Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
Суммарная оценка в баллах |
Традиционные термины |
15 |
Ясное сознание |
13 — 14 |
Ступор (оглушение) |
9 — 12 |
Сопор |
4 — 8 |
Кома |
3 |
Смерть |
Независимо от этиологического фактора, вызвавшего бессознательное состояние, кома является следствием поражения ЦНС. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Различают комы первичного церебрального генеза - неврологические (апоплексическая, травматическая, эпилептическая, воспалительная и опухолевая) и вторичного генеза: 1) метаболическая — эндотоксическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая и др.); 2) экзотоксическая (алкогольная, отравление угарным газом, интоксикации фармакологическими препаратами); 3) под влиянием физических факторов (гипотермия, гипертермия, лучевая, при поражении электрическим током).
Отличительные признаки ком при метаболических нарушениях и органических поражениях головного мозга
Клинические особенности |
Метаболические нарушения |
Поражения головного мозга |
Ритм и частота дыхания |
При ритмичном дыхании вентиляция легких не нарушена либо наблюдается гипервентиляция. Нерегулярное дыхание проявляется дыханием Чейна-Стокса.
|
Дыхание нерегулярное, чаще в виде атаксического или дыхания Чейна-Стокса. |
Размеры, реакция зрачков |
Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. При отравлении опиатами и холинэргическими препаратами зрачки сужены.
|
Зрачки неодинаковые, на свет не реагируют (фиксированные). |
Нарушение сознания |
Сознание изменяется после изменения зрачков. |
Нарушение сознания предшествует изменению зрачков. |
В терапевтической практике коматозные состояния в большинстве случаев являются следствием хронических заболеваний внутренних органов. Если врач располагает данными о заболевании, предшествовавшем развитию комы, ее причину устанавливают достаточно быстро. При отсутствии информации о больном для диагностики причины комы большое значение имеет полное обследование больного и правильная оценка симптомов.
СИМПТОМЫ |
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ВАРИАНТЫ КОМЫ |
|
Начало комы: |
|
|
- острое
|
апоплексическая (геморрагический инсульт, эмболия сосудов головного мозга), гипогликемическая, эклампсическая |
|
- постепенное |
кетоацидемическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, печеночная, уремическая, хлоргидропеническая, надпочечниковая, тиреотоксическая, анемическая, тромбоз сосудов головного мозга (ишемический инсульт) |
|
Симптомы, предшествующие развитию комы: |
|
|
- головная боль |
субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт |
|
- желтуха |
печеночная |
|
- судороги |
эпилептическая, эклампсическая, апоплексическая |
|
- упорная рвота |
хлоргидропеническая, надпочечниковая, кетоацидемическая, тиреотоксическая, уремическая, субарахноидальное кровоизлияние |
|
- боль в животе |
кетоацидемическая, надпочечниковая, |
|
- дрожь, обильный пот |
гипогликемическая |
|
Состояние кожи: |
|
|
- бледность |
анемическая, уремическая, при тромбозе мозговых сосудов |
|
- гиперемия |
геморрагический инсульт, алкогольная, при полицитемии |
|
- цианоз |
при заболеваниях сердца и легких, апоплексическая, алкогольная, надпочечниковая |
|
- желтушность |
печеночная, при гемолитических состояниях |
|
- бронзовая окраска |
надпочечниковая |
|
- влажная |
гипогликемическая, алкогольная, начало тиреотоксической комы |
|
- сухая |
кетоацидемическая, уремическая, надпочечниковая, хлоргидропеническая |
|
- петехии |
комы при геморрагических диатезах, менингококкцемии, печеночная, уремическая |
|
- следы расчесов |
уремическая, кетоацидемическая, печеночная |
|
Температура тела: |
|
|
- повышенная |
апоплексическая, печеночная, надпочечниковая, тиреотоксическая, гиперосмолярная, при менингите, энцефалите, пневмонии |
|
- нормальная или повышена |
кетоацидемическая, уремическая |
|
Запах ацетона |
кетоацидемическая |
|
Запах аммиака |
уремическая |
|
Артериальная гипертония |
апоплексическая, уремическая, эклампсическая |
|
Увеличение печени |
печеночная, при заболеваниях сердца, анемическая, кетоацидемическая |
|
Увеличение селезенки |
печеночная, некоторые варианты анемической комы |
|
Жидкий кал |
тиреотоксическая, надпочечниковая, уремическая |
|
Содержание глюкозы в крови |
|
|
-снижено |
гипогликемическая, надпочечниковая |
|
- повышено |
кетоацидемическая, гиперосмолярная, лактацидемическая (умеренно) |
|
Увеличение креатинина |
уремическая, печеночная (часто) |
|
Увеличение билирубина |
печеночная |
Наиболее частые причины кратковременной потери сознания:
1. Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная и обратимая потеря сознания вследствие острой транзиторной недостаточности кровоснабжения головного мозга с полным его восстановлением в течение нескольких минут.
Причины:
А. Дисбаланс между внутрисосудистым объемом и тонусом сосудов:
- вазопрессорный (вазовагальный): боль, страх, гнев, пребывание в душном помещении и т.п.;
- ортостатический (постуральный);
- синокаротидный (атеросклероз сонной или позвоночной артерии);
- гиповолемический (кровопотеря, дегидратация, рвота, понос, обильный диурез, быстрое удаление жидкости из полостей)
- обморок при натуживании (кашель, смех, рвота, дефекация) вследствие значительного (более 100 мм рт. ст.) повышения внутригрудного давления с резким уменьшением венозного возврата крови к сердцу и падением АД до 50 мм рт. ст. и ниже. У беременных во второй половине беременности обмороки возникают в положении лежа (“парадоксальный” обморок в результате сдавления нижней полой вены).
Б. Заболевания сердца с недостаточным сердечным выбросом: пороки сердца, аритмии (бради- и тахикардии, блокады, асистолия).
В. Неврологические заболевания: стеноз экстракраниальных мозговых сосудов, гипертоническая энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность и др.
Г. Психогенные расстройства: гипервентиляционный синдром, истерия, псевдоприпадок при конверсионных расстройствах и др.
Д. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипервентиляция, абстиненция, гипоксемия.
В отличие от синкопальных состояний другой этиологии для обморока не характерны ретроградная амнезия, генерализованные судороги, атония сфинктеров.
2. Эпилепсия - одна из частых причин временной потери сознания, в большинстве случаев приступ возникает внезапно, тонические судороги (напряжение мышц) сменяются клоническими (мышечные подергивания), после прекращения судорог наблюдается оглушенность, затем больной засыпает; сопутствующие симптомы - тяжелое дыхание, цианоз, закрывание глаз, иногда прикусывание языка, атония сфинктеров, ретроградная амнезия.
3. Внезапные падения - внезапное развитии слабости в ногах, падение. Больные не помнят обстоятельств приступа. Обычно наблюдаются у женщин среднего возраста и могут быть связаны с нарушением кровоснабжения ствола головного мозга.
В группу синдромов помраченного сознания относятся аментивный синдром, делириозный синдром, оглушение, онейроидный синдром, сумеречное помрачение сознания и ауры сознания. Несмотря на существенные различия, они характеризуются рядом общих признаков:
- отрешенность больного - затруднение или невозможность восприятия окружающего мира;
- дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, предметах, иногда - в собственной личности;
- бессвязность мышления, проявляющаяся слабостью или невозможностью суждений и обычно сопровождающаяся различными видами речевых расстройств;
- полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
О Т Е К И
- увеличение внесосудистого (интерстициального) объема жидкости. Отеки возникают при избыточном накоплении жидкости в тканях организма и/или серозных полостях.
Различают местные (локализованные) и общие отеки. Особой формой отеков являются полостные отеки:
- гидроторакс — скопление жидкости в полости плевры,
- гидроперикард — скопление жидкости в полости перикарда,
- асцит — скопление жидкости в брюшной полости,
Анасарка — общие (генерализованные) массивные отеки.
Отеки могут быть явными и скрытыми. Скрытые отеки представляют собой накопление жидкости объемом менее 2-4 литров. Для их обнаружения необходимо сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, регулярное взвешивание больного (немотивированная прибавка массы тела на 300 - 500 г в сутки является признаком скрытых отеков).