ЭхоКГ в дифференциальной диагностике шока (рис. 11),

специфическое лечение при разных видах шока.

4.Отек легких, этиология, патогенез, особенности клинической картины,

неотложная помощь.

5.Лечение отека легких при разном уровне АД.

6.Особенности лечения отека легких у больных с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Рис. 11.

21

Укажите причину развития описанных ниже приступов удушья

14.Больной сидит или лежит с высоко поднятым изголовьем, дышит поверхностно и очень часто. Над легкими обилие влажных разнокалиберных хрипов.

15.Больной сидит, дышит поверхностно и часто. Аускультативно над одним из легких резкое ослабление дыхания, здесь же перкуторный звук с тимпаническим оттенком.

16.Больной сидит, дышит глубоко, но относительно редко. Выдох затруднен, сопровождается слышимыми на расстоянии сухими хрипами. При аускультации над легкими обилие сухих свистящих хрипов. Перкуторный звук над легкими с «коробочным» оттенком.

17.Больной сидит или лежит с высоко поднятым изголовьем, дышит поверхностно и часто. При аускультации на ограниченном участке выслушивается бронхиальное дыхание либо ослабленное дыхание и/или влажные хрипы. Здесь же укорочение перкуторного звука.

18.Больной сидит, дышит поверхностно и часто. При попытке лечь ощущение удушье нарастает. В легких везикулярное или жесткое дыхание.

Возможны немногочисленные сухие хрипы и/или незвучные, влажные,

мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.

19. Больной лежит, дышит поверхностно и часто. Аускультативных изменений над легкими не отмечается.

По представленным ниже протоколам эхокардиографического

исследования определите причину развития шока

22

20. Протокол эхокардиографического исследования

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,8 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,5 см,

скорость кровотока 0,85 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,1 см, ТЗС 0,95 см, КДР 5,62 см, ФВ 33%,

Диастолическая дисфункция 1-й степени: E/A<1. Акинез всех апикальных,

переднего, передне-перегородочного и передне-бокового медиальных сегментов с формированием острой инфарктной аневризмы.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/сек,

регургитация 1–2 степени.

Левое предсердие: размер – 4,47 см, объем – 75 мл.

Легочная артерия: диаметр – 2,2 см, систолическое давление 36 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии – 0,64 м/сек, регургитация

1 степени.

Правый желудочек: размер – 2,7 см.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,55 м/сек,

регургитация 1 степени.

Правое предсердие: размер – 3,8 см, объем – 45 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 2,2 см, на вдохе 1,18 см.

Полость перикарда не изменена.

21. Протокол эхокардиографического исследования

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,7 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,45 см,

скорость кровотока 0,8 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,62 см, ФВ 53%,

Диастолическая дисфункция 1-й степени: E/A<1. Акинез заднего и задне-

перегородочного базальных сегментов с переходом на задние и боковые сегменты правого желудочка.

23

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,74 м/сек,

регургитация 1 степени.

Левое предсердие: размер – 3,47 см, объем – 41 мл.

Легочная артерия: диаметр – 2,0 см, систолическое давление 22 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии – 0,72 м/сек, регургитация

1 степени.

Правый желудочек: проксимальный размер выносящего отдела – 4,1 см. В 4-х камерной позиции правый желудочек больше левого, участвует в формировании верхушки сердца, общая систолическая функция правого желудочка резко снижена (систолическая амплитуда движения трикуспидального кольца не превышает 1,0 см). Акинезия заднего, боковых базальных, заднего и заднее-бокового медиальных сегментов. Толщина свободной стенки правого желудочка 4 мм.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,73 м/сек,

регургитация 2–3 степени.

Правое предсердие: размер – 4,8 см, объем – 85 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе – 2,8 см, на вдохе – 2,5 см.

Полость перикарда не изменена.

22. Протокол эхокардиографического исследования

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,5 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,55 см,

скорость кровотока 0,88 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: межжелудочковая перегородка совершает парадоксальное движение, определяется ее систолическое сглаживание,

ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,02 см, ФВ 57%, Диастолическая дисфункция 1-й степени: E/A<1. Нарушения локальной сократимости нет.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,7 м/сек,

регургитация 1 степени.

24

Левое предсердие: размер – 3,35 см, объем – 40 мл.

Легочная артерия: диаметр – 3,2 см, систолическое давление 44–46 мм рт.

ст., диастолическое – 30 мм рт.ст.. Скорость кровотока на клапане легочной артерии – 0,68 м/сек, регургитация 1–2 степени.

Правый желудочек: проксимальный размер выносящего отдела – 4,4 см. В 4-х камерной позиции правый желудочек больше левого, участвует в формировании верхушки сердца, общая систолическая функция правого желудочка резко снижена (систолическая амплитуда движения трикуспидального кольца не превышает 0,9 см). Явных признаков нарушения локальной сократимости нет. Толщина свободной стенки правого желудочка

4 мм.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,6 м/сек,

регургитация 2 степени.

Правое предсердие: размер – 4,2 см, объем – 77 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе – 2,7 см, на вдохе – 2,3 см.

Полость перикарда не изменена.

23. Протокол эхокардиографического исследования

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,6 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,6 см,

скорость кровотока 1,1 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,1 см, ТЗС 0,95 см, КДР 4,2 см, ФВ 68%,

Диастолическая дисфункция 1-й степени: E/A<1. Нарушения локальной сократимости нет.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/сек,

регургитация 1 степени.

Левое предсердие: размер 3,2 см, объем 40 мл.

25

Легочная артерия: диаметр 2,0 см, систолическое давление 24 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,98 м/сек, регургитация 1

степени.

Правый желудочек: размер 2,1 см.

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,55 м/сек,

регургитация 1 степени.

Правое предсердие: размер 3,3 см, объем 38 мл.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,1 см, на вдохе полностью

спадается.

Полость перикарда не изменена.

24. Протокол эхокардиографического исследования

Аорта уплотнена, ее диаметр 3,5 см.

Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия створок 1,4 см,

скорость кровотока на клапане колеблется от 0,7 до 1,3 м/сек. Регургитации нет.

Левый желудочек: ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,26 см, ФВ 58%,

Диастолическая функция по данным трансмитрального кровотока не определяется, по данным тканевого допплеровского исследования, не нарушена.

Митральный клапан не изменен, скорость кровотока зависит от фаз дыхания и колеблется от 0,6 до 1, 1 м/сек, регургитации нет.

Левое предсердие: размер 3,5 см, объем 42 мл.

Легочная артерия: диаметр 2,1 см, систолическое давление 29 мм рт. ст.

Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,7 м/сек, регургитация 1

степени.

Правый желудочек: размер 2,2 см, выражен диастолический коллапс

правого желудочка.

26

Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока 0,35–0,78 м/сек,

регургитация 1 степени.

Правое предсердие: размер 3,3 см, объем 34 мл, коллабирование полости

предсердия.

Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 2,9 см, на вдохе 2,7 см.

Полость перикарда содержит гипоэхогенный выпот, максимальная сепарация листков перикарда по свободной стенке правого желудочка до 3,3

см, минимальная 2,1 см. Примерный объем выпота в полости перикарда 1700

мл.

Сформулируйте диагноз и назначьте лечение в описанных ниже

клинических ситуациях

25. Мужчина, 62 лет жалуется на удушье и чувство тяжести за грудиной.

Самочувствие начало ухудшаться около часа назад, после эмоционального стресса. В анамнезе АГ с привычным уровнем АД 160/100 мм рт. ст. и

перенесенный год назад инфаркт миокарда. Объективно. Сидит в постели,

Кожные покровы сухие, выраженный цианоз губ и ногтевых фаланг.

Периферических отеков нет. Одышка до 40 в 1 мин. Дыхание жесткое, над всеми отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс 102 в 1 мин, АД

220/140 мм рт. ст. ЭКГ представлена на рис. 5.

26. Женщина, 65 лет жалуется на ощущение недостатка воздуха, резко усиливающееся при попытке лечь в постели. Приступ удушья развился около часа назад, во время ночного сна. В анамнезе АГ. В течение года отмечает одышку при ранее доступных физических нагрузках. Объективно. Цианоз губ и ногтевых лож Периферических отеков нет. Перкуторный звук над легкими ясный легочный, справа в нижних отделах несколько укорочен.

Дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются единичные сухие хрипы, в 27

нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 30 в 1

мин. Тоны приглушены, аритмичны, ЧСС 102 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД

200/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Тропониновый тест отрицательный. ЭКГ представлена на рис. 6.

27. У мужчины 63 лет внезапно развился приступ удушья, что послужило поводом к вызову бригады скорой медицинской помощи. Выяснение жалоб и анамнеза невозможно из-за тяжести состояния больного: сознание спутано,

кожные покровы землистого цвета, влажные, холодные. Периферических отеков нет. ЧД 40 в 1 мин, над всеми отделами легких выслушиваются влажные, разнокалиберные хрипы. Тоны глухие, ЧСС 108 в 1 мин. АД не определяется. Живот мягкий, на пальпацию живота пациент не реагирует.

ЭКГ на рис. 12.

28. Мужчина, 52 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи в связи с внезапным появлением давящих загрудинных болей, резкой слабости и ощущения недостатка воздуха. В анамнезе артериальная гипертония

(привычное АД 160/100 мм рт. ст.), по поводу которой систематически не лечился. Объективно. Лежит низко, без выраженной одышки (ЧД 22 в 1 мин).

Кожные покровы холодные, влажные, выраженный цианоз губ и кистей рук.

Периферических отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны глухие,

ритмичные, 42 в 1 мин. АД 60/40 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги. ЭКГ представлена на рис. 13.

29. Мужчина, 69 лет, жалуется на ощущение удушья, развившееся час назад на фоне эмоционального стресса. В анамнезе артериальная гипертензия. В

течение года беспокоит одышка при ранее переносимых физических нагрузках, иногда сопровождающаяся головокружением. Объективно.

28

Акроцианоз, периферических отеков нет. ЧД 36 в минуту. Над легкими выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца ритмичные,

акцент второго тона на аорте, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи. ЧСС 108 в минуту. АД 240/140 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ на рис. 14.

Рис. 12.

Рис. 13.

29

Рис. 14.

30