ЭКГ / Подход к анализу девиаций сегмента ST
.pdf
4) Аневризма левого желудочка.
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМЕ, ЗУБЦЫ Т МОГУТ БЫТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ИЛИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ, НО НИ В ТОМ, НИ В ДРУГОМ СЛУЧАЕ ОНИ НЕ ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ ВЫСОКОЙ АМПЛИТУДЫ. РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 2005 ГОДА ПОКАЗАЛО, ЧТО ОТНОШЕНИЕ T/QRS БЫЛО ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫШЕ ПРИ ОСТРОМ ПЕРЕДНЕМ ИМ С ПОДЪЕМОМ ST, В СРАВНЕНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМОЙ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СО СТАРЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ST-T.
SMITH SW. T/QRS AMPLITUDE RATIO BEST DISTINGUISHES THE ST ELEVATION OF ANTERIOR LEFT VENTRICULAR ANEURYSM FROM ANTERIOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. AM J EMERG MED 2005;23:279–87.
ПРАВИЛО 1.
ОТНОШЕНИЕ СУММЫ АМПЛИТУД ЗУБЦОВ Т В ОТВЕДЕНИЯХ V1-V4 И СУММЫ АМПЛИТУД QRS В V1-V4 >0,22 УКАЗЫВАЕТ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА.
ПРАВИЛО 2.
ЕСЛИ В ОДНОМ ИЗ ОТВЕДЕНИЙ V1-V4 СООТНОШЕНИЕ Т И QRS > 0,36, ТАКЖЕ ВЫСОКА ВЕРОЯТНОСТЬ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
11 стр.
5) Как отличить перикардит, паттерн ранней реполяризации и ОИМ?
12 стр.
ТЕПЕРЬ НАЙДИТЕ ДЕПРЕССИЮ PR В НЕСКОЛЬКИХ ОТВЕДЕНИЯХ
ИЗМЕРЬТЕ ВЕРТИКАЛЬНУЮ ВЫСОТУ ЭЛЕВАЦИИ ST (ОТ КОНЦА СЕГМЕНТА PR ДО ТОЧКИ J) И РАЗДЕЛИТЕ НА АМПЛИТУДУ ЗУБЦА T В V6.
1.ЕСТЬ ЛИ ДЕПРЕССИЯ ST В ОТВЕДЕНИЯХ, КРОМЕ AVR ИЛИ V1?
2.ЭЛЕВАЦИЯ ST ВЫПУКЛАЯ ИЛИ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ?
3.ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ЭЛЕВАЦИЯ ST БОЛЬШЕ В III, ЧЕМ В II?
ЭЛЕВАЦИИ ТОЧКИ J
Смотреть на следующую страницу
6) Существует формулы для дифференцировки элевации сегмента ST при РРЖ и переднем ИМ.
13 стр.
ОЦЕНКА QTc
Значения более 23.4 означают окклюзию ЛПНА со |
≤ 21 – указывает на РРЖ |
специфичностью (97%) и чувствительностью (77%). |
> 21 указывает на окклюзию ЛПНА с чувствительностью, |
Значение менее 23,4 указывает на раннюю реполяризацию |
специфичностью и точностью 91%, 87%, 88% соотв. |
желудочков. |
Важно отметить, что |
Формула не применима при ГЛЖ, явных признаках окклюзии |
QTc менее 380 мс при ИМ выявляется менее, чем в 4% случаев, при |
ЛПНА. |
РРЖ - в 40% случаев. |
Рекомендуется автоматический подсчет QTc |
QTc более 455 мс выявлялся только в 2% случаев РРЖ |
7) Симптом "Южноафриканского флага"
14 стр.
Для понимания этого признака предлагаю оценить эту ЭКГ, что на ней представлено?
Нормальный синусовый ритм 71 в мин.;
Нормальная ось.
Комплексы QRS - везде узкие, с нормальными интервалами.
Тонкая элевация ST в I, aVL, V2, только в V2 и достигающая
1 мм;
Инвертированные T в III с умеренной депрессией ST. Во II, V3-V5 - тонкая депрессия ST;
Предыдущих ЭКГ для сравнения НЕТ!
Начальный тропонин I оказался 1,48 нг/мл. Несмотря на то, что у этой пациентки нет очевидных ЭКГ-признаков ИМпST, в I, aVL и V2 видна "тонкая" элевация ST с реципрокными изменениями в III, напоминающее южноафриканский флаг, характерная для высокого бокового ИМ.
1.Несмотря на ОТСУТСТВИЕ диагностической элевации ST отстаивайте свое мнение. Высокий уровень тропонинов уже будет говорить о наличии острой коронарной окклюзии и начинающемся ИМ.
2.Все еще сомневаетесь - запишите аналоги V3-V5 в 2-3 межреберье.
3.Пока сомневаетесь - не сидите сложа руки, оцените кинетику стенок сердца на УЗИ.
4.Помните, что "недиагностическая" элевация ST в конечном итоге приведет к вполне диагностическому некрозу.
5.Не задерживайте ангиографию у таких пациентов или стремитесь перевести пациента с подобной ЭКГ в центр с наличием ЧКВ как можно быстрее.
6.Спорить с коллегами о локализации ИМ -
бессмысленное занятие, спорьте и доказывайте наличие острой коронарной окклюзии и необходимость катетеризации.
8) Признаки ОИМ на фоне ПБЛНПГ.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ SGARBOSSA.ЭТИ КРИТЕРИИ ЯВЛЯЮТСЯ СПЕЦИФИЧНЫМИ, |
15 стр. |
|
|
НО НЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ПРИ КОЛИЧЕСТВЕ ПУНКТОВ 3 |
|
И БОЛЕЕ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ДОСТИГАЕТ 90% ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА |
|
МИОКАРДА. ПРИ "НОРМАЛЬНОЙ" БЛНПГ НИКОГДА НЕ БУДЕТ ЗУБЦОВ Q В БОКОВЫХ |
|
ОТВ., ЧТО СЧИТАЕТСЯ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫМ. |
|
КОНКОРДАНТНАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST > 1 ММ |
|
В ОТВЕДЕНИЯХ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ |
|
КОМПЛЕКСОМ QRS (5 ПУНКТОВ) |
|
Да |
Нет |
|
|
КОНКОРДАНТНАЯ ДЕПРЕССИЯ
ST > 1 ММ В V1-V3 (3 ПУНКТА)
Да |
Нет |
|
|
ЧРЕЗМЕРНАЯ ДИСКОРДАНТНАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST > 5 ММ В ОТВЕДЕНИЯХ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ КОМПЛЕКСОМ
QRS (2 ПУНКТА).
Да
ВНИМАНИЕ
В 2012 ГОДУ ПРЕДЛОЖЕН МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ТРЕТИЙ КРИТЕРИЙ SGARBOSSA. ОСНОВНОЙ ПРОБЛЕМОЙ КРИТЕРИЕВ SGARBOSSA СЧИТАЕТСЯ ПРОИЗВОЛЬНО ВЗЯТОЕ ОТКЛОНЕНИЕ СЕГМЕНТА ST В 5 ММ, НЕ УЧИТЫВАЮЩЕЕ ГЛУБИНУ ЗУБЦА S. НЕ ВСЕ КОРОНАРНЫЕ ОККЛЮЗИИ ПРОЯВЛЯЮТСЯ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST НА 5 И БОЛЕЕ ММ (НИЗКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ) И МНОГИЕ ПАЦИЕНТЫ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST НА 5 ММ НЕ ИМЕЮТ ИНФАРКТА МИОКАРДА (НИЗКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ).
9) Церебро-кардиальный синдром
(например, при субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом повреждении головного мозга) может вызвать элевацию или депрессию ST, которые моделируют ишемию миокарда или перикардит. Обычно подъём ВЧД сопровождается диффузной глубокой инверсией зубцов T ("церебральные зубцы T").
10) Паттерн Де Винтера. Этот образец косовосходящей депрессии ST с симметричными остроконечными зубцами T в прекардиальных отведениях, как полагают, является эквивалентом STEMI и очень специфичен для острой окклюзии левой нисходящей коронарной артерии.
16 стр.
17 стр.
19 стр.
