6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Tema_4_Sindrom_boli_v_promezhnosti_zabolevania_pryamoy_kishki_i_perianalnoy_oblasti
.docxАНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ТАЗОВОГО ДНА
Прямая кишка заканчивается заднепроходным каналом, который можно разделить на две части - верхнюю (длинный, «клинический» анальный канал) длиной 4-5 см и более короткую нижнюю - «анатомический» канал - около 2 см длиной. Анатомический канал имеет продольно расположенные широкие углубления (крипты Морганьи), которые сверху ограничены анальными заслонками, клапанами, формирующими гребешковую (зубчатую) линию. Снизу анальный канал постепенно переходит в кожу заднего прохода и границей этого перехода является белая линия (линия Хилтона).
На дне морганиевых крипт (синусов) открываются устья анальных желез, протоки которых извилисты, и могут проникать за пределы заднепроходного сфинктера. По-видимому, именно инфицирование анальных желез является источником многих воспалительных поражений прямой кишки, в частности, парапроктита. Именно в этой зоне, на границе между кишечным и плоским кожным эпителием при неблагоприятных условиях – запоры, поносы, травмы – возникает локальный очаг инфекции, дающий начало анальной трещине или острому парапроктиту.
Итак, «клинический» анальный канал определяет снизу гребешковая линия, а сверху он отграничен уровнем мышц, поднимающих задний проход. Специального анатомического образования на верхнем уровне этого канала нет, но при пальцевом исследовании эту границу можно определить достаточно четко - она соответствует дистальному концу расширенной (ампулярной) части прямой кишки. Здесь же определяется угол, образованный кишкой и этим каналом, поддерживаемый постоянным тонусом лобково-прямокишечной мышцы.
Длина прямой кишки 15-20 см, ее гладкая верхняя часть на этой высоте уступает место полулунным складкам слизистой оболочки сигмы, в том числе трем поперечным складкам (складки Гаустона).
Внутренний сфинктер представляет собой несколько утолщенный нижний циркулярный слой кишечной стенки. Это гладкие мышцы, находящиеся в постоянном тонусе и обеспечивающие удерживание газов и каловых масс в покое. Наружный сфинктер является самой поверхностно расположенной из всех мышц промежности, он окружает дистальный отрезок прямой кишки широким мышечным кольцом, шириной 2-3 см. Мышцы наружного жома поперечно-полосатые, способные сокращаться и расслабляться по воле человека; они обеспечивают удерживание содержимого прямой кишки в стрессовых ситуациях и выполняют роль выталкивающего инструмента при натуживании во время плановой дефекации. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных порций, между ними всегда имеется некоторое количество клетчатки, в связи, с чем непосредственно в толще сфинктера возможно формирование гнойника (межсфинктерный парапроктит). Выше зубчатой линии слизистая оболочка выстлана переходным (клоакогенным) эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия. Ниже зубчатой линии превалирует многослойный плоский эпителий, постепенно переходящий в кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы). В зоне плоского эпителия много чувствительных нервных окончаний, а выше зубчатой линии их почти нет, что очень важно для хирургических манипуляций в этой зоне, например, при геморроидэктомии.
Тазовое дно образовано симметричными леваторами, преимущественно поперечно-полосатыми мышцами, поднимающими задний проход. По средней линии через мышечное дно таза проходит прямая кишка, а сами мышцы тесно переплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами заднепроходного канала, влагалища и мочеиспускательного канала. Между мочеполовыми органами и анальным каналом залегает рыхлая соединительная ткань и сосуды, а между заднепроходным каналом и каудальной частью позвоночного столба имеется так называемая постанальная пластина, состоящая (от глубины к поверхности) из предкрестцовой фасции, лобково-копчиковой мышцы, крестцово-копчиковой связки, подвздошно-копчиковой мышцы и лобково-прямокишечной мышцы. Последняя переплетается с копчиковой порцией наружного сфинктера заднего прохода. Перечисленные отдельные мышцы тазового дна представлены тремя пучками, прикрепляющимися по периферии от тела лобка до седалищной ости, а основание леватора заднего прохода прикрепляется к утолщению запирательной фасции, которую именуют сухожильным центром дна таза. Таким образом, имеется теснейшая связь между наружным сфинктером ануса и леватора заднего прохода.
Говоря о васкуляризации прямой кишки, отметим главную особенность. Основная питающая артерия прямой кишки – a. rectalis superior – в дистальной части подслизистой основы прямой кишки верхняя прямокишечная артерия делится на три основных ветви, и в этих участках, проецирующихся на 3, 7 и 11 часов по условному циферблату (при положении тела на спине), здесь же в процессе эмбриогенеза в подслизистом слое анального канала прямой кишки происходит закладка кавернозных вен. Одним из главных отличительных признаков пещеристых (кавернозных) вен является наличие внутристеночных (улитковых) артерий. Эти артерии, минуя капиллярное звено, открываются непосредственно в просвет вены. Таким образом, улитковые артерии в кавернозной ткани являются артериальным коленом артериовенозных анастомозов, по которым артериальная кровь заполняет пещеристые вены. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах условного циферблата, соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно, не образуя групп. Эти группы кавернозных телец являются субстратом трех основных внутренних геморроидальных узлов. Наружные геморроидальные узлы образуются из венозно-артериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. Между наружными и внутренними узлами находится фиброзная перемычка, разделяющая их.
ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Объективное исследование больного с проктологической патологией имеет свои особенности в связи с необходимостью осмотра крестцово-копчиковой и перианальной области, анального канала и прямой кишки. Осмотр проводится в положении больного на боку с приведенным к животу коленями, в колено-локтевой позе, в положении на корточках и в положении на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Для удобства при описании локализации патологического процесса используется условный циферблат, который ориентирован соответственно положению больного на спине: 3 ч соответствуют левой ноге, 9 ч – правой. При изменении положения больного ориентация циферблата не меняется.
Обследование начинается с тщательного осмотра перианальной области, при котором определяется состояние кожных покровов (мацерация, гиперемия, отечность, дополнительные образования, свищевые отверстия), наличие каких-либо образований в области края анального канала или, пролабирующих из него наружу.
Следующий этап - непосредственно пальпация перианальной области, позволяющая выявить инфильтрацию мягких тканей. После осмотра перианальной области прибегают к осмотру дистальной части анального канала, для чего в стороны аккуратно разводят края анального канала, натягивая перианальную кожу. При этом обращают
внимание на состояние слизистой оболочки анального канала и геморроидальных комплексов.
Следующим обязательным этапом является пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование выполняется указательным пальцем. Палец вводится в анальный канал по задней (копчиковой) стенке кишки. Вначале исследования определяется тонус анального жома, далее пальцем осуществляются круговые движения по стенкам анального канала с постепенным продвижением пальца вглубь с аналогичным исследованием стенок прямой кишки. Определяют состояние слизистой оболочки, ее целостность, болезненность стенок, наличие дополнительных образований в стенке кишки или пальпируемых через нее. Следует отметить, что если у обследуемого пациента выражен сфинктероспазм и исследование сопровождается резкой болезненностью, то имеет смысл выполнять его под местным или проводниковым (эпидурально-сакральная анестезия) обезболиванием.
У любого проктологического больного следующей обязательной диагностической процедурой является визуальный осмотр анального канала (аноскопия или осмотр с ректальными зеркалами), прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки (ректороманоскопия, гибкая сигмоидоскопия).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ, ПРОМЕЖНОСТИ И ПРЯМОЙ КИШКЕ
Причиной обращения пациента по поводу какой-либо проктологической патологии связано, в первую очередь, с возникновением боли в области промежности и/или выделением крови из анального канала.
Проведение дифференциального диагноза у больного, обратившегося за помощью по причине острой боли в области заднего прохода необходимо между следующими заболеваниями:
– острым парапроктитом,
– острым тромбофлебитом геморроидальных узлов,
– острой или хронической анальной трещиной с резко выраженным болевым синдромом,
– абсцедированием эпителиальных копчиковых ходов,
– выпадением прямой кишки,
– повреждением прямой кишки.
В первую очередь необходимо выяснить, сопровождалось ли появление боли повышением температуры тела и до каких значений. Если пациент указывает на возникновение лихорадки одновременно с развитием болевого симптома или в ближайшее время после его появления, то, скорее всего речь идет о гнойно-воспалительных заболеваниях. Среди них наиболее часто приходится иметь дело с острым парапроктитом, абсцедированием эпителиальных копчиковых ходов или же с осложненным течением острого геморроя (острый геморрой 3 степени).
Непосредственно дифференциальная диагностика проводится при осмотре больного. Если во время осмотра в крестцово-копчиковой или перианальной области обнаруживается зона гиперемии кожи с инфильтрацией подлежащих мягких тканей, с наличием или отсутствием очага флюктуации, то речь идет об остром парапроктите или об абсцедировании эпителиальных копчиковых ходов. Обязательным диагностическим признаком при абсцедировании ЭКХ являются первичные отверстия. При типичной описанной картине диагноз не вызывает сомнений, за исключением тех случаев, когда возникает гнойный затек в промежностную область и располагается в непосредственной близости от анального края. Для дифференциальной диагностики с острым парапроктитом необходимо пальцевое исследование прямой кишки. В случае возникновения затека при ЭКХ пальцевое исследование будет, как правило, безболезненное, инфильтрация стенок анального канала и прямой кишки отсутствует в отличие от острого парапроктита.
В случае, когда при осмотре с одной стороны от ануса, несколько отступя от него, определяется довольно хорошо отграниченный очаг гиперемии и инфильтрации, с размягчением в центре, резко болезненный при надавливании, наиболее вероятным диагнозом является острый парапроктит. В подтверждение чего при ректальном исследовании обнаруживается инфильтрация, и болезненность анального канала или стенки прямой кишки на стороне гнойника. Здесь же, в одной из анальных крипт будет определяться дефект слизистой оболочки, чаще пальпаторно характеризуемый как воронкообразное втяжение, – внутреннее отверстие свищевого хода. По правилу Гудзала, локализация внутреннего отверстия парапроктита соответствует расположению наружного гнойника.
При глубоких формах острого парапроктита (ишиоректальном, пельвиоректальном, ретроректальном) в клинической картине заболевания на первом месте будут общие проявления (лихорадка и интоксикационный синдром), а боли в начале заболевания могут иметь неопределенную локализацию и носить умеренный характер. Усиление болевого симптома и активные проявления патологического процесса в перианальной области возникают только спустя значительное время.
При тяжелом течении острого геморроя – острый геморрой 3 степени, когда развивается некроз геморроидальных узлов, может возникать клиническая картина, сходная с острым парапроктитом. При осмотре места болезни обращают внимание на следующее: при остром геморрое патологический процесс локализуется вокруг ануса в непосредственной близости от него, гиперемия и инфильтрация кожи четких границ не имеет, размягчение (симптом флюктуации) отсутствует, пальцевое исследование прямой кишки часто провести невозможно, при пальпации геморроидальные сплетения уплотнены, болезненны, слизистая оболочка, как правило, имеет дефекты только в области геморроидальных узлов. В тех случаях, когда к описанным признакам присоединяется очаг флюктуации, то можно говорить об остром парапроктите, как осложнении острого геморроя.
Когда развитие острых болей в перианальной области не сопровождается повышением температуры тела, наиболее вероятны следующие заболевания: острая или хроническая анальная трещина, острый геморрой.
Болевой симптом при анальной трещине довольно характерен – боли всегда связаны с актом дефекации, боль начинается во время и продолжается длительное время (до суток) после стула. При объективном исследовании больного сразу обращает на себя внимание сфинктероспазм. Выраженность его бывает столь значительной, что невозможно не только выполнить пальцевое исследование, но и развести края анального канала. В таких случаях целесообразно выполнять все манипуляции под обезболиванием. При ректальном исследовании определяется плотное болезненное линейное образование, расположенное по оси кишки, иногда с гребешковидной верхней частью и явно выраженным спазмом сфинктера. При осмотре анального канала определяется линейный дефект его слизистой оболочки разной глубины с различным состоянием краев, что и отличает хроническую анальную трещину от острой. Острая анальная трещина характеризуется как поверхностный дефект с гладкими краями и неизмененной окружающей его слизистой оболочкой. При хронической же трещине дефект слизистой оболочки глубокий с грубыми рубцово-измененными (каллезными) краями, разрастанием слизистой оболочки в виде бугорков в проксимальном и дистальном краях дефекта. Диагностической триадой анальной трещины является: - боль; - анальное кровотечение (незначительное, чаще в виде кровомазаний); - сфинктероспазм.
Дифференциальную диагностику анальной трещины крайне редко приходится проводить с острым парапроктитом. В основном в тех случаях, когда из-за выраженного сфинктероспазма невозможно провести адекватное ректальное исследование и создается впечатление о наличии инфильтрата в анальном канале. Ректальное исследование и аноскопия под местным или проводниковым обезболиванием позволяют разрешить все вопросы.
Намного чаще необходима дифференциальная диагностика анальной трещины и острого геморроя, т.к. в клинической картине этих заболеваний имеются сразу два сходных признака – острая боль и сфинктероспазм. В тех случаях, когда имеет место острый тромбофлебит и наружных, и внутренних геморроидальных узлов или ущемление внутренних тромбированных геморроидальных узлов в анальном канале дифференциальный диагноз сложности не представляет. Намного сложнее провести дифференцирование только на основе внешнего осмотра у больных с изолированным тромбозом внутренних геморроидальных узлов, т.к. провести ректальное исследование крайне затруднительно из-за наличия стойкого сфинктероспазма. В этом случае, как уже упоминалось выше, следует прибегнуть к обезболиванию перед осмотром больного.
Истинный острый геморроидальный тромбоз характеризуется болью в области заднего прохода, болезненностью при дефекации, равномерной гиперемией, отечностью, болезненностью при пальпации кожи перианальной области, увеличением в размерах геморроидальных узлов, приобретение ими багрово-синюшного цвета, плотной консистенции, появлении выраженной болезненности при их пальпации, развитии спазма анального сфинктера, что при выпадении и ущемлении внутренних узлов делает попытки их вправления безуспешными.
Наиболее часто при ущемлении внутренних геморроидальных узлов приходится проводить дифференциальную диагностику с осложненным выпадением прямой кишки (ущемлении выпавшего участка). При ущемлении геморроидальных узлов выпавший участок не бывает длиннее 2-3 см, строение его дольчатое – определяются темнобагровые округлые отдельные образования, как правило, расположенные в типичных местах (3, 7, 11 ч по условному циферблату), чего не наблюдается при ущемлении выпавшего участка прямой кишки. В случаях острого геморроя 3 степени с некротическими изменениями в геморроидальных узлах может потребоваться дифференциальная диагностика с острым парапроктитом, о чем говорилось выше.
Еще одна причина развития острых болей в области промежности и прямой кишки – травмы прямой кишки. Как правило, дифференциальная диагностика в случаях, когда пациент поступает в ближайшее время после получения травмы и может описать обстоятельства произошедшего, не представляет сложности. Всегда четко прослеживается связь с каким-либо внешним воздействием на промежностную область или прямую кишку: падение на какой-либо предмет, удар в область промежности, внедрение инородного тела и др. Больные при получении травмы, ощущают сильную боль, интенсивность которой столь велика, что может привести к потере сознания. Характерным признаком повреждения является кровотечение.
При объективном осмотре могут быть обнаружены нарушения целостности кожных покровов в промежности с продолжающимся кровотечением или без него, гематомы, ссадины и пр. Обязательно необходимо выполнять пальцевое исследование и какой-либо вид эндоскопии. Уже при исследовании пальцем может быть диагностировано повреждение кишечной стенки, что в последующем подтвердит эндоскопия.
Хронические боли в области прямой кишки или анального канала характерны для следующих заболеваний: – хронический геморрой – хроническая анальная трещина –прямокишечный свищ (хронический парапроктит) – рак прямой кишки.
Типичный симптомокомплекс хронического течения геморроидальной болезни складывается из боли в области заднего прохода (чаще ноющей), возникающей во время и после дефекации, небольших итермиттирующих кровотечений, как правило, также связанных с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов. Довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, это для геморроя не характерно. Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустков, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя. Возможно, при длительном течении заболевания, выпадение внутренних геморроидальных узлов, которые имеют мягко-эластическую консистенцию, малоболезненные или практически безболезненные при пальпации.
Необходима дифференциальная диагностика выпадения внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое с выпадением прямой кишки. Прежде всего, следует учитывать длину выпадающего участка. При геморрое длина выпадающего дольчатого цилиндра не может быть более 2-3 см, в то время как, при истинном выпадении прямой кишки может выпадать участок длиной до 20 см и более. По форме выпадающий участок прямой кишки напоминает конус, истинный цилиндр или рог, а при выпадении геморроидальных узлов - «розетка». При выпадении кишки видна поперечная складчатость ее слизистой оболочки и, кроме того, чаще, чем при геморрое выворачивается наружу зубчатая линия заднепроходного канала. Последняя может выворачиваться и при комбинации внутреннего геморроя с выпадением слизистой оболочки заднепроходного канала, но это особый случай, требующий индивидуальной лечебной тактики. При выпадении прямой кишки намного чаще и резче, чем при геморрое, будет выражена слабость мышц заднепроходного сфинктера. В общем, для геморроя более характерен спазм жома, а для выпадения прямой кишки – его недостаточность.
В связи с тем, что для геморроидальной болезни характерны частые ректальные кровотечения, возникает необходимость в исключении опухолевого поражения прямой кишки. Дифференциальная диагностика основана на данных ректального исследования и данных, получаемых в ходе эндоскопии, и, как правило, затруднений не вызывает. Раковая опухоль прямой кишки от геморроидальных узлов отличается, прежде всего, своей консистенцией – плотная, каменистая при опухоли и мягко-эластическая при хроническом геморрое; геморроидальные узлы располагаются в типичных местах (3, 7 и 11 ч условного циферблата), просвет кишки не суживают, в то время, как опухоль может располагаться в любом отделе кишки, охватывая все стенки, суживать ее просвет.
Клиника хронической анальной трещины при невыраженном болевом синдроме отличается от клиники анальной трещины при выраженном болевом синдроме только интенсивностью боли. В остальном все клинические проявления и диагностические признаки соответствуют описанным при острой боли, сопровождающей анальную трещину. Дифференцировать трещину заднего прохода следует с неполным внутренним свищем прямой кишки, отверстие которого может быть расположено на дне одной из морганиевых крипт. При свище сфинктероспазма, как правило, нет, и можно обследовать кишку инструментально. Из свищевого отверстия имеется гнойное отделяемое, что не характерно для трещины, если конечно нет редкого сочетания трещины и свища.
Появление боли не характерно для хронических парапроктитов, но сможет наблюдаться у некоторых пациентов, и, скорее всего, связано с мацерацией кожи выделениями из свища при не соблюдении личной гигиены. Наиболее значимой и чаще всего предъявляемой жалобой является наличие в перианальной области свища с гнойным отделяемым. Лишь изредка появляется незначительная боль, связанная в основном с нарушением эвакуации гнойных выделений через свищевой ход. В этих случаях имеет место повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Стойкий же болевой синдром возникает лишь в случаях озлокачествления свища. Для постановки диагноза достаточно провести тщательный осмотр, при котором обнаруживаются наружное и/или внутреннее отверстия свищевого хода. Важным и обязательным методом исследования при хроническом парапроктите является исследование пуговчатым зондом, проведенным через наружное свищевое отверстие. Это дает возможность судить о направлении свищевого хода, его ветвлении в
тканях промежности, отношении свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличии гнойных полостей в параректальных пространствах.
Для дифференциальной диагностики свищевой формы эпителиальных копчиковых ходов от хронического парапроктита через наружное отверстие в свищевой ход вводят зонд: если канал идет вверх к копчику, можно думать об эпителиальном копчиковом ходе, если к анальному каналу или прямой кишке - о хроническом парапроктите. Во всех сомнительных случаях должна производиться хромофистулоскопия при помощи водных растворов метиленового синего или бриллиантового зеленого. Если свищ сообщается с просветом прямой кишки, то окрашивается тампон, предварительно введенный в просвет кишки.
В случае обнаружения в перианальной области нескольких свищевых ходов, а тем более, если они деформируют перианальную область в сочетании с жалобами на расстройства дефекации с изменением характера каловых масс и появлением в них патологических примесей (кровь, слизь, гной), может потребовать дифференциальной диагностики с кожными проявлениями болезни Крона (гранулематозным колитом).
Свищи при болезни Крона, в отличие от хронического парапроктита, болезненные, в связи, с чем пациентам трудно сидеть. Основной метод, помогающий в постановке правильного диагноза, – эндоскопия толстой кишки с эндобиопсией. При эндоскопическом исследовании выявляются глубокие продольные язвы-трещины с хорошо очерченными границами, что создает вид «булыжной мостовой», внутренние кишечные свищи, гранулематозные разрастания на слизистой (псевдополипы).