Выделение синдромов
Обычно этот процесс идет в уме опытного врача параллельно с обследованием больного. Уже при расспросе выясняется вероятность определенных совокупностей признаков, нередко сам больной четко рассказывает об одновременном или последовательном появлении некоторых симптомов. Затем в момент первого описания больного в истории болезни, которое обязательно должно заканчиваться формулировкой предварительного диагноза, врач прорабатывает и сопоставляет различные варианты синдромов и диагностических версий. На этом этапе редко имеется полная картина заболевания, так как нет материалов лабораторного и инструментального исследований. Зато есть возможность расспроса больного человека. Эта возможность сохраняется и потом (конечно, если больной не умирает в ближайшие часы), но именно на этапе предварительного диагноза тщательный, целеустремленный расспрос с учетом различных привходящих обстоятельств (командировки, похороны, семейные распри, случайные кратковременные заболевания и т. д., и т. п.) позволяют наметить основные синдромы, правильно их оценить, сформулировать предварительный диагноз и целенаправленно назначить необходимые дополнительные исследования применительно именно к этому больному, а не некой усредненной безликой и абстрактной болезни - “нозологической единице”. Но пока в памяти нет достаточного фактического материала и за ним приходится обращаться в справочники, пока нет навыков оценки значимости получаемой от больного информации и логического согласования отдельных симптомов и синдромов, мы рекомендуем для уяснения схемы этого процесса и удобства консультаций с преподавателем выделять синдромы в академической истории болезни следующим образом;
1. В столбец на левой половине страницы, шириной в ее третью часть, выпишите все сведения о больном, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на ход диагностического процесса. Это будут не только патологические признаки, выявленные Вами у больного, но и самые различные сведения из анамнеза (начало болезни и ее динамика, проводившееся лечение, его эффект, данные о личном, семейном и эпидемиологическом анамнезе и т. д.).
2. На широкой правой полосе страницы сгруппируйте признаки (симптомы) в синдромы. При этом не ленитесь после названия синдрома, выписать из левого столбца все признаки относящиеся к этому синдрому. Подумайте, и на первое место поставьте ведущие, опорные, составляющие основу синдрома, а на второе - необязательные, косвенные признаки. Если имеются только второстепенные симптомы - можно выделить синдром “под вопросом”, а в дальнейшем, при проведении дополнительных методов обследования подтвердить или отвергнуть его правомерность.
Пример: В терапевтическое отделение поступил мужчина 52 лет с жалобами на бессонницу, головную боль, преимущественно в затылочной области, общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами, сжимающие периодические неиррадиирующие боли в области сердца, одышку при привычной физической нагрузке. При объективном обследовании выявлено: больной повышенного питания, положение в постели с приподнятым на подушках изголовьем. Со стороны легких патологии не выявлено. Имеется смещение границы сердца влево (верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии), тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, 1 тон ослаблен, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС -104 в мин, PS ритмичный, напряженный, АД 190/110 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Отеков нет.
Из анамнеза заболевания известно, что перечисленные симптомы периодически появляются у больного в течение последних 4-х лет. Однако к врачам не обращался и не лечился. Последнее ухудшение наступило 2 дня назад после психоэмоционального стресса.
Отмечено (анамнез жизни), что пациент в юности служил в армии. Работает сборщиком радиоаппаратуры на конвейере (работа требует повышенной концентрации внимания). Курит до 25 сигарет в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Отец страдал сахарным диабетом, умер два года назад. У матери и младшего брата отмечается повышение АД.
Симптомы Синдромы
1. Мужчина 52 лет 1. Синдром артериальной
2. Бессонница гипертензии, систоло-
3. Головная боль в затылочной диастолической 3 степени
области тяжести, кризовое течение
4. Общая слабость (23; 18,19; 22; 25)
5. Головокружение
6. Мелькание перед глазами
7. Сжимающие неиррадиирующие
боли в области сердца
8. Одышка при привычной 2. Синдром хронической
физической нагрузке левожелудочковой
9. Болеет 4 года недостаточности
10. Ухудшение после стресса (4,8,17,20,21.24)
11. Работа требует повышенной
концентрации внимания
12. Отец страдал сахарным 3. Синдром вегетативных
диабетом дисфункций (2,3,4,5, 6,7,24)
13. У матери и брата АД повышено
14. Курит
15. Употребляет алкоголь
16. Повышенное питание
17. Положение в постели с приподнятым головным концом
18. Смещение верхушечного толчка влево
19. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой
срединно- ключичной линии
20. Тоны сердца приглушены
21. 1-Й тон ослаблен
22. Акцент 2-го тона на аорте
23. АД 190/110 мм рт. ст.
24. ЧСС - 104 в мин
25. Пульс напряженный.
# Курсивом обозначены опорные симптомы
В представленном примере можно предположить, что ведущим является синдром артериальной гипертензии. К указанному синдрому отнесены четыре признака, которые являются опорными (обязательными). Понятно, что симптомы 2, 3, 4, 5, 6, 7, 24, отнесенные к синдрому вегетативных дисфункций, могут иметь общее патогенетическое происхождение с уровнем артериального давления, однако они являются необязательными и их отсутствие не исключает синдром артериальной гипертензии.
Следствием длительного повышения АД в большом круге кровообращения является гипертрофия, а затем падение сократительной способности миокарда - синдром хронической левожелудочковой недостаточности. К опорным симптомам этого синдрома относятся признаки: 8 - одышка, 17 - вынужденное положение в постели. Признаки 4, 20, 21, 24 являются вторичными, дополнительными и скорее будут указывать на степень выраженности левожелудочковой недостаточности.
При серьезной и творческой работе в левом столбце остается немало различных фактов, которые не вошли ни в один из синдромов. Не огорчайтесь, так бывает нередко. Теперь надо приступить к выбору наиболее перспективной гипотезы, версии, к формулировке предварительного диагноза. Вот тут-то и могут пригодиться ранее неиспользованные сведения из левого столбца (1, 9, 12, 13, 14, 15, 16).
Настоящее пособие призвано облегчить студенту освоение одного из важных этапов диагностического процесса - переход от выявления симптомов к их логико-семантическому анализу с группировкой в синдромы и последующему выбору нозологического диагноза. При описании каждого синдрома приводится его определение, ведущие (опорные) признаки, некоторые дополнительные симптомы и указаны основные нозологические формы, при которых встречается данный синдром. При отборе опорных признаков и их ранжировании мы стремились указать наиболее характерные симптомы, позволяющие верифицировать синдром. Учитывая столь нередкие в клинической практике вариации и разнообразие признаков, в ряде случаев “классическое” описание дополнено указанием на некоторые особенности синдрома.