Парент. питание (из метод. рекомендаций кафедры неонатологии и перинатологии, СГМУ, 2009) — копия

Из методических рекомендаций кафедры неонатологии и перинатологии СГМУ 2013 г.

Маркером выделены изменения в оригинальном тексте

Жидкость и электролиты

Ориентировочные потребности в жидкости в зависимости от массы тела и возраста ребенка (1 с доп.):

Первая неделя жизни

	Рекомендуемый объём жидкости (мл/кг в сут.)
	1 сутки	2 сутки	3 сутки	4 сутки	5 сутки	6 сутки
доношенные дети	60	80	100	120	130	140
недоношенные дети (>1500 г)	60-80	100	120	140	150	160
недоношенные дети (<1500 г)	80-100	110-120	130-140	140-150	150-160	160-180

Промежуточная фаза до установления стабильных весовых прибавок

Масса при рождении	Объём жидкости (мл/кг в сут.)
доношенные дети	140-170
недоношенные дети (>1500 г)	140-160
недоношенные дети (<1500 г)	140-180

Рекомендуемый объём жидкости для ребёнка первого месяца жизни при установлении стабильных весовых прибавок

Категории детей	Объём жидкости (мл/кг в сут.)
доношенные дети	140-160
недоношенные дети	140-160

• При проведении инфузионной терапии (ИТ) необходимо учитывать физиологическую убыль массы тела в первые дни жизни и прибавку в весе в дальнейшем (в среднем 2% в сутки). При убыли массы более 2% в сутки требуется увеличить темп инфузионной терапии на 10-20 мл/кг/сутки (с пересчетом дозы глюкозы). При патологической прибавке в весе темп ИТ снижается на 10-20 мл/кг/сутки. При патологической прибавке веса в сочетании с редукцией диуреза следует обсудить вопрос о стимуляции диуреза путем назначения лазикса (1-2 мг/кг).

Ожидаемая суммарная потеря массы тела в зависимости от гестационного возраста (3)

Гестационный возраст (нед.)	Суммарная потеря массы тела (%)
24 – 28	15 – 20
29 – 33	10 – 15
34 – 37	8
38 – 40	5

• Уменьшение объёма ИТ требуется при асфиксии, отеке головного мозга, респираторном дистресс-синдроме, внутрижелудочковых кровоизлияниях, выраженном отёчном синдроме, пневмотораксе (до 75 – 50% от физиологической потребности). При тяжёлой сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности уменьшение объёма ИТ может быть более выраженным.

• Увеличение ИТ проводится при фототерапии:

при массе тела < 2000г – на 20 мл/кг/сут.;

при массе тела > 2000г – на 10 мл/кг/сут.

• Следует учитывать объём патологических потерь (например, объём отделяемого из желудка) с последующей эквивалентной (1:1) компенсацией за счёт ИТ.

Электролиты

• Са – 50-300 мг/кг/сут. (в 1 мл 10% глюконата Са – 100 мг Са⁺⁺) с 1 суток;

• Mg – 0,2-0,4 мл/кг/сут. (в 1 мл 25% сульфата магния – 2 ммоль Mg⁺⁺) с 1 суток;

• К – 1–3 ммоль/кг/сут. (в 1 мл 4% и 7,5% хлорида калия содержится соответственно 0,6 и 1 ммоль К+) на 3 день жизни;

• Na – 1 – 3 ммоль/кг/сут. (в 1мл 0,9% хлорида натрия – 0,15 ммоль Na⁺) на 3 сутки жизни.

Препараты Са и Mg при введении не смешивать!

К и Na вводятся в программу ИТ при нормализации диуреза.

При расчете объема ИТ обязательно учитывать суммарный объем жидкости и электролитов, поступающих всеми путями.

• Антибиотики, противогрибковые, противовирусные препараты, кофеин (нагрузочная доза), эуфиллин, рибоксин разводятся до 5 мл 5% раствора глюкозы (до 3 мл у детей с экстремальной массой тела), которая должна быть учтена в общем подсчете по глюкозе и калоражу. Препараты вводятся микроструйно с помощью шприцевого дозатора в течение 30 – 60 мин во избежание гидродинамического удара.

• При других струйных инъекциях (таких препаратов как лазикс, викасол, дицинон, поддерживающая доза кофеина и др.) оригинальный препарат разводится до 1 мл 5% глюкозой, вводятся внутривенно медленно в течение не менее 3-х минут.

• Обязательно учитывать количество глюкозы, вводимое с инъекциями.

Адекватность объема ИТ оценивается по:

• динамике весовой кривой (убыль/прибавка 2% от массы тела в сутки) путем взвешивания не менее 2-х раз в сутки;

• темпу диуреза (0,5-1 мл/кг/ч в первые 12 часов, далее - более 1 мл/кг/сут.);

• уровню электролитов в сыворотке;

• по уровню гематокрита.

Ориентировочные энергетические потребности новорожденных (2):

сутки	1	2	3	4	5	6	7	10-14
ккал/кг	25-30	40	50	60	70	80	90	100-120

• возможен альтернативный (приблизительный) вариант расчета суточного калоража для ребенка первых 10 дней жизни жизни: 20+10n (ккал/кг/сутки), где n – сутки жизни ребёнка

Расчёт калоража после 10 суток жизни:

• К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут.

• При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут.

• Вскармливание недоношенных детей женским молоком, как и смешанное вскармливание, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут. (2).

Факторы, которые следует учитывать при проведении парентерального питания:

• Новорождённый ребёнок, получающий парентеральное питание, нуждается в меньшем калораже (90-100 ккал/кг/сутки) по сравнению с энтерально вскармливаемым ребёнком.

• Поступление энергии влияет на баланс азота; минимальная потребность в энергии, для предотвращения катаболизма, составляет 50-60 ккал/кг/сутки.

• Для роста необходимо минимум 80-90 ккал/кг/сутки и потребление белка 2 г/кг и более.

• Поступление 100-120 ккал/кг/сутки способствует адекватному росту и максимальному накоплению белка (при дотации последнего) (1).

Компоненты парентерального питания

Белок в виде раствора аминокислот – Аминовен Инфант 10%.

• Начинать с 1 суток жизни при условии стабилизации основных жизненно важных функций.

• Стартовая доза 2 г/кг/сутки (1).

• Увеличивать дозу на 0,5 г/кг/сутки.

• Максимальная доза составляет 4 г/кг/сутки для недоношенных и 3 г/кг/сутки для доношенных новорожденных.

• Не учитывать белковую нагрузку в общий калораж.

• Принимать во внимание достаточность энергетического обеспечения (для усвоения 1 г белка требуется 25 ккал).

• При введении белковых препаратов необходим контроль в крови уровня мочевины, креатинина (1 раз в 3 суток).

Углеводы – в виде раствора глюкозы 5%, 10%, 40%.

• Начинать с 6 г/кг/сутки (при условии ограничения жидкости в первые сутки жизни доза может быть снижена до 5 г/кг/сутки).

• В качестве “стартового” использовать 10% раствор глюкозы.

• Дозу глюкозы увеличивать ежедневно на 2 г/кг/сутки до достижения 12 г/кг/сутки для недоношенных новорожденных, 18 г/кг/сутки для доношенных.

• 1 г глюкозы = 3,4 ккал.

• Оптимальный контроль уровня гликемии - 1 раз в 6-8 ч.

Для подбора концентраций растворов глюкозы можно использовать следующую формулу:

V1 = доза глюкозы (г) * 100 – С1 * V

C2 – C1

V2 = V – V1

C1– меньшая концентрация глюкозы (%),

С2 – большая концентрация глюкозы (%),

V – общий объем, приходящийся на глюкозу (мл),

V1 – объем глюкозы большей концентрации (мл),

V2 – объем глюкозы меньшей концентрации (мл).

Жиры – в виде липофундина 10%, 20% (желательно).

• Должны применяться со 2 суток жизни.

• Стартовая доза 0,5 г/кг/сутки.

• Дозу постепенно увеличивать на 0,5 г/кг/сутки.

• Максимальная доза 3 г/кг/сут.

• Вводятся в течение 20 часов.

• Осторожно назначать новорожденным с массой тела менее 800г.

• При проведении фототерапии системы с жировой эмульсией следует защищать от света.

• При гипербилирубинемии за счет непрямой фракции и проведении фототерапии не превышать дозу 1 г/кг/сутки.

• 1 г жиров = 9 ккал.

• Контроль уровня триглицеридов, трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина с фракциями — 1 раз в 3 дня.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

• Адамель Н (концентрат микроэлементов для приготовления раствора для инфузии) 0,1 мл/кг/сут с 5 суток проведения полного парентерального питания.

ВИТАМИНЫ

• Применять только комбинированные поливитаминные препараты (Солувит, Виталипид).

• Виталипид применяется совместно с жировой эмульсией. Солувит используется тогда, когда проведение полного парентерального питания превышает недельный период.

• Солувит-Н – 1 мл/кг/сутки.

• Виталипид-Н-детский – до 2,5кг – 4 мл/кг/сутки, более 2,5кг – 10 мл/сутки.

• Проведение полного парентерального питания в отсутствие поливитаминных препаратов требует парентерального введения викасола 1 раз в 5-7 суток в дозе 1-2 мг (4).

Окончание парентерального питания

• Если калораж энтерального питания достигает 2/3 и более общего калоража, то внутривенное введение липидов, витаминов, аминокислот, электролитов прекращают.