ЭКГ / Подход к анализу девиаций сегмента ST
.pdf
сегмент ST
Определение:
изоэлектричный участок ЭКГ между концом точки J и началом зубца T.
ST сегмент надо оценивать через 0.08 секунд после точки J.
1 стр.
1-3
стр.
Элевация st
девиа ц ия ST
депрессия st
4-6
стр.
Автор: Александр Юнг. Группа: "Интеллект-карты по ЭКГ"
Ссылка: https://vk.com/smartecgcards Версия: 17.04.2021
Элевация ST (панель В) — если сегмент ST находится выше
базовой линии сегмента PR. Депрессия ST (панель С) — если сегмент ST находится ниже базовой линии сегмента PR. Некоторые клиницисты выступают за использование сегмента TP в качестве основания для оценки отклонений сегмента ST (панель A). Считается это уместным и вопросом личного предпочтения. Гораздо важнее выбора сегмента TP или PR в качестве основания является обзор всей записи для оценки её миграции, которая может повлиять на любое выбранное основание.
2 стр.
Вогнутая элевация ST (в форме "смайлика, улыбки") скорее отражает доброкачественный вариант ранней реполяризации (особенно, если имеется надрез в точке J). Напротив, сводчатая, выпуклая (в форме "печали") элевация ST с
большей вероятностью указывает на ишемию/инфаркт.
Напротив, идентичный паттерн ST "смайлик", зарегистрированный у пациента с возникшей болью в груди, должен считаться острым, пока не будет доказано обратное. Если есть сомнения, направьте пациента в больницу! Ищите старые записи для сравнения. Повторите ЭКГ в динамике. Вы должны быть уверены, что острый ишемический процесс отсутствует
Заметка: Существует редкая форма варианта реполяризации, имеющая сводчатую морфологию сегмента ST ("печаль"). Подсказка того, что в остальном тревожная картина, скорее всего, будет доброкачественной, лежит в анамнезе: пациент обычно молодой, здоровый спортсмен (часто афроамериканец), бессимптомный. Наличие предыдущих записей для сравнения может быть бесценным. Без предыдущих записей может быть невозможно отличить эту картину от острого ИМ, если пациент имеет дискомфорт в груди. Итог: Анамнез важен всегда!
Конкретизируем элевацию ST-сегмента
3 стр. |
локальная |
элевация |
st |
|
калибровочный сигнал должен быть на 10мм ! |
|
|
|
|
|
|
сопровождается депрессией st |
|
|
Четкой локализации элевации st сегмента выявить не удаётся, она |
||||||||
|
на |
противоположной |
|
|
|||||||
|
(реципрокная |
депрессия |
) |
|
|
распространена в I-avf и V1-V6 |
|
|
|
|
|
|
стенке лж? |
|
|
|
ет |
1) ОИМ с вовлечением нескольких стенок сердца. |
|
||||
|
|
|
|
Н |
|
||||||
|
|
|
|
Элевация ST I, aVL V1-V4\депрессия ST II, III, aVF, V6-V9 это ОИМ |
|||||||
|
|
Да |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
передней стенки и высокий боковой стенке ЛЖ. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Элевация ST II, III, aVF, V4-V6\депрессия I, aVL, V1-V3 это ОИМ |
|||||
|
|
|
|
|
|
боковой, задней и нижней стенок |
|
|
|
|
|
Конкретизируем процесс. |
|
Нормальная элевация ST в V1-V3(4) до 2- |
2) Циркулярный ОИМ(смерть может наступить быстрее, чем |
||||||||
Только в отв. I, aVL тогда |
|
3 мм может быть у пациентов младше |
пребудет служба спасения). |
|
|
|
|
|
|||
|
Невозможно определить точную локализацию инфаркта. |
|
|||||||||
разместите электроды |
|
|
40 лет, если старше 40 то не более 2 мм |
|
|||||||
|
|
Часто бывает элевация ST сливается с зубцом R, формируя так |
|||||||||
прекардиальные на два |
|
и у женщин любого возраста не менее |
|||||||||
|
называемый "плавник акулы". |
|
|
|
|
||||||
межреберья выше. Высокий |
|
более 1.5 мм. |
|
|
|
|
|||||
|
3) Мио\перикардит(стр. 12, пункт 5.) |
|
|
|
|
||||||
боковой инфаркт ОИМ. |
|
Во всех других отведениях элевация ST |
|
|
|
|
|||||
|
Вогнутая и диффузная элевация ST + депрессия PR-сегмента в |
||||||||||
II, III, aVF(реципрокная депрессия I, |
|
должна быть не более 1мм. |
|||||||||
|
I,II,III, aVL, aVF, V2-V6 |
|
|
|
|
|
|||||
aVL) -- нижний инфаркт ОИМ. |
|
Незначительная элевация ST V1-V2 |
|
|
|
|
|
||||
|
Реципрокная депрессия и элевация PR в отв. aVR(V1) |
|
|||||||||
II, III, aVF, V1 + VR3-VR6 -- ОИМ |
|
может быть результатом неверного |
|
||||||||
|
Косонисходящая направление изолинии (признак Сподика) |
||||||||||
правого желудочка |
|
|
размещения(высоко стоят) этих |
||||||||
|
|
4) Кардиомиопатия Такоцубо(стр. 22 пункт 20) |
|
|
|||||||
II, III, aVF + (aVL и\или V5-V6) это |
|
электродов |
|
|
|||||||
|
Выраженная диффузная |
элевация |
ST |
сегмента в |
остром |
||||||
нижне-боковой ОИМ. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
N.B. СНИЖЕНИЕ АМПЛИТУДЫ "R" В |
периоде. |
|
|
|
|
|
|||
II, III, aVF (V5-V6) и\или (I, aVL) и |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Нельзя отличить от ОИМ на догоспитальном этапе. |
|
|||||||||
депрессия ST V1-V6 -- нижне-задне- |
|
ЭТИХ ОТВЕДЕНИЯ ДОЛЖНО |
|
||||||||
|
Максимальная элевация ST может быть в II, V3-V5. |
|
|
||||||||
боковой ОИМ. |
|
|
НАСТОРАЖИВАТЬ, ЕСЛИ РАННЕЕ ОНИ |
|
|
||||||
|
|
Может быть депрессия ST в aVR |
|
|
|
|
|||||
V1-V4 -- передне-септальный ОИМ |
|
БЫЛИ В НОРМЕ. |
|
|
|
|
|||||
|
Может быть удлинение QT |
|
|
|
|
|
|||||
V2-V4 -- передний/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Выше указанные признаки не |
5) Паттерн ранней реполяризации желудочков(стр. 12-13) |
||||||||
I, aVL, V5 и\или V6 -- боковой ОИМ. |
|
||||||||||
|
Зазубрена и/или небольшая элевация в точке J переходящая в |
||||||||||
I, aVL V1-V6 -- передне-боковой |
|
работают при наличии ГЛЖ, ПБЛНПГ, |
|||||||||
|
диффузную вогнутую элевацию ST |
в V2-V5 и/или III, |
aVF с |
||||||||
ОИМ. |
|
|
|
потому что в данных случаях элевация |
|||||||
|
|
|
высокой ассиметричной |
волной |
Т. |
Она |
имеет |
тоже |
|||
Очаговый миоперикардит часто |
|
ST является вторичной, и не связанная |
|||||||||
|
направление, что и QRS. Эти изменения стабильны во времени. |
||||||||||
имитирует ОИМ. На этапе СМП |
|
с ишемией. |
|||||||||
|
Нет реципрокных изменений(исключение это aVR) |
|
|||||||||
расценивать как ОИМ пока не |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Выраженность элевации |
ST меньше |
по |
сравнению с |
|||||
доказанно обратное! |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
амплитудой Т(< 25% высоты Т в V6). |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Причиной элевации ST сегмента также может быть синдром Бругада(элевация точки J с ST |
Элевация ST обычно <2мм в прекардиальных и < 0/5 вотв. от |
||||||||||
сегментом в V1-V2). Гиперкальциемия может укорачивать QT, в результате Т наслаивается на |
конечностей, но может достигать даже 5 мм. |
|
|
||||||||
QRS создавая ложную элевацию ST. Гиперкалиемия, гипотермия, ТЭЛА, , фильтр ЭКГ может |
6) Исключить "признак шипастого шлема"(стр. 23) |
|
|||||||||
искажает ST.и маскировать спайки кардиостимулятора и J-волны. |
7) Внутричерепная гипертензия (стр. 16, пункт 9) |
|
|||||||||
Конкретизируем депрессию ST-сегмента
|
Локальная депрессия |
|
ST |
|
калибровочный сигнал должен быть на 10мм ! |
||
|
|
|
|
Диффузная депрессия ST сегмента |
|||
4 стр. |
сопровождается |
минимальной |
|
|
1) Диффузная субэндокардиальная ишемия(ДСИ) |
||
элевацией |
ST |
на |
Не |
т |
|||
|
противоположной стенке лж? |
|
Депрессия ST сегмента в 8-ми отведениях. |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Максимальная глубина депрессии ST V4-V6. |
|
Да |
|
|
|
|
|
Элевация ST V1, aVR. Элевация ST в aVR больше чем в V1 -- плохой прогноз. |
|
|
|
|
|
|
N.B. следует иметь ввиду причины, которые вызывают |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неспецифические изменения ST. |
вышеуказанные изменения, потому что не каждая ДСИ это поражение |
||
Конкретизируем процесс. |
|
|
У молодых часто бывает |
ЛКА. Этиология: |
|||
Депрессия ST II, III, aVF + |
|
депрессия ST в II, III, aVF |
А) Вторичные причины: |
||||
элевация ST I, aVL -- высокий |
|
При наличии ГЛЖ часто бывает |
Выраженная тахикардия.(стр. 19, пункт 16.) |
||||
боковой ОИМ? |
|
|
депрессия ST в I, aVL, V5-V6. |
Высокое системное артериальное давление. |
|||
|
Может быть на фоне ГЛЖ и\или |
Разные виды шоков. |
|||||
Депрессия ST I, aVL + |
|
||||||
элевация II, III, aVF -- |
|
перегрузка ЛЖ, гипертрофической |
Некоторое время после успешной реанимации. |
||||
нижний ОИМ? |
|
кардиомиопатии, аортальный стеноз, |
Аортальный стеноз. |
||||
|
на фоне высокого системного АД, |
B) Мультисосудистое поражение |
|||||
Депрессия ST может быть нормой |
|||||||
до 1мм. |
|
|
высокой ЧСС, при ПБЛНПГ, WPW, |
Во время физической нагрузки и психоэмоциональном стрессе состояние |
|||
|
|
гипокалиемия, гипомагниемия, |
может сильно усугубиться. |
||||
Депрессия ST в V1-V3 + |
|
||||||
элевация ST V7-V9(+0.5мм) -- |
эффект гликозидов. |
С) Субокклюзия ЛКА, Проксимальная окклюзия ЛПНА, инфаркт |
|||||
задний ОИМ. |
|
|
Депрессия ST в V1-V3 может быть |
базальной части перегородки. |
|||
|
|
единственным признаком |
Это одна из редких причин ДСИ(7-10% от всех случаев). Состояние требует |
||||
Задний ОИМ сочетается с |
|
|
|||||
|
|
изолированного заднего инфаркта |
срочного КАГ, обычно заканчивается драматичным исходом. |
||||
боковым и нижним инфарктом и |
|
||||||
|
миокарда, даже при отсутствии |
N.B. Элевация ST в отв. V2, aVL может косвенно указывать на |
|||||
часто вовлекается в |
|
|
|||||
|
|
элевации ST V7-V9. |
субокклюзию ЛКА |
||||
патологический процесс правый |
|
||||||
желудочек, так что доснять |
2) Синдром Bundgaard(Бундгаарда) (стр. 17, пункт 12) |
|
Неясная вогнутая депрессия ST в 7 отв. через 0.09 сек. после точки J |
||
отведения VR3-VR6. |
||
Элевация ST aVR >0.1mV |
||
Вышеуказанные изменения |
||
Эти изменения являются постоянные во времени. |
||
необходимо |
||
Аутосомно-доминантный вариант наследования |
||
дифференцировать с |
||
3) Паттерн Аслангера(Aslanger) (стр. 17, пункт 11) |
||
ТЭЛА(тахикардия, БПНПГ, |
||
Изолированная элевация ST в III |
||
инверсия Т-волны в V2-V3) |
||
Депрессия ST в любом из отведений V4-V6 положительным\терминально |
||
|
||
|
положительной Т-волной |
|
|
Соотношение элевации ST. V1 > V2. |
|
|
4) Паттерн ДеВинтера. (стр. 16, пункт 10) Косовосходящая депрессия ST в V2- |
|
|
V4 с переходом в гиперострую волну Т. Будто волна Т начинается ниже |
|
|
изолинии. |
5 стр.
Ишемия предполагает симметричную инверсию зубца Т (красная стрелка на панели В), особенно, когда она видна в двух или более отведениях одной группы отведений (то есть, в отведениях II, III и aVF или в обоих отведениях I и aVL).
Напротив, "перегрузка" при ГЛЖ (панель А) предполагает асимметричную депрессию ST, возникающую в одном (или более) из боковых отведений (реже в нижних). Обратите внимание на начальное медленное провисание сегмента ST с "перегрузкой" (черная стрелка) с более быстрым возвращением к основанию. "Перегрузка" с большей вероятностью является причиной депрессии ST при наличии амплитудных критериев ГЛЖ, хотя иногда могут быть изменения ST-T, указывающие на "перегрузку" без сопутствующих амплитудных критериев. "Перегрузку ПЖ" можно предположить, если рисунок на панели А виден в правосторонних отведениях (II, III, aVF или V1, V2, V3) у пациента с ГПЖ.
Применение дигоксина может влиять на ST-T одним из 3-х способов: 1) может иметь место "корытообразная" депрессия ST во многих отведениях (которая имитирует перевернутый конус мороженого, как на панели D на рисунке 09.27-1); или 2) "эффект гликозидов" может
давать рисунок "перегрузки" (идентичный панели А); или 3) несмотря на применение дигоксина ST-T могут быть не затронуты.
Панель C - "неспецифические изменения ST-T", поскольку такое
сглаживание ST и/или легкая депрессия не предполагают какой-либо конкретной причины. Вместо этого любая из более чем 50 потенциальных причин аномалий ST-T может способствовать появлению этой картины.
6 стр.
Алгоритм DIFOCCULT поможет не пропустить ОИМ.
вы заподозрили острую коронарную окклюзию.
|
|
Есть критерии stemi на экг? |
нет |
|
|
|
Да |
|
|
Чтобы |
подтвердить |
острую |
Чтобы не пропустить острую |
|
окклюзию |
||||
окклюзию, нужно исключить: |
||||
|
||||
7 стр.
Пояснения к этому алгоритму Вы найдете ниже.
1) Волна Т.а.: нижнепредсердный ритм может имитировать ишемическую элевацию ST сегмента за счет процессов реполяризации предсердий(волны Т.а.). Эта волна направленная в противоположную сторону Р-волны(волна Р+, значит Т.а. будет -). При нижнепредсердном ритме Р-волна будет отрицательная в II, III, aVF(волна Т.а. + красненьким обозначена на ЭКГ № 1 слева) и может быть положительная в aVL(волна Т.а. -), при нижнепредсердном ритме волна реполяризации предсердий наслаивается на ST сегмент, вызывая его ложную элевацию в II, III, aVF и депрессию в aVL. Это явление получило название феномен Эмери. Слева Вы видите две ЭКГ. ЭКГ сверху при поступлении, ЭКГ ниже после катетеризации, когда ритм восстановился самопроизвольно. Например на картинке ниже показан переход синусового ритма (зелёные точки) в нижнепредсердный (синие точки)
При этом хорошо заметно, что при нижнепредсердном ритме в отведениях II и aVF (где эктопический зубец Р наиболее глубокий) появилась (усилилась) элевация ST. Это произошло именно потому, что положительная волна Та отрицательного зубца Р наложилась на сегмент ST
8 стр.
2) Сосудистые артефакты:
Этот необычный артефакт приводит к появлению больших причудливых зубцов T и девиации ST на ЭКГ. Это явление впервые было описано в 2005 году Özhan et al. как «странная электрокардиограмма», которая, как считалось, была связана с аномальными движениями левого желудочка.
Последующая работа Aslanger решила проблему, объяснив, что этот артефакт связан с сосудистым пульсом (что объясняет, почему этот артефакт возникает синхронно с сердечным циклом ЭКГ).
Рассмотрим ЭКГ, которые были зарегистрированы. На ЭКГ видны простые артефакты движения в отведениях I, III и aVL. Вы заметили, что артефакт наиболее выражен в отведениях I, II и aVR. Отведение III выглядит совершенно нормальным. Это говорит о том, что электроды на правом предплечье располагались над лучевой артерией. Но если это верно, почему в грудных отведениях также имеется артефакт?
Аслангер объясняет:
«...можно ожидать, что отведения, не подключенные к электроду, на который воздействует источник нарушения, не будут иметь искажений; Но это не так. Когда на один из электродов на конечностях воздействует источник нарушения, он искажает не только соответствующее вотведение, но и [другие], которые все связаны математическими уравнениями ... » «... прекардиальные отведения [также затронуты], потому что
объединенный электрод Вильсона, составляющий отрицательный полюс однополюсных отведений, создается путем объединения трех отведений от конечностей через простую резистивную сеть, чтобы составить средний потенциал всего тела».
9 стр.
3) Терминальная дисторсия QRS: элевация ST V2-3 с "подтягиванием" зубца S выше изолинии и отсутствием достоверного J-волны. На ЭКГ 1 Вы видите нормальный изоэлектрический ST сегмент без J-волны, который вопросов не вызывает. На ЭКГ 2 я отметил красной стрелкой J-волну, но ST сегмент по отношению к изолинии(пунктирная синяя линия) тоже вопросов не вызывает, изменения характерные для паттерна ранней реполяризации. ЭКГ 3 показывает элевацию ST сегмента в волной S и отсутствием S-зубца. ЭКГ 4 показывает наличие терминальной дисторсии QRS, при этом образование, которое я отметил стрелочкой на 4-й ЭКГ не сопровождается J-волной. Обратите внимание на ЭКГ примеры терминальной дисторсии QRS.
NOTA BENE! Фильтры ЭКГ как правила убирают все J- волны создавая ложную картину, могут искажать изолинию вызывая ложную элевацию ST.
Обратите внимание на ЭКГ примеру с присутствие терминальной дисторсии QRS V2-V3 на ЭКГ сверху и её отсутствии на ЭКГ снизу.
Этот признак помогает клиницисту провести дифференциальную диагностику между паттерном ранней реполяризации желудочков и ОИМ.
10 стр.