1. Смерть
Смерть — процесс прекращения жизнедеятельности организма. Смерти предшествует период умирания (преагония -> терминальная пауза —» агония —» клиническая смерть -> биологическая смерть). Первые четыре этапа (терминальные состояния) обратимы, биологическая смерть — нет.
•Клиническая смерть — обратимое терминальное состояние — характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообращения. Этот период длится обычно 3—6 мин, при искусственной (медицинской) гипотермии — до 15—25 мин. Основной фактор, определяющий длительность периода клинической смерти — степень кислородного голодания (гипоксии) коры головного мозга.
♦Реанимационные мероприятия. На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных мероприятий — искусственного дыхания и массажа сердца, а при неэффективности — искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и дефибрилляции. Без реанимационных мероприятий через 3—6 мин после прекраще¬ния сокращений сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация).
♦Смерть мозга — необратимое повреждение головного мозга, которое может развиться даже при сохранённой деятельности сердца и газообмене.
• Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности организма — исключает оживление организма как целостной системы, хотя существует возможность возобновить функцию отдельных органов (например, при их трансплантации в другой организм).
2. Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом особенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено, что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим и включаем разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность злокачественной опухоли является закономерной.Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислотами. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т.е. цитохромоксидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.
Метаболический атипизм
Атипизм обмена веществ (метаболический, или биохимический ати¬пизм) заключается в существенном изменении всех видов обмена: нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов, ионов, жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и физико-хими¬ческие параметры опухолевых клеток и новообразования в целом.
Атипизм обмена нуклеиновых кислот проявляется увеличением синтеза ДНК и РНК в клетках опухоли. Причина: экспрессия он¬когенов, а также некоторых других генов опухолевой клетки.
Атипизм белкового обмена проявляется усилением включения ами¬нокислот в реакции протеосинтеза (феномен «опухоль — ловуш¬а азота»), интенсификацией синтеза различных классов белков (структурных, ферментов, онкобелков и других) при одновремен¬ном уменьшении или прекращении синтеза ряда иных белков (на¬пример, гистонов), изменением антигенного профиля опухолей. Изменения метаболизма нуклеиновых кислот и белка в новообразованиях обес-печивают, с одной стороны, реализацию большинства других проявлений их атипизма, а с другой — способствуют активации механизмов антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у клеток опухоли Аг, не свойс-твенных нормальным аутологичным клеткам.
Атипизм обмена углеводов проявляется активацией реакций транс¬порта и утилизации опухолевыми клетками глюкозы — феномен «опухоль — ловушка углеводов», уменьшением относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ, интенсификацией процесса прямого окисления углеводов в пентозофосфатном цикле.
♦ Причины: увеличение содержания или активности ферментов гликолиза в цитозоле, повышение эффективности механизмов транспорта глюкозы в клетки.
♦ Последствия: обеспечение энергией значительно интенсифици¬рованных пластических процессов, существенное повышение ус¬тойчивости клеток новообразования к гипоксии и гипогликемии, а, следовательно, — увеличение их выживаемости.
• Атипизм обмена липидов проявляется значительным усилением утилизации ВЖК и холестерина (опухоль как «ловушка липидов»), активацией синтеза липидных структур клеток, интенсификацией процессов липопероксидации.
Причины: повышение в опухолевых клетках активности или со¬держания ферментов метаболизма липидов, подавление или ис¬тощение в опухолях факторов антиоксидантной защиты.
Значение: энергетическое и пластическое обеспечение усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур интенсивно делящихся опухолевых клеток.
• Атипизм обмена ионов и жидкости проявляется накоплением воды и ряда ионов, а также изменением соотношения отдельных ионов как в цитозоле опухолевых клеток, так и в межклеточной жидкос¬ти. В большинстве опухолей увеличивается [К+] и [Си2+]. Наряду с этим отмечается уменьшение уровня кальция, а в некоторых блас-томах — натрия, магния, цинка и других.
Причины: дефекты клеточных мембран, изменение активности или содержания ферментов транспорта ионов (например, сниже¬ние активности №+,К+-АТФазы, Са2+-АТФазы и др.), повыше¬ние осмотического давления в опухолевых клетках, разрушение клеток.
Значение: изменения обмена ионов и воды в новообразованиях способствуют реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры.
• Атипизм обмена витаминов проявляется интенсивным захватом опухолевыми клетками различных витаминов. Показано, что раз¬личные опухоли являются «ловушкой» витамина Е, обладающего антиоксидантной активностью. По-видимому, это является одним из механизмов повышения устойчивости опухолевых клеток к ци-тотоксическим воздействиям свободных радикалов.
Для новообразований характерны общие проявления атипизма обмена веществ.
Активное включение в метаболизм опухолей аминокислот, липи¬дов, углеводов, ионов и других веществ (опухоль как «метаболи¬ческая ловушка»).
Преобладание в новообразовании анаболических реакций над катаболическими.
Утрата специализации клеток новообразования по сравнению с нормальными — дифференцированными. Это связано с прекрашением (или нарушением) синтеза в опухолевых клетках за важных для нормального метаболизма ферментов (напрюв глицерофосфатдегидрогеназы, что ведёт к доминировании: -Л колитического ресинтеза АТФ).
Снижение эффективности местной регуляции обмена веществе основе механизма обратной связи.
«Ускользание» метаболизма новообразований от системных -: ■ рогенных и гормональных) регуляторных влияний. Это вызян существенными изменениями рецепторного и пострецепторяЛ аппарата регуляции обмена в опухолевых клетках.
Переход опухолевых клеток на более простые варианты регуэи ции: аутокринный (внутриклеточное управление метаболичеси ми реакциями с помощью веществ, образуемых самой клеткаЯ и паракринный (управление с помощью веществ — цитокинЛ образуемых соседними клетками) механизмов.
В целом указанные и другие проявления атипизма обмена вешеси в опухоли создают условия для существенного повышения её «конке рентоспособности» и выживаемости в организме.
3. Перегрузочная форма сердечной недостаточности формируется на фоне более или менее длительного периода его гиперфункции. Вторично снижается сила и скорость сокращения и расслабления сердца. В этом случаях снижение его сократительной функции сопровождается включением экстра- и интракардиальных механизмов компенсации этого сдвига.
Компенсаторные механизмы
Механизмы экстренной компенсации сниженной сократительной функции сердца приводят к повышению силы и скорости сокращения сердца, а также скорости расслабления миокарда.
Повышение сократимости миокарда при увеличении его растяжи¬мости (механизм Франка-Старлинга).
Повышение сократимости сердца при возрастании симпатоадрена-ловых влияний на него.
Возрастание сократимости сердца при увеличении частоты его со¬кращений.
Увеличение сократимости миокарда при возрастании нагрузки на него (геометрический механизм).
Компенсаторная гиперфункция сердца вследствие названных выше ме¬ханизмов обеспечивает экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или повреждённого миокарда. Компенсаторная гипертрофия сердца обусловлена экспрессией отдель¬ных генов кардиомиоцитов и увеличением интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Значение компенсаторной гипертро¬фии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа вы¬полняется его возросшей массой.
Механизмы декомпенсации
Потенциальные возможности гипертрофированного миокарда не беспредельны. Если на сердце продолжает действовать повышенная нагрузка или оно дополнительно повреждается, сила и скорость его сокращений падают, а их энергетическая «стоимость» возрастает: раз¬вивается декомпенсация гипертрофированного сердца. В основе декомпенсации гипертрофированного сердца лежит нару¬шение сбалансированности роста различных его структур и ремоде-лирование.
Ремоделирование сердца представляет собой структурные и метабо¬лические изменения в нем, приводящие к изменению его размеров и формы, дилатации его полостей и снижению сократительной функ¬ции миокарда.
Ключевые механизмы ремоделирования сердца:
Изменения гено- и фенотипа кардиомиоцитов.
Расстройства метаболизма в клетках миокарда и в строме.
Эксцентрическая гипертрофия миокарда.
Гибель (некроз, апоптоз) кардиомиоцитов. Диффузный кардиофиброз.
Продольное проскальзывание кардиомиоцитов. Для ремоделированного миокарда характерно:
Отставание роста сосудов от нарастания массы миокарда, чз приводит к относительной коронарной недостаточности.
Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы мт фибрилл, вызывающее нарушение энергетического обеспечена кардиомиоцитов.
Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от дол • ной, приводящее к нарушению пластических процессов и дна рофии миокарда.
При истощении компенсаторных возможностей миокарда, нараста¬нии признаков ремоделирования и декомпенсации его деятельностж развивается сердечная недостаточность.
Клеточно-молекулярные механизмы сердечной недостаточности яв¬ляются основными в патогенезе сердечной недостаточности. Главные из этих механизмов: недостаточное энергообеспечение кардиомиоци¬тов; ионный дисбаланс, повреждение мембран кардиомиоцитов, де¬фекты генов и их экспрессии, расстройства нейрогуморальной регуля¬ции сердца (описаны в данной главе в разделе «Патогенез коронарной недостаточности»).
ПРОЯВЛЕНИЯ
Основными нарушениями функции сердца и гемодинамики являются: уменьшение ударного выброса, снижение сердечного выброса, увели¬чение остаточного систолического объёма крови в желудочках сердца, повышение конечного диастолического давления в желудочках серд¬ца, увеличение давления в магистральных венах (полых, лёгочных), снижение скорости процесса сокращения.
4 – ситуационная задача 7
1)Глюкозотолерантный тест(перед голоданием не менее 10 ч,принимают 75 г глюкозы.Измеряют сахар крови через 2 часа.Если выше 11,1—сах.диабет;ниже11,1 , но выше 7,8-нарушение толерантности к глюкозе);
Анализ крови на определение инсулина(N=15-18//Если ниже,то это 1ый тип…если в норме и выше 2ой тип)
На С-пептид(N=0.5-2)
На сахар;
проба Зимницкого(для исследования ф-и почек);
2)сахарный диабет.(Также возможно заболевание гипофиза,надпочечников,печени,почек);
3)Нарушение эндокринной системы;
4) поражения канальцев и разрушение нефронов повышают скорость протекания первичного фильтрата и уменьшают таким образом обратное всасывание воды и электролитов. Поражение собирательных трубочек снижает воздействие антидиуретического гормона. Остающиеся в просветах канальцев осмотически активные субстанции оказывают вторичный диуретический эффект. Полиурия может независимо от уровня мочевины в сыворотке крови зачастую выступать в качестве раннего симптома почечной недостаточности.Полидипсия возникает, когда порог осмоляльности плазмы для утоления жажды становится более низким, чем порог осмоляльности для запуска секреции АДГ (в норме порог осмоляльности плазмы для утоления жажды выше, чем для секреции АДГ ). Такое извращение нормального соотношения между жаждой и секрецией АДГ обусловливает стойкую полидипсию и полиурию .
Билет 36