Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание

Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.

Введение. Теоретико-методологические предпосылки и принципы исследования

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.

Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизиологии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изучения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и механизмов развития психической патологии.

Наиболее ответственным в этой цепи является переход от клинических проявлений к их биологическим механизмам через изучение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов учения о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом.

Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности.

Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются особенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней.

Рассматривая проблему нарушений психической деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возможные и наблюдающиеся в течение болезни виды ее патологии, а те изменения, проявления которых отражаются в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для шизофрении. Сюда не относятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью (спонтанно или под влиянием терапии), возникают в связи с остротой состояния больных и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, парафренных и т. д. Речь идет о тех изменениях психических процессов, психопатологические проявления которых, характеризуясь стойкостью (стабильностью или прогредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут наблюдаться с самого начала болезни (даже до манифестных ее проявлений). Наиболее отчетливо выступают вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях.

Одной из наиболее старых (но не устаревающих) проблем, обусловливающих значимость экспериментально-психологического исследования закономерностей изменения познавательных процессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мышления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет большинство клиницистов, независимо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание необычности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невозможность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встречается при других психических заболеваниях, в частности при органических поражениях мозга.

По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при органических поражениях центральной нервной системы, когда одновременно нарушаются способности и операции воспроизведения, внимания, синтеза, абстрагирования и т. д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (счетные операции, решение конструктивно-пространственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстрируя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспроизведения ранее усвоенного материала.

Эти клинические данные, «е давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления, постоянно стимулировали и стимулируют исследователей к раскрытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании и потребности понять этот странный. клубок особенностей, это парадоксальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики» и не имеющее аналогий среди других известных видов ее патологии. Необходимость исследования закономерностей измененного протекания познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами, связанными с положением о том, что эти изменения выражают то «особенное», то своеобразие патологии мозговой деятельности, которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний.

Другой мотив, определяющий интерес и объективную значимость изучения особенностей психической деятельности при шизофрении, связанных с негативными психопатологическими ее проявлениями, обусловлен значением самих этих проявлений (стойких, необратимых изменений личности) в общей клинической картине болезни. При всех успехах психиатрии «течения», при основополагающей роли критерия динамики (смены) синдромов, используемого для обнаружения стереотипов развития болезни (форм течения), психопатологическая характеристика негативных изменений психики три шизофрении остается на сегодня одним из клинических критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничивающих ее от других психических заболеваний.

Едва ли надо раскрывать значение выявления механизмов, углубления наших знаний о сути тех психопатологических проявлений, которые, являясь столь типичными, служат как объединению понятия шизофрении, так и отграничению его от других нозологических категорий.

Несмотря на то что еще со времен Е. Блейлера [172] расстройства мышления рассматривались как основной, первичный симптом шизофрении, на основе которого формировались вторичные симптомы заболевания, многие авторы, в том числе и сам Е. Блейлер, при анализе этой патологии выходили за рамки изучения собственно познавательных процессов. Так, М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [40] полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими. При этом они исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной «интерпсихической активности», интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функции. И. Берце [170], X. Груле [189] говорили о потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической активности.

Факты, свидетельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при своеобразном изменении мышления, послужили основой для предположения ряда авторов о разобщении, отсутствии согласованности актуального мышления у этих больных с опытом прошлого. Причина такого разобщения усматривалась каждый раз в соответствии с общепсихологической теорией, которую разделял тот или иной исследователь.

Так, Е. Блейлер [15] считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми. Е. Блейлер высказал предположение, что такие черты шизофренического мышления, как склонность к новому, необычный ход мышления, свобода от традиций при отсутствии грубого разрыва ассоциаций, должны благоприятствовать продуктивности в области искусства.

Другие авторы [169—171; 189] пытались объяснить разобщение мышления больных шизофренией с опытом прошлого, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. Они говорили о нарушении продуктивного мышления у больных шизофренией при сохранной репродуктивной деятельности. «Разобщение мыслительного задания с опытом прошлого» является следствием «гипотонии сознания» [170]. Это снижение ведет в конце концов от «активной продукции к голой репродукции… Вместо мыслящей переработки содержания опыта выступает слепая игра форм мышления». По Берингеру, суждения больных шизофренией каждый раз строятся заново вне обычного материала мышления, задача не решается в плане имеющегося опыта и знаний. Причину такого разобщения автор видит в недостаточности «интенциональной дуги».

Основанный на противопоставлении продуктивного мышления репродуктивному вывод о неспособности больных шизофренией к продуктивной деятельности [169; 189; 94] противоречит известным фактам о сохранной способности этих больных к выполнению определенных видов мыслительной (а не чисто репродуктивной) деятельности: математического мышления, игры в шахматы, конструктивной деятельности и т. д. Эти же факты не дают основания для столь категорического вывода о разобщении актуального мышления с опытом прошлого. Такое разобщение сделало бы невозможной всякую продуктивную деятельность у больных шизофренией.

Практически все исследователи, разрабатывавшие проблемы шизофренического дефекта, и в дальнейшем опирались на эти данные, свидетельствующие о своеобразии нарушений психики у больных шизофренией. В качестве основных характеристик шизофренического дефекта выделялись прежде всего аутизм (отгороженность больного от других людей, погруженность в свой внутренний мир, потеря контакта с окружающими), эмоциональное обеднение, снижение психической активности. Большинство авторов особо подчеркивают наличие диссоциации на разных уровнях психической деятельности, как на уровне мышления, так и в более широком плане, парциальность отмечается и в эмоциональной жизни в распределении интересов и направленности личности. Указанные черты образуют то особое качество, которое проявляется при любом синдромальном «оформлении» клинической картины шизофрении. Это своеобразие на разных этапах изучения шизофрении обозначалось по-разному: как «схизис», «ослабление интенции», «дискордантность», «изменения личности». Это качество особенно явно выступает при ослаблении остроты состояния— в ремиссии, на этапах вялого, спокойного течения или в исходах болезни. Многие авторы связывают специфику проявлений шизофренического дефекта в первую очередь с личностными изменениями, нарушением структуры личности (дисгармония личностного склада [135], деформация структуры личности [196], дискордантность личности [183], а наличие псевдоорганических особенностей некоторые из них отмечают лишь при углублении дефекта.

Другой подход к рассмотрению шизофренического дефекта недоучитывает его специфику, поскольку к основным его проявлениям относится редукция энергетического потенциала [179], а также астенические и псевдоорганические расстройства. Изменения в сфере личности, эмоций, мышления вообще не рассматриваются в этом случае как признаки дефекта, поскольку они обратимы и включаются в дефект вторично.

В последние годы в систематике шизофренического дефекта наметилась тенденция рассматривать его как «политетический», имеющий сложную структуру, включающую как псевдоорганические нарушения, так и шизоидные изменения личности [167]. В. Ю. Воробьевым [26] была сформулирована гипотеза об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. Согласно этой концепции при медленном темпе течения заболевания на первый план выступают шизоидные изменения личности, которые завершаются формированием дефекта типа «фершробен». При прогредиентном течении шизофрении в структуре дефекта преобладают псевдоорганические расстройства, а личностные нарушения формируются по типу дефицитарных шизоидов. Интеграция двух тенденций в развитии единого дефекта позволила объединить две крайние точки зрения в трактовке шизофренического дефекта, по-разному оценивающие его специфику.

Для психологического анализа такого сложного и противоречивого явления, как патология психической деятельности при шизофрении, необходимо рассмотреть все имеющиеся клинические и экспериментальные данные с позиций современной психологической науки, используя ее новые теоретические и методологические подходы.

Наибольшее число экспериментальных работ было посвящено изучению познавательных процессов при шизофрении (мышлению, восприятию). Многие из них велись и ведутся до сих пор в русле традиционного анализа соотношения уровней когнитивных процессов — чувственно-конкретного и абстрактного [29; 190; 185; 222; 181; 210; 235]. На этом пути было получено большое число противоречивых фактов, одни из которых свидетельствовали о преимущественно «конкретном» характере мышления больных шизофренией, другие, напротив, о «сверхабстрактности» этих больных. Ряд исследований, проведенных в плане сопоставления двух уровней мышления, не подтвердили как вывода о конкретности мышления больных шизофренией, так и противоположного вывода об абстрактном характере мышления этих больных. Авторы этих исследований, используя различные тесты на классификацию предметов и формирование понятий, отмечают необычность обобщений больных шизофренией.

Таким образом, результаты исследований, ведущихся в плане анализа уровней мышления, свидетельствуют о неадекватности такого подхода для выявления патологии мышления, специфичной для больных шизофренией. Бесперспективность указанного направления все более осознается многими прежними ее сторонниками.

Другая линия исследований психических процессов была связана с выявлением фактов и механизмов так называемых «сверхвключений» при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном [173; 174; 175], который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы,— с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее», т. е. больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий или, как это обозначалось впоследствии, информации. Это явление Камерон связывал с нарушением межличностных отношений, подчеркивая тем самым роль социальной детерминации этой патологии.

В дальнейшем исследования патологии психической деятельности велись главным образом в рамках когнитивного направления. Суть его состоит в фиксации постбихевиористских ориентации психологии, включающей в свой предмет совокупность познавательных процессов (восприятие, память, мышление, представление). В качестве ведущей детерминанты поведения здесь полагается не стимул, а знание окружающей человека действительности, конечной целью его является анализ закономерностей организации и функционирования внутренних репрезентаций среды.

Исследования когнитивной ориентации шли в двух направлениях. Первое основывалось на информационном подходе к анализу психических явлений и психической патологии; второе, не ограничиваясь анализом собственно когнитивных процессов, ставило вопрос о влиянии на эти процессы межличностных отношений.

Факты сверхвключений в познании при шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников [247] эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории американского психолога Дж. Брунера [22]. Наличие сверхвключений в мышлении больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки [234] или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам [242]. Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения [177].

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении по сравнению с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этих фактов, истинные психологические механизмы этой патологии остаются невыясненными. Полученные данные либо анализируются с позиций теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиций разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не являются предметом анализа.

Второе направление исследований, связанных с когнитивной ориентацией, ведется в русле психодинамической концепции, подчеркивающей ведущую роль средовых воздействий (в первую очередь внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. Наиболее активно эти работы проводятся в США (Национальный институт психического здоровья, Йельский университет и др.). Эти исследования направлены на изучение семей, имеющих шизофренического потомка [206; 226; 248; 249].

Включение в исследование родителей и их потомков предполагало возможность поиска общих особенностей психики, с этой целью определялся познавательный стиль тех и других. В этих работах подчеркивалась ведущая роль средовых, внутрисемейных отношений в формировании как патологии психики, так и самой шизофрении.

Однако в настоящее время все более утверждается мнение о том, что нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении [186], т. е. в развитии данной патологии допускается влияние и других факторов, в частности генетического и конституционального. В этом плане ведутся работы с использованием близнецового материала [216].

Область изучения познавательных стилей лежит на стыке психологии познавательных процессов и психологии личности. Интерес к ней, явно обозначившийся в американской психологии в начале 50-х годов, свидетельствует об осознании того факта, что изучение только общих закономерностей, свойственных всем людям, не может удовлетворять психолога. Не менее важным является вопрос об индивидуальных особенностях познавательной деятельности. Таким образом, изучение познавательных стилей явилось необходимым дополнением к исследованию общих механизмов познавательной деятельности. Познавательный стиль рассматривается как особенность познавательных процессов (в первую очередь восприятия и мышления), которая устойчиво проявляется у человека в различных ситуациях, при решении разных задач. Следует подчеркнуть, что здесь речь идет о стилистических особенностях познавательной деятельности, изучаемых независимо от ее содержания.

Безусловным достоинством этого подхода являются выход за пределы исследования собственно когнитивных процессов, изучение их личностного аспекта. Однако само понятие «нарушение когнитивного стиля» основано на рассмотрении конгломерата различных видов патологических реакций и процессов без анализа их внутренних взаимосвязей как отражения единой системы.

Важное место в современных исследованиях занимают вопросы о роли социального опосредования психической деятельности. В них затрагивается широкий круг проблем, в частности, связанных со способностями больных шизофренией к генерированию идей и принятию решений в интерперсональных проблемных ситуациях, к решению межперсональных проблем [220]. Было показано, что больные шизофренией по сравнению со здоровыми людьми имеют менее сложные и дифференцирующие личностные конструкты. Рядом авторов исследовалось влияние социального подкрепления и социальных оценок на поведение больных шизофренией. Результаты исследований показали меньшую подверженность больных социальному подкреплению и снижение роли социальных оценок, что, безусловно, оказывает влияние и на качество межперсональных отношений и функционирования. Для его изучения создаются различные теоретические модели. Однако отдельные компоненты, входящие в структуру межперсонального функционирования, как правило, изучаются изолированно друг от друга, а не в единой системе [245].

Целостную картину особенностей социального поведения больных шизофренией, включающую и мотивационный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить лишь при реализации деятельностного подхода в исследовании, предполагающего изучение больных в реальной деятельности, в процессе их «живого» взаимодействия с окружающими.

Деятельностный подход к анализу психических явлений разрабатывается в отечественной психологии, в его основе лежат труды С. Л. Рубинштейна [123], А. Н. Леонтьева [77]. Суть его составляет положение о том, что психическое формируется и реализуется в деятельности человека посредством сложного взаимодействия внешних и внутренних условий.

С. Л. Рубинштейн раскрыл принцип индивидуализации личности как избирательность внутреннего по отношению к внешнему, способность внутреннего преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Развивая далее эти положения, К. А. Абульханова-Славская [2] подчеркивает принципиальное значение этого метода в построении теории личности и в разработке ее типологии. Особенность такого подхода состоит в том, что этот метод не предполагает набора черт личности, а выявляет движущие силы ее активности, соотносит их с социальными потребностями, с общественными движущими силами. Часто в социальной психологии разрываются внутренняя активность личности и ее социальные позиции, динамика усматривается только в смене ролевых позиций, в их исполнении, не затрагивающем внутренней активности личности. Диалектический принцип — внешние причины действуют через внутренние условия — фиксирует не факторное совпадение тех или иных особенностей личности с теми или иными общественными процессами, а причинные способы связей внешних и внутренних тенденций, реализуя принцип анализа личности через ее жизнедеятельность. Организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции. Одной из форм активности, которая может по праву считаться движущей силой личности, является ее направленность.

Личностный подход помогает преодолеть разрыв между рассмотрением мышления как интеллекта, с одной стороны, и когнитивного отношения к миру — с другой. Предметом первого является решение проблем и задач, предметом второго — познание социального мира. Соответственно механизмы интеллекта как творчества и решения проблем—одни, механизмы когнитивного отношения к миру — другие. Как отмечает К. А. Абульханова-Славская [3], выявить единство и различие двух областей знаний, развивающихся сегодня обособленно, возможно только через анализ личности. Преобладание в когнитивном отношении проблемного аспекта, способность преодолеть установочность мышления и т. д. зависят не только от интеллектуального потенциала личности, ее креативности, но и от ее социально-психологической позиции, перехода к выделению универсального и общезначимого. Если личность стоит на общезначимых позициях, ее мышление не монологично, а диалогично, объект рассматривается одновременно с разных позиций; ее установки, когнитивные схемы носят более всеобщий характер по сравнению с личностью, занимающей эгоцентрическую позицию.

Основой, определяющей рассмотрение психики человека в целом, является личность в единстве ее исходных побуждений и мотивов, ее направленности и конечных целей. Задачей психологической. науки является выделение отдельных компонентов и раскрытие структурных взаимосвязей внутри этого единства. Этот подход развивался в целом ряде исследований советских психологов. В патопсихологии такой личностный подход осуществлялся прежде всего в трудах Б. В. Зейгарник [46—50].

Б. В. Зейгарник указывала на два возможных пути в исследовании патологии личности: более прямого — наблюдения за поведением и реакциями больного в ситуации эксперимента наряду с анализом данных историй болезни и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, например при исследовании познавательных процессов, поскольку познавательные процессы не существуют изолированно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Она явно отдавала предпочтение методам, реализующим деятельностный подход по сравнению с использованием анкет, опросников и т. д. Такой деятельностный подход реализовался в экспериментальных исследованиях путем изучения системы мотивов у больных [49; 51].

Категория синдрома, синдромальный психологический анализ нарушений психической деятельности являются центральным моментом настоящей работы.

Вслед за А. Р. Лурия [82], исследовавшим больных с локальной (очаговой) патологией головного мозга, нами с конца 60-х годов разрабатывается и применяется синдромный психологический подход при изучении природы психических болезней [111; 112; 114; 115]. Онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее изменение комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов.

Продолжая эту линию исследований применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, мы рассматриваем нарушение мотивации в структуре основного патопсихологического синдрома. Он представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоционального изменения и др.). Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов внутри этой единой системы и анализ их взаимосвязей. Определение ведущих компонентов в структуре психологического синдрома позволит рассмотреть его разновидности.

Гипотеза исследования: ведущим компонентом патопсихологического синдрома, определяющего специфику шизофренического дефекта (всех его разновидностей), является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности. Они включают систему потребностей, в первую очередь потребность в общении, характеристики психической активности, определяемые потребностями, и эмоционально-волевые процессы.

Нарушение исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т. д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.

Гипотеза и основные задачи определили методические приемы исследования, предполагающие включение испытуемых в виды деятельности, различающиеся по структуре, содержанию, сложности, по степени социального опосредования, выполнение которых связано с разными уровнями регуляции.

Согласно сформулированной гипотезе особое значение имело введение в ситуацию эксперимента разного рода мотивирующих стимулов. Это позволяло обнаружить скрытые, резервные возможности испытуемых, которые вследствие снижения мотивации оставались у них нереализованными. Вместе с тем сам факт возможности повышения уровня деятельности под влиянием мотивирующих стимулов мог бы стать наиболее прямым доказательством мотивационной природы снижения уровня социальной регуляции деятельности.

Существенной особенностью исследования явился принцип клинической определенности изучаемой группы больных. Недооценка значения четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенной ошибкой большинства психологических исследований данной проблемы, как отечественных, так и зарубежных. Неоднородность обследуемых больных не позволяет выявить действительных закономерностей нарушения психических процессов, так как при разных вариантах болезни эти закономерности могут быть различны. Необходимость клинической дифференциации диктуется направленностью исследования на изучение изменений психических процессов, лежащих в основе негативных психопатологических проявлений болезни.

Нами исследовались различные возрастные группы больных непрерывной и приступообразной шизофренией в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых испытуемых. Общей клинической чертой исследованных больных являлось наличие в разной степени выраженных негативных симптомов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики в период исследования: больные, как правило, исследовались в состоянии ремиссии.

Глава I. Нарушение общения и социальной регуляции поведения. Диссоциация психического развития

В системе негативных изменений психики, входящих в структуру шизофренического дефекта и создающих его своеобразие, одно из центральных мест занимает аутизм, суть которого, по определению Э. Блейлера [172], впервые использовавшего этот термин, заключается в отрыве больного от реальности и погружении в мир внутренних переживаний. На уровне психологического анализа аутизм рассматривается нами как. патология личности со стороны одного из ее наиболее значимых качеств — социальной направленности, что проявляется в первую очередь в нарушении общения. Направленность является центральным интегративным качеством личности, ее ядром и включает в себя целостную систему установок, ценностных ориентации, интересов, жизненных позиций по отношению к труду, другим людям, обществу в целом. Личностная направленность формируется на основе системы потребностей, которые существенно определяют постижение человеком действительности. В этой системе одно из главных мест занимает потребность в общении, порождающая специфическую активность человека в установлении контактов с другими людьми, в ориентации на других людей, формирующая социальную направленность личности. Нарушения общения и социальной направленности личности рассматриваются нами как существенные составляющие психологического синдрома шизофренического дефекта.

С первых дней рождения общение становится для человека основной формой его жизнедеятельности. Посредством общения, первоначально организуемого взрослыми, ребенок научается воспринимать и осваивать окружающую его действительность. Он учится правильно действовать в предметном и социальном мире в соответствии с выработанными в обществе формами и способами предметных операций, в соответствии с нормами и эталонами поведения, принятыми в данной конкретной социальной среде, к которой он принадлежит. Общение становится основным условием, без которого невозможно познание человеком действительности, формирование у него эмоционального отклика на эту действительность и адекватного поведения, основанного- на таком познании и эмоциональном отношении.

Решающее значение для развития ребенка имеет переход от индивидуальных форм взаимодействия со взрослыми и ближайшим социальным окружением к широким общественно-коллективным формам взаимоотношений. Освоение ребенком правил коллективного поведения вырабатывает у него сознание необходимости действовать сообразно этим правилам, оценивать собственное поведение с точки зрения принятых нормативов поведения. Ребенок включается в общественные отношения и взаимосвязи, порождающие определенные отношения к коллективу, труду, обществу и к самому себе. Возникшие из системы действительных взаимоотношений людей, собственные внутренние отношения личности превращаются в те или иные волевые качества, привязанности, вкусы, привычки, стиль внутренней жизни человека. Этот стиль связан с развитием рефлексивных свойств личности, ее самосознания, которое формируется из опыта взаимоотношений с другими людьми. Коммуникативные черты характера важны не только для развития мотивов и способов общения, но и для того, чтобы познать самого себя. Из опыта взаимоотношений с другими людьми создается объективная основа оценочных отношений ребенка к самому себе [5].

При анализе психологической сущности аутизма исходным явилось предположение о ведущей роли в его детерминации снижения потребности в общении. Потребностно-мотивационные и - эмоциональные характеристики личности, в отличие, например, от характеристик познавательных процессов, представляют ту область, которая с трудом поддается экспериментальному изучению. Об этих личностных особенностях скорее можно составить представление из анализа жизненного пути человека и из непосредственных наблюдений за его поведением, что, в частности, составляет важную часть клинического метода исследования. В литературе имеются прекрасные образцы такого клинического описания аутистических личностей. X. Аспергер [168] особо подчеркивает недостаточность чувства душевности у аутистов. Содержанием этой психической характеристики являются установление отношений с другими людьми, способность принимать участие в других, сочувствовать им. Л. Каннер [197] отмечал своеобразную неспособность этих лиц к аффективным контактам. Г. Е. Сухарева [144] и Т. П. Симеон [131] более определенно связывали проявления аутизма со снижением потребности в общении.

В пользу предположения о ведущей роли потребностно-побудительного компонента в патологии общения у лиц шизофренического круга говорят также данные исследований дизонтогенеза младенческого возраста у детей с генетически обусловленным повышенным риском заболевания шизофренией. Среди отклонений развития, свойственных этим детям, отмечается целый ряд психофизиологических особенностей, свидетельствующих о нарушениях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются плохой сон, двигательная пассивность либо чрезмерная возбудимость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация развития в виде парадоксальности реакций: их отсутствие на грубый дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум — и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, ласку, купание, на тихие звуки и т. д. Комплекс дисфункций психофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдаются нивелированность эмоционально-волевых реакций, слабость коммуникативных связей. Отмечаются особое гипомимическое выражение лица ребенка с отсутствием «ищущего» взгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, рудиментарность «комплекса оживления» на появление близких [184; 37; 10].

Сходные отклонения психического развития в младенческом возрасте отмечали родители наблюдаемых нами детей (70 человек), находившихся в дневном полустационаре ИК. П ВНЦПЗ АМН СССР, у всех был диагностирован ранний детский аутизм шизофренического генеза [28].

Еще с младенческого возраста у исследованных нами детей отсутствовало инициативное поведение, выражающееся в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением, позднее — привлечь внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в деловой контакт. Все эти проявления активности обычно выступают как выражение определенной потребности и зарождающегося произвольного поведения, поскольку потребность порождает соответствующую активность, направленную на ее удовлетворение.

Отсутствие инициативы в общении прежде всего свидетельствует о дефиците соответствующей потребности. Среди фактов недостаточности эмоциональных реакций на появление матери и близких, слабой выраженности «комплекса оживления» и гуления обращают на себя внимание отдельные случаи симбиотической связи ребенка с матерью, когда потребность в присутствии матери приобретала характер гипертрофированной витальной потребности. Это сочеталось с отсутствием желания установить контакт с другими людьми. В последующем развитии детей-аутистов это проявляется в отношениях со сверстниками: они не стремятся вступить в контакт с другими детьми, организовать с ними игру, избегают их, предпочитают играть в одиночестве. В лучшем случае вступают в контакт и включаются в игру по инициативе других. По свидетельству родителей и нашим наблюдениям, дети-аутисты не склонны задавать вопросы, чтобы получить на них ответы: их вопросы стереотипны, и они, как правило, знают на них ответы. Они не склонны рассказывать, что происходит в полустационаре, где они провели целый день, отвечают лишь на отдельные вопросы родителей, не стремятся получить оценку своей деятельности или поведения. При этом большинство детей этой группы более отзывчивы на похвалу, чем на порицание. Можно предположить, что порицание всегда требует изменения поведения ребенка, а поощрение подкрепляет и одобряет предыдущие действия, не требуя от него проявления активности.

Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращения за помощью к старшему, воспитателю чрезмерно редки. Еще более редки жалобы-заявления о нарушении правил внутреннего распорядка или игры другими детьми. Специально проведенные психологические исследования [36] показали, что жалобы дошкольников лишь в редких случаях следует рассматривать как проявление ябедничества. Мотивы таких заявлений большей частью продиктованы не желанием сделать товарищу неприятное, а стремлением как-то закрепить, уточнить только что усвоенное правило. Освоив его в какой-то мере, ребенок уже не может спокойно относиться к его нарушению. Ограниченность или отсутствие таких жалоб-заявлений у дошкольников может свидетельствовать о недостаточной потребности (и соответственно активности) в освоении правил поведения в широком смысле. Дефицит активности особенно проявляется у детей-аутистов в отношении правил взаимоотношений, освоение которых представляет гораздо более трудную задачу, чем бытовых правил, прежде всего потому, что оно требует умений встать на точку зрения другого.

Выполнение даже самых элементарных правил взаимоотношений требует большой волевой выдержки и, следовательно, внутренней активности ребенка для преодоления импульсивных реакций, порождаемых конфликтом. Признание права за другими является самым сложным для детей при освоении правил взаимоотношений. С особыми трудностями постижения и выполнения детьми-аутистами этих правил часто связаны непреодолимые препятствия, возникающие при попытке ввести их в детский коллектив.

Исследованные нами дети с ранним детским аутизмом различались по своим возможностям включения в деятельность, специально организованную взрослым. В зависимости от возможности такого включения они были отнесены к разным группам, различающимся по уровню общения.

Одну из них составили дети, характеризующиеся достаточно высоким уровнем реактивного общения при дефиците общения инициативного. У них был диагностирован ранний детский аутизм конституционального и постпроцессуального генеза при благоприятном течении шизофрении. Для них была характерна особая форма психического развития — дизонтогенез искаженного типа [144; 166], который проявляется в ускоренном формировании одних сторон психики при отставании других ее сторон.

Учитывая определяющую роль общения в психическом развитии ребенка [80], мы полагаем, что патология общения, ее глубина могут во многом определить характер дизонтогенеза.

Рассмотрение общения как одного из ведущих факторов в психическом развитии ребенка позволяет предположить, что снижение его потребностного компонента и связанного с этим дефицита в первую очередь активного, инициативного общения значительно тормозит развитие психики в ряде важных его аспектов. Вместе с тем относительная сохранность реактивных форм общения, возможность ребенка включаться в специально организованные виды деятельности способствуют относительно благоприятному развитию прежде всего тех сторон психики, формирование которых существенно не опосредовано активным общением.

Характерными с этой точки зрения оказываются особенности речевого развития таких детей. Все они хорошо понимали обращенную к ним речь, выполняли все словесные инструкции. По данным экспериментально-психологического и логопедического исследований, их словарный запас был достаточным, не наблюдалось грубых нарушений грамматического строя речи. Вместе с тем у детей этой группы при хорошем словарном запасе отмечались бедность спонтанной речи, часто грубые нарушения звукопроизношения, которые с возрастом могли быть «справлены логопедом. Явно страдала выразительность речи: отсутствовали интонации, эмоциональная окраска, иногда ребенок говорил слишком тихо, как бы бормотал про себя, либо слишком быстро и непонятно, не сопровождая свою речь выразительной мимикой и не глядя на собеседника. Таким образом, у исследованных детей в первую очередь страдали формы активной речи: спонтанность, артикуляция, выразительность, они не старались донести свою речь до собеседника, сделать ее понятной, не стремились по собственной инициативе что-либо рассказать. Страдала в первую очередь коммуникативная функция речи, обращенная речь.

Усвоение языка (пассивная речь) развивалось нормально, а иногда с опережением. Мы полагаем, что такая диссоциация речевого развития с недостаточностью активных форм речевого воздействия при хорошем пассивном словаре существенно связана с дефицитом активного общения, обусловленного снижением его потребностно-мотивационного компонента.

Следует отметить, что существует и другая точка зрения на природу аутизма. В частности, в качестве причины аутизма полагается недостаточность развития средств общения. Так, например, В. Е. Каган [56] определяет аутизм как психопатологический синдром, проявляющийся в недостаточности общения. Синдром создается на основе нарушения первичных структур, к которым относятся «предпосылки общения», что формирует, по мнению автора, способность к адекватному восприятию и переработке информации, развитие выразительных средств общения, взаимопонимания и возможности адекватного планирования и гибкого варьирования поведения.

К предпосылкам общения в первую очередь следует отнести потребность в установлении эмоциональных контактов с другими людьми, которая на ранних этапах развития ребенка проявляется в комплексе оживления при появлении близких. Отсутствие этого комплекса свидетельствует о существовании дефицита соответствующей потребности. Это затрудняет развитие других сторон психики, необходимых для общения: социально-перцептивных способностей (восприятие мимики, жестов, поз других людей), развитие выразительных движений и т. д., т. е. средств общения.

Развитие средств общения вторично по отношению к потребностно-мотивационным характеристикам. В дальнейшем, действительно, недостаточность средств общения не может не оказывать обратного влияния на формирование мотивации общения, снижая ее, что в свою очередь тормозит развитие средств общения, т. е. они взаимообусловливают друг друга. В данном случае речь идет об исходной детерминации патологии общения, в которой ведущая роль, как мы полагаем, принадлежит снижению потребности в общении. Так, например, факты нарушения эмоционального общения ребенка со взрослым в доречевом периоде онтогенеза не позволяют рассматривать речевую патологию (как средство общения) в качестве первичной причины дефицита общения.

Признание в качестве ведущих в синдроме раннего детского аутизма нарушений средств общения часто связано с синдромальным, вненозологическим подходом к его изучению [228]. Однако для многих отечественных психиатров характерен нозологический подход к проблемам раннего детского аутизма [145; 28]. Как отмечает М. Ш. Вроно, аутизм — понятие неоднозначное, он может быть обусловлен различными заболеваниями: шизофренией, органическими поражениями ЦНС, патологической конституцией (психопатией) и другими врожденными аномалиями и т. д. «По нашим наблюдениям,— пишет автор,— чаще всего он связан все же с шизофренией или, по крайней мере, с наследственным предрасположением к шизофрении» [27. С. 8].

Подчеркивая ведущую роль дефицита потребности в общении в картине аутизма, мы имеем в виду лишь определенный его вариант, обусловленный шизофренической патологией. Такой недостаточностью определяются, на наш взгляд, специфичность именно этого вида аутизма и отличие от других его разновидностей, например от аутизма органического генеза, определяемого прежде всего нарушением средств общения. Ведь если бы нарушение речевого общения было обусловлено слабым развитием языковых способностей, способностей к речевым обобщениям, это в первую очередь сказалось бы на усвоении языка, его грамматических форм, словарном запасе. У наблюдаемых нами детей все эти стороны речи развивались нормально, а у некоторых из них — даже с опережением. Страдали лишь активная речь и ее выразительные средства.

Обнаружение черт диссоциации психического развития имело принципиальное значение в определении специфического для шизофренической патологии своеобразного «искаженного типа дизонтогенеза» [144; 131; 166]. В настоящее время все исследователи, имеющие дело с шизофренической патологией, постоянно подчеркивают эту ее особенность. Вместе с тем, как это было уже указано выше, имеется большое многообразие точек зрения на природу и сущность нарушений психики при шизофрении. Противоречивость этих воззрений во многом можно объяснить недостаточным вниманием к изучению генеза этой патологии. Как ни парадоксально, среди достаточно многочисленных экспериментально-психологических исследований, направленных на анализ дизонтогенеза при шизофрении, нет ни одного систематического исследования, проведенного в возрастном аспекте, не делалось попыток проследить становление этой патологии на разных возрастных этапах. Необходимостью такого изучения и было продиктовано исследование особенностей познавательной деятельности у детей, больных шизофренией, проведенное в онтогенетическом плане.

Формирование особого типа познавательной деятельности

Сформулированная выше гипотеза о ведущей роли дефицита потребности в общении для формирования своеобразного дисгармонического психического склада была конкретизирована следующим образом. Развитие особого дисгармонического типа познавательной деятельности определяется неблагоприятным развитием тех ее сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются социальной направленностью личности. Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их формировании указанных факторов.

В связи с этим главным методическим приемом исследования, направленного на проверку этой гипотезы, явилось сопоставление уровня выполнения разных видов познавательной деятельности, различающихся по роли социального опосредования в их структуре.

Специально разработанные комплексы экспериментальных методик позволили соотнести два существенных аспекта познавательной деятельности на разных возрастных этапах: уровень развития мыслительных и перцептивных операций и уровень формирования избирательности познавательных процессов.

В исследование было включено сто пятьдесят пять детей в возрасте от 5 до 14 лет, наблюдавшихся в I отделении ИКП ВНЦПЗ АМН СССР, руководимом профессором М. Ш. Вроно. При подборе клинических групп больных были использованы материалы исследования с. н. с. отделения В. М. Башиной, И. А. Козловой, Н. М. Иовчук и др.

У всех отмечались шизоидные черты психики и трудности общения. Для них был характерен дизонтогенез психики искаженного типа: на фоне соответствующего возрасту или опережающего интеллектуального и речевого развития отмечались недостаточное развитие практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности, чудаковатости в поведении, речи и мышлении.

Указанные черты широко отмечаются в качестве характерных как для психического развития лиц шизоидного круга, так м для больных малопрогредиентными формами шизофрении [144; 168; 131; 12; 60; 27]. В целях исследования мы сочли возможным объединение в одну экспериментальную группу больных малопрогредиентной шизофренией и шизоидных психопатов по наличию указанных черт характера. Отдавая себе отчет в неоднородности этих групп по ряду клинических характеристик, авторы руководствовались тем, что эти клинические различия (по данным наших исследований) не оказывают решающего влияния на развитие изучаемых аспектов психической деятельности.

Исследованные больные были разделены на четыре возрастные группы: дошкольников 5—6 лет (35 человек), младших школьников 7—8 (35 человек), 9—11 лет (40 человек) и подростков 11—14 лет (45 человек). Исследование проводилось в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых детей из детских садов и учащихся московских школ (200 человек). Эта часть исследования выполнялась совместно с научными сотрудниками лаборатории патопсихологии С. М. Алейниковой и Н. В. Захаровой

Для определения уровня формирования мыслительных операций нами был модифицирован ряд методик, разработанных для изучения психологического развития ребенка школой Ж. Пиаже [109].

Одна из них — методика на «пересечение классов», требующая понимания принадлежности предмета одновременно к нескольким пересекающимся классам. Она направлена на определение сформированности операции включения в класс как показателя перехода на уровень конкретных операций в развитии мышления. Задача заключалась в следующем: ребенку предъявлялись два ряда карточек (по четыре в каждом ряду) с изображением на них отдельных предметов. На карточках первого ряда были изображены одинаковые по форме, но различающиеся по цвету листья дуба, на карточках второго ряда — одинаковые по цвету разные предметы (дом, ключ, лопата, зонтик — все зеленого цвета). На пересечении указанных двух рядов помещалась пустая карточка. От испытуемого требовалось назвать предмет, который занимал бы промежуточное положение между двумя рядами, т. е. предмет, объединяющий общие свойства обоих рядов. Искомый предмет — зеленый лист — имеет общее свойство (форму) с предметами первого ряда и сходен с предметами второго ряда по цвету. Результаты сравнительного исследования с помощью описанной методики здоровых и больных шизофренией испытуемых на разных возрастных этапах графически отражены на рис. 1.

Рис. 1. Возрастная динамика решения задачи на пересечение классов группами здоровых (а) и больных шизофренией (б). По оси абсцисс — возрастные группы: 5— 6 (1), 7—8 (2), 9—11 (3), 12—14 лет (4). По оси ординат — число испытуемых, решивших задачу (в %)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что с возрастом повышается уровень обобщения указанных признаков в обеих сопоставляемых группах. Об этом свидетельствуют увеличение числа самостоятельных решений и соответственно уменьшение с возрастом числа испытуемых в обеих группах, у которых так и не удалось сформировать в процессе эксперимента навыков, необходимых для решения задачи. Существенная закономерность заключается в том, что дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обобщения.

В качестве задачи, требующей абстрагирования и обобщения формальных признаков, нами была использована задача на свободную классификацию геометрических фигур. Выбор оснований для классификации был ограничен тремя наглядно изображенными и играющими роль различительных признаками — цветом, формой и величиной. Главными критериями для оценки операционного уровня выполнения задания были умение провести классификацию на основании нескольких признаков при наличии операционной схемы действия, которая реализовалась в способности испытуемых решить задачу. Результаты сопоставления группы больных шизофренией и группы здоровых в возрастном аспекте по указанному показателю представлены в табл. 1.

Приведенные данные свидетельствуют о возрастной динамике обеих сопоставляемых групп в сторону повышения операционального уровня классификации, что выражается в увеличении с возрастом числа решивших задачу в обеих группах. Существенная

Таблица 1. Результаты классификации геометрических фигур (% решений с учетом двух признаков)

Испытуемые

Возрастные группы

5—6 лет

7—8 лет

9—11 лет

12—14 лет

Здоровые испытуемые

18

54

60

71

Больные шизофренией

41

57

64

75

закономерность заключается в опережении формирования анализируемых операций в группе больных шизофренией.

Аналогичная закономерность проявляется и при решении формально-логической задачи на определение объема понятий (типа «кого на свете больше: голубей или птиц?»). Решение задачи подобного типа производится на основе операции включения подкласса в класс. Результаты решения такого рода задач отражены в табл. 2.

Таблица 2. Определение объема понятий (% правильных решений)

7—8 лет 9-11 лет 12—14 лет Здоровые испытуемые

Испытуемые

Возрастные группы

5—6 лет

18

30

83

93

Больные шизофренией

46

80

86

100

Совокупность приведенных фактов, таким образом, свидетельствует о закономерно проявляющемся опережении развития мыслительных операций абстрагирования и обобщения, а также формально-логических операций в группе больных шизофренией (по сравнению с группой здоровых). Это опережение выступает при решении определенного типа задач, требующих либо формально-логического анализа, либо анализа свойств и отношений, не иерархированных по степени социальной значимости (например, количественных отношений, внешнеформальных признаков и т. д.).

Изучение закономерностей формирования операционной стороны зрительного восприятия проводилось на модели исследования становления двух перцептивных действий: моделирования и отнесения к эталону. С этой целью использовались модифицированные варианты методик геометрического моделирования и отнесения к эталону (идентификация формы) [25]. Методика перцептивного моделирования представляла собой набор из восьми таблиц (2 вспомогательных и 6 основных), на которых изображены круг или квадрат и различные детали, из которых можно составить эти фигуры. Ребенок должен был указать, из каких деталей можно сложить круг или квадрат. Задание могло быть выполнено в умственном или практическом плане, для этого каждая таблица была дополнена набором соответствующих деталей фигур из картона. Способ выполнения показывает уровень сформированное™ перцептивного действия: способность решить задачу в умственном плане свидетельствует о более высоком уровне операций. Результаты исследований отражены в табл. 3.

Таблица 3. Выполнение перцептивного моделирования (% решений)

"Несуразные вундеркинды"

Парадоксальное сочетание, с одной стороны, опережающего возрастные нормы развития мыслительных операций и на их основе односторонних способностей (математических, лингвистических, конструктивных и пр.) и интересов и, с другой — несостоятельность в практической жизни, в усвоении обыденных навыков и способов действий, особые трудности в установлении взаимоотношений с окружающими оказываются характерными именно для такого типа личности, который принято называть шизоидным. Разные исследователи приходят к прямо противоположным суждениям, оценивая их либо как «вундеркиндов», либо даже как слабоумных [168].

Действительно, эти дети, как правило, в связи с ранним развитием формально-логического мышления, высокой способности к абстракции проявляют по сравнению со своими сверстниками большую склонность к классификациям разного рода, к построению схем и таблиц, формальному анализу слов, готовность к неожиданным ассоциациям и сопоставлениям, умственным изобретениям. Все это находит выражение в особого рода увлечениях, занятиях, интересах. Например, характерным увлечением этих детей являются игры в буквы и цифры, их интересуют телефонные книги, телефонные диски. Так, наблюдаемый нами мальчик пронумеровал всех членов своей семьи и называл их не по именам, а по номерам. Нередко игры имеют более сложный характер, но всегда они настолько индивидуальны и своеобразны, что другие дети не могут принять в них участие. Так, один наблюдаемый мальчик так своеобразно играл в «завод», что другие дети отказывались с ним играть: «Разве это завод? Одни цифры!»

Обращает на себя внимание прежде всего однообразный и односторонний характер увлечений этих детей: они любят перечитывать одни и те же книги, прослушивать одни и те же пластинки, коллекционировать однообразные предметы, любят вырезать. Некоторые любят рисовать, лепить, увлекаются резьбой по дереву, но продукты их творчества, как правило, также однообразны. По содержанию и характеру отношения к действительности увлечения исследованных нами детей условно можно разделить на две группы. Первая группа — оторванные от действительности, бессодержательные увлечения: сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке, вычерчивание схем и маршрутов транспорта вымышленных городов и т. д. Вторая группа увлечений связана с продуктивной деятельностью, в которой отражаются определенные стороны действительности, но прежде всего формальные, одномерные, аддитивные, не иерархированные по степени социальной значимости. Можно предполагать, что эти дети выделяют те стороны действительности, которые наиболее доступны для анализа лицам, характеризующимся отмеченными выше особенностями познавательной деятельности. С другой стороны, склонность к такого рода занятиям способствует формированию односторонних способностей. К таким увлечениям можно отнести рано проявляющийся интерес к цифрам и буквам, а в дальнейшем — интерес к математике и изучению иностранных языков, интерес к шахматной игре, интерес к музыке и т. д. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что круг склонностей и интересов, характеризующий детей изучаемой группы, относительно узок, и он ограничен развитием односторонних способностей, которые могут порой достигать достаточно высокого уровня. Но эти дети не производят впечатления ярких многосторонних индивидуальностей, что можно было бы ожидать при гармоническом развитии личности, отличающейся высокими способностями к абстракции и обобщению.

Недостаточность социальной направленности, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса к ролевым играм, моделирующим реальные жизненные отношения, к просмотру кинокартин и телевизионных передач, чтению книг, прежде всего к сюжетам, отражающим межличностные отношения. Некоторые из них проявляют интерес к чтению, но лишь к определенным книгам, перечитывая их много раз. Нередко они только пролистывают книги, не вникая в их содержание, не могут пересказать прочитанного. Часто у больных обнаруживалась склонность к чтению сложных, недоступных их пониманию книг либо философского содержания, либо написанных на непонятном для них языке, в таких случаях они говорили, что их интересует «не содержание, а форма».

Недостаточная склонность к анализу содержательных сторон действительности, ограниченность в усвоении общественного опыта в сочетании с гипертрофированным развитием формального мышления становятся источником бессодержательных умствований, позволяющих сопоставлять и сближать все на свете. При недостаточности фактических знаний и наглядных представлений формализм умственных проявлений (употребление слов и речевых оборотов, понятий и суждений) предшествует у ребенка постижению полноты их значений. Однако в условиях нормального развития это несоответствие преодолевается по мере того, как в повседневной жизни, в игровой деятельности и в обучении, в постоянном общении со взрослыми и сверстниками происходят усвоение общественного опыта, приобретение конкретных знаний, выделение социально значимых сторон действительности. К тому же детская активность (особенно в младшем школьном возрасте) пробуждает и поддерживает следование примеру и стремление к одобрению. Недостаточность развития этих сторон познавательной деятельности у детей-аутистов еще более усиливает и подчеркивает односторонний характер их интеллектуальных способностей.

Проблему реализации способностей детей-аутистов нельзя решать лишь в рамках анализа их интеллекта, ее необходимо рассматривать в контексте развития других сторон психики, прежде всего личностных особенностей: направленности личности, интересов и творческой активности, уровня сформированности произвольной регуляции поведения в широком плане, в первую очередь связанной с ориентацией на других людей, на социальные нормативы.

Аутистическая направленность препятствует усвоению социальных правил и норм поведения. Здоровый ребенок овладевает всем этим естественно, часто на неосознаваемом уровне, тем самым реализуя свою социальную направленность, потребность в общении. Ребенку-аутисту для овладения этими правилами необходимы их осознание, значительные волевые усилия. Это точно подметил Аспергер: «То, что другие могут усвоить в бессознательном подражании поведению взрослых, дети-аутисты могут с большим трудом выучить, с помощью понимания, с помощью правил и законов» [168. С. 2].

Раннее развитие формально-логического мышления, с одной стороны, и снижение его детерминации факторами социального опыта — с другой, усиливают склонность больных шизофренией к формальному анализу, когда способность к абстракции и переносу открывает безграничные возможности для умственных упражнений, а формальный подход к анализу предметов и явлений действительности как рядоположенным не ограничен рамками социально значимых оценок. Это и лежит в основе «оригинального» и необычного мышления, столь часто отмечаемого у больных шизофренией.

Говоря о необычности и причудливости мышления больных шизофренией, нельзя забывать о существеннейшем факторе, способствующем безграничному развитию этой особенности. Речь идет о недостаточной мотивации быть понятым другими. Мышление для других требует специальной регуляции и организации деятельности, использования более общепринятых способов, более стандартных связей и отношений и адекватного словесного выражения. Можно полагать, что нарушение контактов, нарушение общения самым тесным образом связаны с формированием отмеченных особенностей познавательной деятельности.

Как неоднократно отмечалось многочисленными авторами, оригинальное мышление, склонность к рассмотрению предметов и явлений в необычных аспектах являются необходимым условием креативного, творческого мышления. Однако эту особенность следует рассматривать как необходимое, но недостаточное условие для развития творческих способностей.

Творческое мышление — это сложный, обусловленный многими факторами процесс, результатом которого всегда становится открытие нового, ранее неизвестного, если не для всего человечества, то по крайней мере для самого мыслящего субъекта. Это «новое» не может являться абсолютно новым: его открытие предполагает опору на уже известные, закрепленные в теории и практике знания, использование общественного опыта [23]. Наряду с этим творческий процесс, открытие нового невозможны без отхода от привычных шаблонов. Именно это и определяет такие важные качества творческого мышления, как его гибкость, оригинальность, «нестандартность», создавая творческий потенциал мышления. Но такой «отлет» не может быть абсолютным: совершив его, мыслящий субъект должен вернуться к действительности, включить объект в новую систему реальных отношений, тем самым рассматривая его с новой, ранее неизвестной стороны [123].

Реализация процесса творческого мышления не исчерпывается наличием только указанных качеств. Необходимым условием реализации интеллектуального потенциала является активная, целенаправленная, высоко мотивированная деятельность субъекта. Социально значимые, полноценные творческие способности могут сформироваться при определенной социальной направленности личности, при наличии познавательной мотивации, побуждающей развитие творческой активности у личности, способной к саморегуляции собственной деятельности с учетом позиций других, со стремлением быть понятым другими, на основе выделения в объектах общезначимого и универсального.

Среди исследованных нами больных шизофренией и лиц шизоидного круга разных возрастов нередко встречались лица с ярко выраженными односторонними интеллектуальными способностями, но они никогда не производили впечатления гармонически развитых, многосторонних личностей. Проиллюстрируем это положение рядом примеров.

Сергей Л., 5 лет (ранний детский аутизм, синдром Аспергера). Использован клинический материал д-ра мед. наук В. М. Башиной.

В раннем детском возрасте не отмечалось реакций на дискомфорт. Сидеть и ходить начал вовремя, первые слова появились после года, но активная фразовая речь — лишь к трем годам. Очень рано освоил пирамидку и в 1 год умел вставлять фигурку в соответствующую форму, к двум годам знал все буквы. Сам научился читать после трех лет, хотя самостоятельно не читает, просит, чтобы читали ему. Знает буквы русского и латинского алфавитов. Писать также научился самостоятельно, но пишет в зеркальном отражении. Рисунки однообразны: рисует уток и тут же их зачеркивает, считает их злыми. Рано проявился интерес к поездам (любил смотреть на проходящие поезда), интерес к трубкам и железкам, к цифрам, обращал внимание на номера домов и машин, различал римские и арабские цифры. Любит играть в конструктор. В 4,5 года появился интерес к электроприборам, с помощью отца и самостоятельно собирает электрические схемы. Этот интерес в настоящее время является самым главным и стойким. По свидетельству матери, общается только на интересующие его темы: любит говорить о проводниках и полупроводниках, обнаруживает в этой области физики опережающие возраст знания, на эту тему может беседовать даже с незнакомыми людьми.

В отделении и дома пассивен, безынициативен, держится отгороженно, не стремится к контактам с детьми, не участвует в играх, на занятиях отвечает лишь на отдельные вопросы. Речь тихая, неразборчивая, без интонаций, не смотрит на собеседника. Однако при переключении беседы на физические темы оживляется, речь становится внятной, поглядывает на говорящего. Обнаруживает хорошее понимание речи и большой словарный запас, употребляет обобщающие слова.

При экспериментально-психологическом исследовании также не проявляет спонтанной активности, инструкции выполняет не сразу, постоянно требуются повторные побуждения. Обнаруживает достаточно высокий для его возраста уровень обобщения: правильно, хотя и с постоянной стимуляцией со стороны экспериментатора, производит предметную классификацию, определяя следующие классы: животные, овощи, фрукты, мебель, одежда, транспорт. Задачу на пересечение классов решил, осуществив самостоятельный перенос принципа решения со вспомогательной задачи на основную. Однако при конструировании объектов по заданным признакам обнаружил явную склонность к нестандартным решениям: 4 нестандартных ответа из 5. Произвольное внимание неустойчиво, требовалась постоянная стимуляция извне. При попытках вовлечь его в ролевую игру, Сережа так и не смог взять на себя роль и действовать в соответствии с ней, полностью отсутствовала собственная инициатива, каждое его действие приходилось определять и стимулировать. В процессе игры он ни разу не взглянул на своих партнеров. Стремление получить оценку собственной деятельности не проявлял, хотя улыбался, когда его хвалили.

Вместе с тем Сережа проявлял заметный интерес к выполнению счетных операций и конструированию геометрических фигур по образцу. В конце занятий сам выбрал образец и обнаружил стремление продолжить занятие. Приведенные данные свидетельствуют в первую очередь о том, что дисгармония психического развития может проявляться на достаточно ранних этапах онтогенеза. По ряду характеристик интеллектуального развития Сережа далеко опережает своих сверстников (рано выучил буквы и цифры, знает латинский алфавит, обладает определенными знаниями в области физики, владеет операцией классификации и т. д.). Но вместе с тем обусловленная аутизмом недостаточная социальная направленность, ограниченность в усвоении общественного опыта, отсутствие интереса к окружающим приводят к тому, что он, зная буквы и умея читать, не читает, пишет «наоборот», имея богатый словарный запас, почти не говорит и оказывается совершенно беспомощным и несостоятельным в ситуации ролевой игры, моделирующей реальные жизненные отношения, не проявляя ни малейшего к ней интереса, ни способностей в нее включиться, когда он вынужден принимать в ней участие. Его природные способности к обобщению развиваются однобоко, односторонне и формально. И вместе с тем видно, как эти способности формируют ярко выраженный односторонний интерес к физике (то, что именно к физике, очевидно, связано с профессией отца). Очевидна также положительная роль этой познавательной потребности в психическом развитии Сережи. Она стимулирует его активность, в том числе и речевую, даже делает его избирательно более общительным, вызывая у него положительные эмоции. В воспитании таких детей в коррекционной работе с ними необходимо опираться в первую очередь на эти естественные потребности, склонности и интересы.

Антон Р., 10 лет, 4-й класс массовой школы. Клинический материал д-ра мед. наук И. А. Козловой.

Раннее физическое развитие в пределах нормы. Речевое развитие с чертами опережения: первые слова — 9 месяцев, первые фразы — 1 год 2 месяца, развернутые фразы 2 года. С раннего возраста педантичен. В детском саду был отгорожен от детей, не принимал участия в общих играх, не участвовал в ролевых играх. В 5,5 лет читал по слогам и считал до 20/ В школе с 6 лет 10 месяцев. Учился ниже своих возможностей, на 3 и 4. Учителя о нем говорили, что «теоретически знает все, а практически — ничего». Домашние задания выполнял только с родителями. Трудно давалось письмо. Отличался моторной неловкостью. В школе общался только с теми ребятами, которые его выбирали. Читать не любит. В течение длительного времени многократно перечитывал одну и ту же «Книгу будущих командиров». Из школьных предметов больше всего нравится математика, занимается в математическом кружке. С 8 лет — увлечение исторической тематикой. Интересуется русской культурой, хочет посвятить себя ее восстановлению. С этой целью начал заниматься игрой на баяне как «истинно русском инструменте». Переписал древнерусскую азбуку. В 4-м классе усилилась несобранность, стал еще более отвлекаем на уроках, «погружался в свои мысли». Стал много рассуждать о строении вселенной, говорил, что человеку отводится мало времени для жизни. С этого времени наблюдался психиатрами. (Дифференциальный диагноз между шизоидной психопатией и латентной шизофренией.)

Экспериментально-психологическое исследование выявило у мальчика опережающее его возраст развитие мыслительных операций (абстрагирования, обобщения, включения в класс, формально-логических операций). Самостоятельно и быстро решает задачу на пересечение классов. В умственном плане, не прибегая к практическому действию, может произвести классификацию геометрических фигур. Выполняет задание на включение дополнительных классов, требующее анализа соотношения множеств и подмножеств.

Наряду с этим при выполнении заданий «открытого типа», допускающих возможность многозначных решений и требующих предпочтения тех или иных признаков на основе собственных критериев испытуемого, он обнаруживал снижение уровня избирательности. Так, при сравнении понятий у него выявились склонность к актуализации сверхобщих неспецифических свойств предметов и малозначимых латентных признаков («ботинок и карандаш стучат»), тенденция к образованию вербальных комплексов, позволяющих условно и формально объединять разнородные объекты («ботинок и карандаш ходят, карандаш — по бумаге»), замена смыслового анализа формальным грамматическим анализом слов. В методике «Конструирование объектов», производя целостное конструирование, т. е. обобщая все 4 признака, актуализирует нехарактерные (нестандартные) для данного комплекса предметы (например, «острый, твердый, блестящий, тонкий — лед»). Отмеченные особенности создают впечатление своеобразной вычурности, необычности мышления.

Для понимания особенностей формирования познавательной деятельности Антона Р. представляется весьма существенной прежде всего ограниченность его контактов как со взрослыми, так и со сверстниками, что проявилось в патологии его игры и в несформированности достаточной мотивации к учению, т. е. в несформированности двух видов деятельности, в которых отражаются основные общественные отношения и формируются главные критерии социальных значимостей. Именно с несформированностью этих критериев можно гипотетически связать недостаточность избирательности мышления, проявляющейся в актуализации малозначимых латентных свойств и отношений, а также в использовании способов мышления, неадекватных уровню развития его мыслительных операций. Вместе с тем развитие интересов и увлечений мальчика (любовь к математике, интерес к древнерусской истории, склонность к рассуждениям на отвлеченные темы) формируется на основе развития его операциональных способностей и формирует эти способности.

Миша С. Исследовался дважды — в 12 и 14 лет (5-й и 7-й классы).

Раннее физическое и речевое развитие в пределах нормы. Фразовая речь — к двум годам, говорил о себе в третьем лице. С 3,5 лет — в детском саду. Раздражали шумные игры. Обижался, что дети не хотят играть в его игры. Иногда играл с детьми, но только в роли «консультанта». С четырех лет увлекся машинами: интересовался марками автомобилей, другие игры не интересовали.

С 5 лет появились страхи: стал бояться темноты, до сих пор боится темных подъездов.

В 5 лет научился писать, в 6 лет писал латинскими буквами. Подготовка к школе вызывала отрицательную реакцию, но учился хорошо, хотя часто был рассеян. Проявлял интерес к иностранным языкам. Много времени уделял вычерчиванию географических карт и транспортных маршрутов вымышленных городов, строил макеты городов. В 10 лет начал писать бессмысленные стихи с рифмой и ритмом. Читать не любит. Русские книги его мало интересуют, больше занимают иностранные, его прельщает, как он выражается, «не смысл, а форма». Имел несколько друзей, близких ему по интересам. Писал с ними книгу о событиях, происходящих в 3000 г. Мечтал о полете в космос на воздушном шаре. Равнодушен к кино и телевизору. В 7-м классе стал хуже успевать. Перестал чертить общие схемы, клеит отдельные дома. Читает мало, совсем не интересуется художественной литературой, просматривает журнал «Техника — молодежи», изредка — газету. Иногда делает опыты по химии. Со сверстниками почти не общается. Привязан к отцу, постоянно испытывает нужду в его помощи и поддержке. К матери равнодушен. Играет с отцом в словесные игры, нравится игра в бессмыслицу, сдвиг смысла.

Никогда не стационировался. Психиатрами наблюдался амбулаторно.

Экспериментально-психологическое исследование, проведенное в 12 лет,. отмечает у Миши соответствующий его возрасту уровень развития мыслительных операций. Задачу на пересечение классов решает после вспомогательной, но производит самостоятельный перенос принципа решения с вспомогательной на основную задачу. Задачу на классификацию геометрических фигур решает на основе внутренней схемы действий: может предсказать результаты классификации, не прибегая к практическому действию. Хорошо справляется с заданием, требующим включения подкласса в класс. Вместе с тем в исследовании выявляется недостаточный уровень избирательности мышления, что выражается в недостаточной ориентировке на значимые с точки зрения социального опыта признаки и отношения предметов и в преимущественной направленности в условиях свободной инструкции на анализ формальных отношений. Так, при сравнении предметов у больного выражена тенденция к созданию вербальных комплексов, когда предметы объединяются по чисто словесному сходству, и при этом игнорируется смысловое значение (например, ботинок и карандаш объединяются на том основании, что их «чистят», карандаш «чистят», когда он затупился). Вообще у мальчика ярко выражена тенденция к подмене смыслового анализа понятий грамматическим анализом слов. Для обобщения и классификации предметов ему достаточно чисто формальной общности.

Второе экспериментально-психологическое исследование было проведено через два года. За это время у него отмечается положительная динамика в отношении формирования мыслительных операций. Отмечается дальнейшее развитие операционального мышления. Так, например, он справляется с ранее недоступной ему задачей на включение дополнительных классов, связанной с анализом логического соотношения множеств и подмножеств. Вместе с тем остались неизмененными те же особенности мышления, которые были выявлены и в предыдущем исследовании: склонность к внешне формальному анализу признаков и отношений предметов при некотором абстрагировании от смыслового содержания, игнорирование значимых и существенных отношений действительности.

Такая склонность к формальному анализу в ущерб анализу смыслового содержания реализуется и в особенностях формирования интересов, и в характере увлечений мальчика, в его склонности к бессодержательному рифмованию, в играх в бессмыслицу, в склонности рисовать схемы и маршруты. Его более продуктивные увлечения (интерес к изучению иностранных языков) также связаны со спецификой его способностей и интересов.

Все приведенные примеры, на наш взгляд, достаточно наглядно и убедительно иллюстрируют тесную связь и взаимообусловленность формирования основной направленности личности, реализующейся в характере мотивов, увлечений и интересов, системе ценностей и развития особенностей познавательной деятельности. Как следует из приведенных кратких описаний основных этапов индивидуального развития, черты глубокой дисгармонии, свойственные формированию познавательной деятельности, оказываются характерными и для развития более общих, в том числе и личностных, параметров психического развития. А такие особенности познавательной деятельности, как нарушение избирательности, игнорирование значимых, включающих социальные связи и отношения, параметров действительности и ориентировка на формальные ее стороны, тесно связаны со своеобразием игровой деятельности, не отражающей общественных отношений и значений, с развитием односторонних увлечений, интересов и способностей.

Игра или действия по правилам?

Игровая деятельность существенно определяет психическое развитие ребенка на всем протяжении его детства, особенно в дошкольном возрасте, когда на первый план выступает сюжетно-ролевая игра. Суть ролевой игры заключается в воссоздании социальных отношений. Игра становится подлинной социальной практикой ребенка. В ней дети по собственной инициативе вступают в общение между собой и в значительной степени самостоятельно строят свои взаимоотношения.

В игре происходят формирование общественных качеств личности, развитие эмоций, мотивов, интересов. По замечанию Д. Б. Эльконина, «ни в какой другой деятельности нет такого эмоционально наполненного вхождения в жизнь взрослых, такого действенного выделения общественных функций и смысла человеческой деятельности, как в игре» [165. С. 278].

Общей чертой исследованных нами детей, характеризующихся в первую очередь чертами аутизма и диссоциации психического развития, было то, что ни на одном возрастном этапе они не играли со сверстниками в сюжетные игры, не принимали социальных ролей, не воспроизводили в играх ситуаций, отражающих реальные жизненные межлюдские отношения: профессиональные, семейные и т. д. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствовали. Аналогичные данные были получены также в других исследованиях [142].

Учитывая дефицит собственной инициативы этих детей в организации и участии в сюжетно-ролевых играх, мы старались создавать мотивирующие стимулы с целью вовлечения их в эти игры. Эта часть исследования проводилась совместно с Л. В. Гончаровой. При этом инициативу брал на себя взрослый ведущий. Он предлагал сюжет и всячески способствовал его развитию, руководил распределением ролей, стимулировал детей к продолжению игры, старался их заинтересовать, выдумывая новые повороты сюжета. Само собой разумеется, что ролевая игра в таких условиях во многом утрачивает свою специфику, поскольку очень важными ее чертами являются собственная инициатива и самостоятельность детей в создании и организации таких игр. Однако не исключалась возможность, что такие побуждения извне в какой-то мере будут способствовать развитию собственной инициативы ребенка.

Приведем протокольную запись такой организованной взрослым ролевой игры с детьми, характеризующимися ранним аутизмом. Экспериментатор (Э) предлагает двум мальчикам — Саше Э. {5 лет) и Косте Д. (6 лет) — игру в поликлинику.

С. Будем играть в маленького доктора!

Э. Ты кем будешь?

С. Доктором.

Э. А Костя?

С. Медсестрой. (Начинает действовать. Берет куклу, ставит ей банки и градусник. С. бездействует.)

Э. Что должен делать доктор?

С. В нос капать.

Э. Надо сначала определить, чем больной болен.

С. Молоточек! (Берет молоточек и стучит по кукле.)

Э. Послушай трубочкой!

<С. Берет трубку, прикладывает ее только к кукле, а к своему уху не прикладывает.

Э. Посмотри ей горлышко. Она больна или здорова?

С. Здорова!

К. Независимо от врача выполняет ряд действий с куклой — ставит банки и т. д. Все это проделывает молча, не обращая внимания на С.

Э. Тебе врач велел ставить банки?

К. Да!

С. Бездействует, не вмешивается.

Э. Вот кот к тебе пришел. Что с ним?

С. Молчит, смотрит на Э.

Э. Лапка болит у котика.

С. Лапка болит.

Э. Что нужно сделать сестре?

С. Укол. (Игра затухает: Костя уходит, Саша не выражает желания продолжать игру. Начинает бегать по комнате, бормочет что-то невнятное, очень оживляется.)

Из приведенного протокола видно, что Саша Э. в игру включился формально, принял роль, но оставался пассивным, никаких действий по собственной инициативе не предпринимал. Лишь под диктовку ведущего производил отдельные операции, соответствующие его роли, при этом неадекватно использовал отдельные предметы (трубку). Сюжет не развивал, с партнером никак не взаимодействовал. В конце концов прекратил свои действия, заявив, что кукла здорова. Совершенно выключился из сюжета и начал свою аутистическую игру (стал бегать и бормотать что-то невнятное).

Костя Д. был более активен, самостоятельно выбрал роль и выполнил серию действий, соответствующих роли. Сюжет развивал лишь с помощью экспериментатора. В основном, играл один, во взаимодействие с партнером не вступал. Без сожаления закончил игру, желания ее продолжить не проявил.

И в других ситуациях мальчики характеризовались разными уровнями общения. У Кости при недостаточности инициативы отмечалось хорошее реактивное общение: не проявляя собственной активности, он был способен включиться в организованную взрослым групповую совместную деятельность. Саша включался в такую деятельность эпизодически и на короткий срок. В основное для него было характерно аутистическое поведение с преобладанием аутистических игр.

Формализм и кратковременность, «нежизнеспособность» такой игры вполне объяснимы. Ведь она с самого начала и до конца была лишена основного нерва, обеспечивающего ее жизнедеятельность: наличия у детей потребности в нее играть, воспроизводить подобные жизненные ситуации и межличностные отношения, а следовательно, и инициативы с их стороны в ее организации. Их действия в этой ситуации были вынужденными, навязанными извне, лишенными эмоционального заряда.

Приведем еще один характерный протокол исследования. Экспериментатор предлагает Вике 3. (8 лет), Альберту А. (5 лет) и Ире Н. (5 лет) поиграть.

В. Давайте играть в детский сад! Э. Кем ты будешь? В. Воспитательницей. И. И я воспитательницей!

А. И я воспитательницей. Я хочу мишку уложить (начинает укладывать мишку в кровать).

В. Подбегает, сдергивает наволочку и начинает бегать по комнате. Н. Жалуется. Вика взяла! Э. Что взяла? А. Наволочку! И. Включается в игру, начинает тоже укладывать кукол.

Э. Скоро дети проснутся, надо приготовить им обед. Ира, помоги накрыть на стол.

И. Начинает ставить чашечки, блюдечки, тарелочки, но не заканчивает действий, начинает прыгать и скакать, выключается из игры.

Э. Детям уже пора вставать.

А. Нет, они должны спать!

И. Я хочу их будить!

А. Нет, пусть спят. (Не дает их будить.)

Игра прекращается. Оба оставляют игру без сожаления.

Вика 3. Хотя сама предложила игру в детский сад и выразила желание быть воспитателем, в игру не включилась и даже предприняла попытку помешать играющим.

Альберт А. Играет по существу один, его действия однообразны, сюжета не только не развивает, но и препятствует его развитию (не дает будить кукол). С готовностью прекращает игру.

Ира Н. Сама выбирает роль, производит ряд соответствующих роли действий под руководством экспериментатора. Собственной инициативы не проявляет. Быстро выключилась из игры, не выражает желания ее продолжать.

Из приведенного отрывка мы видим, что даже при исходной мотивации начать игру поведение всех ее участников однообразно, отсутствуют инициатива в развитии сюжета и заинтересованность в продолжении игры.

Такое поведение детей-аутистов в ситуациях сюжетно-ролевых игр вполне объяснимо, если учесть, что эти игры должны порождаться прежде всего потребностью воспроизводить, моделировать жизненные ситуации и взаимоотношения взрослых, в которых ребенок, вследствие своего особого социального статуса, реально не может быть включен. Эта потребность детерминируется социальной направленностью детей, присущим им стремлением подражать взрослым. У детей-аутистов вследствие отмеченных выше психических особенностей отсутствует потребность в таком подражании, а следовательно, и активность и инициатива в моделировании подобных ситуаций.

Означает ли это, что ослабление социальной направленности приводит к отсутствию у детей с чертами аутизма интереса ко всякого рода играм, кроме аутистических? Опыт работы по психологической реабилитации детей-аутистов, проводимой в детском полустационаре ВНЦПЗ АМН СССР, показывает, что существует широкий класс игр, которые оказались более адекватными, чем ролевые, для детей с описанными особенностями психики. Это так называемые «игры с правилами», которые в отличие от сюжетно-ролевых характеризуются наличием четких правил и жесткой последовательностью действий. Круг этих игр весьма широк и разнообразен: они могут быть интеллектуальными, развлекательными, дидактическими, могут быть более отвлеченными или наглядно-действенными, настольными или подвижными. Общим для этой категории игр является обязательное выполнение правил в строгой последовательности, т. е. определенного алгоритма. Другой особенностью игр с правилами является то, что в большинстве случаев они групповые, т. е. в них участвует несколько человек (как и в сюжетно-ролевой игре). Роль ведущего в такой игре естественна и необходима, поскольку кто-то должен ее организовать, сформулировать ее условия, ее правила, последовательность их выполнения. Следование этим правилам не требует инициативы и творческой активности, необходимых в сюжетно-ролевых играх, по сравнению с ролевой, игра с правилами является более определенной. Вместе с тем очевиден психологический эффект этих игр. Усвоение и выполнение системы правил требуют произвольного поведения и определенного уровня его регуляции, формируют внимание, память, сенсорику, методику, мышление ребенка. Участие в играх с правилами способствует развитию социальной направленности и социальных взаимоотношений. Каждый участник игры должен учитывать партнера, соблюдать очередность. Направленность на выигрыш порождает соревновательный момент в игре, интерес к социальным оценкам. В случае затруднений необходимо обращение за помощью или оказание помощи партнеру, при возникновении конфликтов — жалобы, обращение за помощью к взрослому либо самостоятельное их разрешение. Все это важные моменты в формировании социальной направленности и регуляции поведения. Наконец, участие в игре способствует актуализации у ребенка положительных эмоций даже в тех случаях, когда он направлен не на выигрыш, а лишь на процесс игры и получает от нее лишь функциональное удовольствие. Групповая игра с правилами допускает и известное распределение ролей. Так, наиболее активным детям может быть поручена роль ведущего, формулирующего условия игры и следящего за их выполнением.

Одной из таких игр является лото. Детям раздаются карты, на которых изображены определенные предметы. Ведущий в случайном порядке называет предметы и показывает их изображения. Каждый участник должен внимательно следить за игрой, отыскивать на своих картах соответствующие изображения и закрывать их картонным кружочком. Выигравшим считается тот, кто первым закроет все картинки. Для того чтобы придать игре более коллективный характер, ведущий (экспериментатор) просит участников следить за игрой других и исправлять ошибки, если они возникают. Иногда роль ведущего поручается кому-нибудь из детей. Приведем несколько отрывков из протоколов исследования, отражающих поведение детей-аутистов в этой игре, упомянутых выше Альберта А. и Иры Н.

24/IX—87 г. Альберт А.— проявляет интерес к игре. Правила выполняет самостоятельно. По просьбе ведущего внимательно следит за собственной игрой и за игрой партнеров, исправляет их ошибки.

Через несколько дней —- не сразу включается в игру, но постепенно становится активным, следит за своей и чужой игрой.

Спустя месяц вновь проявляет интерес к игре. Активно следит за игрой, хотя иногда путает близкие по значению изображения. Сам сообщает о своем выигрыше. По окончании игры помогает убирать карточки в коробку.

30/Х. Еще через несколько дней — Альберт в роли ведущего. С удовольствием принимает роль, но правил игры объяснить не может. Функции ведущего выполняет лишь под руководством и контролем экспериментатора. Не может сказать, кто выиграл.

Ира Н. 24/IX—87 г. Проявляет интерес к игре, активна, внимательна, правила игры выполняет. Но собственного выигрыша не заметила.

28/IX. В игру включилась, но не всегда внимательна, приходится ей напоминать правила. По-прежнему нет эмоциональной реакции на выигрыш.

5/Х. Активно включилась в игру, следит за игрой партнеров, но иногда сама допускает ошибки.

19/Х. Рассеянна, пассивна, плохо следит за игрой, но впервые сообщает о своем выигрыше.

22/Х. Выполняет правила игры, допуская лишь отдельные ошибки. Сообщает о своем выигрыше.

30/Х. Охотно включается в игру, допускает отдельные ошибки (не закрывает вовремя некоторые изображения). Дает эмоциональную реакцию на выигрыш другого: «Я тоже хочу выиграть!» (плаксивым голосом).

Таким образом, и Альберт и Ира обнаруживают явную заинтересованность в игре: сначала в ее процессе, а потом и в ее результате, в выигрыше, проявляя при этом адекватные эмоции. Оба оказались способными выполнять правила игры, правда иногда с небольшими ошибками. В процессе игры обнаруживали некоторую социальную направленность; так, например, Альберт с — большой готовностью следит за игрой и других и исправляет их ошибки. Но с ролью ведущего явно не справился, поскольку она требует большей активности и инициативы по сравнению с ролью игрока. В поведении Иры Н. явно обозначилась динамика мотивации деятельности, смещение мотива с процесса на результат игры. Переломный момент наступил 19/Х, когда сосредоточение на результате игры даже привело к ухудшению ее процесса. Будучи нацеленной на выигрыш, она плохо следила за игрой.

Приведенные данные свидетельствуют прежде всего о том, что включение детей-аутистов в адекватную их психическим особенностям и интересам деятельность способствует нормализации их поведения: у них появляется интерес к игре, пробуждается активность, деятельность их становится более упорядоченной с элементами саморегуляции, моментами обнаруживается социальная направленность. Это не означает, что они проявляют одинаковый интерес ко всем предложенным им видам игр с правилами. Одни игры с готовностью принимались большинством детей, другие многими отвергались. К таким всеми любимым играм относилась вышеупомянутая игра «Лото», настольная игра «Кольцеброс», игра «Мы считаем», мнемическая игра «Назови исчезнувшие предметы» и др. Большинство детей не любили игру в домино (и это можно объяснить относительной сложностью ее условий и отставленным результатом). Дети с удовольствием и успешно складывали разрезные картинки, но при этом затруднялись и не любили объяснять их содержание. Это же можно сказать и о последовательных картинках. И те и другие требуют определенных социальных ориентации, которые страдают у детей-аутистов. Обнаружились и индивидуальные «пристрастия» в выборе игр.

Так, известный уже нам Альберт А. 5/Х—87 подменяет игру в домино аутистической игрой в поезд, полученные «фишки» он выстраивает друг за другом, как вагоны поезда, и совершенно выключается из ситуации. (Поезд — это предмет его особого пристрастия, он постоянно стереотипно рисует поезд.) Чтобы привлечь его внимание, экспериментатор просит помочь Алеше, который не может сделать правильный ход. А. выполняет просьбу, а затем вновь погружается в свою игру.

8/Х. Под нажимом ведущего иногда включается в игру, но интереса не проявляет, рассеян, пристраивает фишку не к крайней фишке, а к стоящей в середине.

19/Х. Принимает участие в игре с постоянной коррекцией со стороны ведущего.

12/XI. В игру включается не сразу, необходима стимуляция извне, правила игры выполняет, но отвлекается, не всегда внимателен.

И в данном случае можно наблюдать определенную положительную динамику в поведении мальчика — от полного игнорирования игры до включения в нее и выполнения ее правил, хотя и под контролем ведущего.

Ира Н. (игра в домино). В игру включается, но правил не выполняет, ходит неправильно, нужны постоянные стимуляция и коррекция со стороны ведущего.

Когда домино с картинками было заменено домино с точками, проявила интерес к новой игре и достаточно успешно выполняла ее правила.

Особый интерес и эмоциональный подъем вызывали у большинства детей игры, имеющие наглядно-действенный характер с непосредственным (а не отставленным) эффектом. К такому типу относилась игра «Кольцеброс», суть ее заключалась в том, чтобы путем нажатия специального рычажка постараться набросить колечко на один из штырей. Побеждал тот, кто набрал наибольшее число очков. В эту игру удавалось вовлечь не только детей с относительно высоким уровнем общения (хорошим реактивным общением), как Альберт и Ира, но и детей пассивных, с низким уровнем общения, которых в другие виды деятельности включить практически не удавалось или удавалось на очень короткий срок.

Вика 3. 24/IX.— С готовностью включается в игру. Частично овладевает навыком — иногда попадает в цель. Не соблюдает очередности. Всецело поглощена процессом игры, результат ее не интересует. По окончании игры помогает убирать колечки.

Постепенно наметилась некоторая положительная динамика в ее поведении.

12/XI. — Поведение более упорядочено, выполняет правила игры: соблюдает очередность, правильно вставляет колечки. Радуется успеху.

Таким образом, видно, как в течение относительно короткого срока (полутора месяцев) при наличии интереса к игре и по мере овладения навыком игры формируются элементы саморегуляции в поведении девочки, психическое развитие которой характеризуется глубоким аутизмом и отставанием.

Отмеченные особенности игровой деятельности детей с чертами аутизма учитывались нами при организации психокоррекционной работы с ними. Учитывая возраст этих детей, основной формой реабилитационной работы с ними являлась организация игровой деятельности. Не игнорируя и всячески используя преимущества сюжетно-ролевой игры, мы все же в качестве ведущего метода коррекционной работы предпочли игры с правилами как более адекватные способностям детей-аутистов и импонирующие их потребностям. Эти игры способствовали формированию произвольного поведения социальной направленности и социальной регуляции ребенка, развивали его познавательные процессы, эмоции, общение. Все это создавало основу для выполнения системы требований, связанных с учебной деятельностью.

Школьный этап. Почему трудно учиться?

При поступлении в школу ребенок включается в новую для него систему общественных отношений. Специфика учебной деятельности связана с необходимостью ориентации на жесткие социально заданные нормы. Поведение на уроке должно подчиняться строго фиксированным правилам (нельзя действовать по первому побуждению, надо поднять руку и ждать разрешения учителя; нельзя отвлекаться и заниматься посторонними делами и т. д.). Новую форму коллективных отношений приобретают взаимодействия со сверстниками, нормативно регламентированы отношения с учителями. Готовность к школе — это прежде всего готовность к овладению высокоопосредованными, «внеситуационными» формами регуляции деятельности, позволяющими строить ее в соответствии с заданными нормами [НО]. Новый уровень регуляции деятельности, необходимый для вхождения в учебную деятельность, основывается на сформированности определенных мотивов поведения, побуждающих к соблюдению норм и правил школьной жизни, что должно находить отражение в адекватных эмоциях, которые могли бы противостоять чисто ситуационным эмоциональным проявлениям, препятствующим осуществлению деятельности в заданном направлении.

У детей исследованной группы, характеризующихся выраженными чертами дисгармонии психического развития, вследствие отмеченных выше особенностей их психического развития (в первую очередь вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных нормативов) значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности. Не создается достаточных стимулов для перестройки всего поведения в соответствии со школьными нормами. Особая непреодолимая трудность для этих детей связана с произвольной регуляцией видов деятельности, направленных и а общение со взрослыми и сверстниками. В этом процессе существенную роль играет эмоциональная регуляция собственного поведения, которая включает как эмоциональную оценку собственного поведения, так и эмоциональную оценку других людей. Степень соблюдения норм общения во многом зависит от того, в какой мере эти эмоциональные оценки опираются на социально заданные критерии.

Отсутствие учебной направленности у этих детей часто связано с недостаточной ориентацией на социально выработанную систему знаний и способа усвоения этих знаний, этим объясняется недостаточность формирования мотивов собственно учебной деятельности.

Недостаточный уровень регуляции собственного поведения в соответствии с требованиями норм и правил школьной жизни приводят к большим и часто непреодолимым трудностям при поступлении такого ребенка в школу. Такие трудности не исключение и для детей, отличающихся незаурядными умственными способностями.

С трудностями психологической перестройки ребенка в связи с поступлением его в школу связаны столь частые обращения родителей и учителей за помощью к врачам-психиатрам и медицинским психологам, которые должны дать квалификацию психического состояния ребенка и уровня его психического развития в связи с постановкой вопроса о возможности его обучения в массовой школе. Наряду с врачебной консультацией важное место в этой связи должна занять медико-психологическая консультация.

Вопрос о возможностях и формах дальнейшего обучения ребенка в высокой мере ответствен и сложен. Как это было показано, достаточно высокий уровень развития мыслительных операций (способность к абстракции и обобщению, к формальнологическому анализу) может сочетаться с недостаточным развитием ряда личностных качеств, необходимых для успешного включения ребенка в школьную жизнь. В связи с этим психологическое исследование должно быть достаточно полным и всесторонним, данные экспериментально-психологического исследования дополнены сведениями об особенностях психического развития ребенка в раннем и дошкольном возрасте, о характере его игр, общении и т. д. Данные о его умственном развитии должны быть рассмотрены в контексте особенностей его общего психического развития. В центре внимания исследователя такие характеристики, как направленность личности, интересы, уровень сформированности произвольной регуляции поведения в широком плане, в первую очередь связанной с ориентировкой на других людей и на социальные нормативы.

Задачи медицинского психолога, работающего в клинике или диспансере, не сводятся лишь к участию в диагностике, они должны предусматривать систему психокоррекционных рекомендаций и мероприятий. Психологическая работа с детьми, характеризующимися описанным типом дизонтогенеза, строится на четких знаниях об особенностях их психического развития, представлении о сильных и слабых сторонах их психики. Раннее, опережающее возраст развитие абстрактного мышления и направленности на себя самого часто способствует раннему проявлению стремления к самосозерцанию и самоанализу, формирует у этих детей рефлексивные способности. Наряду с этим их отличает поразительная несостоятельность в отношении требований повседневной практической жизни, у них нет естественного бессознательного подражания поведению других, хотя они могут овладеть такими формами поведения с помощью осознания необходимости этого.

Психокоррекционная работа с этими детьми должна прежде всего строиться с учетом сильных сторон их психического развития, опираться на естественную направленность их личности, их интересы и способности. Вместе с этим у такого ребенка необходимо неуклонно и постоянно формировать, воспитывать несвойственную его природе, но столь необходимую для нормальной жизни социальную направленность. Это трудно, но возможно. И путь здесь единственный — через осознание ребенком необходимости овладения социальными навыками, усвоения системы знаний, выполнения определенных правил и норм поведения. Все эти требования должны стать не только предметом сознания ребенка, они должны быть внутренне им приняты, приобрести для него определенный смысл и через формирование смыслообразующего мотива обрести реальную действенную силу. С помощью этих мер вторично сознательно формируется социальная направленность. Известно немало примеров, когда дети, подростки, юноши, осознав несостоятельность в отношении своих социальных способностей и умений, начинают стихийно сознательно их у себя воспитывать с помощью педантичного выполнения целой системы правил и программ, которые они сами для себя и создают. На этом пути возможны и определенные достижения и неизбежны срывы. Часто ценой очень больших усилий им удается удержаться в стенах школ и вузов, но в ряде случаев они не выдерживают такого огромного напряжения и попадают в психиатрическую больницу. И все же эти факты говорят в пользу возможного воспитания социальной направленности и социальных умений.

Конечно, эта работа будет более плодотворной и успешной, если процесс самовоспитания коррегирует специалист-психолог. Ближайшей конкретной целью такого взаимодействия является адаптация ребенка к условиям массовой школы. Индивидуальное обучение должно быть рекомендовано лишь в исключительно трудных случаях. Самой трудной проблемой в условиях массовой школы становится проблема поведения ребенка в коллективе, проблема общения, проблема регуляции его поведения с учетом других людей, проблема взаимодействия и сотрудничества. Проведенные нами экспериментальные исследования, как это было показано, свидетельствуют о значительном отставании от здоровых сверстников формирования этого типа регуляции деятельности у детей с чертами аутизма. Вместе с тем на основании проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что вовлечение в совместную деятельность, необходимость выполнить определенную работу в сотрудничестве с другими создают благоприятную почву для формирования мотивации общения. В результате лица с выраженным аутизмом в этих условиях оказываются в состоянии преодолеть свои аутистические установки, включаются в совместную деятельность и достигают в ней успехов. Включение в совместную деятельность с целью получения реального результата, продукта этой деятельности, может стать одним из действенных способов формирования устойчивой мотивации общения, которая должна способствовать адаптации к новым условиям.

Задержанный дизонтогенез

Если, как это было показано выше, дефицит активного общения при достаточно сохранном реактивном способствует формированию особого диссоциированного типа дизонтогенеза, то более грубые формы нарушения общения, ограничивающие контакты ребенка с окружающими, связаны с дизонтогенезом иного типа. В клинике он описан как дизонтогенез задержанного типа, достигающий в ряде случаев степени олигофреноподобного дефекта [146; 13; 166; 27]. Формирование задержанного типа дизонтогенеза обусловлено рано начавшимися и более прогредиентными формами «течения шизофрении.

Тяжелое течение болезни определяет и более тотальное нарушение потребностно-мотивационных компонентов психики, что приводит к глубокому снижению психической активности и грубому недоразвитию психики. Однако даже на этом фоне обнаруживается диссоциированность психического развития, когда на фоне общего снижения проявляются некоторые возможности к формированию мыслительных и перцептивных операций, усвоению нового, сохранной памяти, хотя зачастую отсутствие интереса и побуждения к деятельности не позволяет проявиться этим сохранным сторонам психики.

Нами были исследованы восемьдесят два ребенка, больных прогредиентными формами шизофрении, характеризующихся дизонтогенезом задержанного типа. У всех этих детей отсутствовало инициативное общение, а уровень реактивного был снижен по сравнению с детьми описанной выше группы с искаженным дизонтогенезом. Поведение характеризовалось пассивной подчиняемостью или негативизмом и импульсивностью. Предоставленные самим себе, они, как правило, оставались бездеятельными или непродуктивно активными. Интерес к игрушкам отсутствовал или был неустойчивым, игровые действия — непродолжительными по времени, однообразными. В то же время у части детей наблюдались примитивные аутистические игры, отличавшиеся большей продолжительностью, устойчивостью и аффективной заряженностью. Для них был характерен уход от общения, в связи с чем возникали трудности при их включении в разные виды целенаправленной деятельности. По сравнению с детьми описанной выше группы их спонтанная речь была беднее, отмечались более грубое снижение ее коммуникативной направленности, нарушение интонационно-выразительной стороны речи. У них наблюдались недостаточность словаря, аграмматизмы, наличие таких патологических форм речи, как эхолалии и речевые стереотипии. Нарушения речевого развития носили диссоциированный характер, поскольку относительно больше страдала экспрессивная речь по сравнению с импрессивной.

В отличие от детей с искаженным дизонтогенезом, большинство из которых обучалось в массовых школах, дети с дизонтогенезом задержанного типа могли обучаться лишь во вспомогательных школах, и лишь некоторые из них обучались индивидуально.

При экспериментально-психологическом исследовании6 познавательной деятельности этих детей на первый план выступали значительное снижение психической активности, отсутствие интересов, снижение продуктивности. Произвольное внимание было нестойким и проявлялось лишь в отдельных заданиях, как правило, наглядно-действенного характера, которыми легче всего удавалось их заинтересовать. У них была снижена; возможность усвоения нового. Они отличались низкой работоспособностью, повышенной утомляемостью (наряду с пресыщаемостью), инертностью и ригидностью психических процессов, склонностью к «стереотипизации всех форм деятельности. Уровень овладения перцептивными действиями и мыслительными операциями был значительно ниже, чем у детей с искаженным дизонтогенезом. Приведем данные, полученные при исследовании мыслительной деятельности.

На рис. 9 приводятся результаты выполнения задания «Пересечение классов» испытуемыми этой группы, детей с искаженным типом дизонтогенеза и здоровых детей контрольной группы.

Рис. 9. Возрастная динамика решения задачи на пересечение классов группами здоровых детей (а), больных шизофренией с искаженным типом дизонтогенеза (б) и с задержанным типом дизонтогенеза (в). Обозначения те же.

На рисунке видна положительная возрастная динамика у испытуемых всех трех сопоставляемых групп. Однако у детей с задержанным типом дизонтогенеза на всех возрастных этапах отмечается выраженное отставание операций обобщения.

Та же закономерность выявляется по данным другой методики — «Классификации геометрических фигур» (см. табл. 4).

Таблица 4. Результаты классификации геометрических фигур

Испытуемые

% правильных решений с учетом двух признаков

5 — 6 лет

7 — 8 лет

9—11 лет

12-14 лет

Здоровые

18

54

60

71

Больные шизофренией с искаженным дизонтогенезом

41

57

64

75

Больные шизофренией с задержанным дизонтогенезом

15

15

28

45

На рис. 10 приводим результаты исследования по методике -«Конструирование объекта».

Рис. 10. Возрастная динамика избирательности мышления при выполнении задания на «конструирование» объекта. Обозначения те же.

На рисунке видно, что обе группы больных детей по этому показателю отстают от своих здоровых сверстников. Результаты обеих групп больных близки по значению на всех возрастных этапах, однако в подростковом возрасте показатель избирательности у больных с диссоциированным типом дизонтогенеза повышается, приближаясь к норме. Тот же показатель у больных с задержанным типом дизонтогенеза остается на том же уровне.

Таким образом, формирование избирательности актуализации знаний у больных с разными типами дизонтогенеза происходит в более поздние сроки, чем у здоровых сверстников, что свидетельствует о недостаточности социальной направленности и усвоения общественного опыта. При этом если у детей с искаженным типом дизонтогенеза наблюдается тенденция к повышению социализации в подростковом возрасте, то у детей с задержанным типом такой тенденции не отмечается.

На всех изучаемых нами возрастных этапах дети с задержанным типом дизонтогенеза значительно отстают от сверстников сопоставляемых групп по уровню формирования мыслительных операций.

Второй аспект изучения мыслительной деятельности направлен на анализ характеристик избирательности мышления у детей с задержанным типом дизонтогенеза. Приводим результаты исследования этой характеристики у двух групп детей, различающихся по типу дизонтогенеза, в сопоставлении со здоровыми.

Одним из существенных показателей психической активности является продуктивность психической деятельности. Для изучения интеллектуальной активности нами был проанализирован характер выполнения задания «Сравнение понятий» испытуемыми всех сравниваемых групп. Показателем продуктивности служило среднее число признаков, актуализированных в каждой группе испытуемых при выполнении этого задания. Полученные данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели интеллектуальной активности при выполнении задания «Сравнение понятий»

Испытуемые

Среднее число актуализированных признаков

5—6 лет

7—8 лет

9—11 лет

12-14 лет

Здоровые

5

22

34

37

Больные с искаженным дизонтогенезом

4

13

23

21

Больные с задержанным дизонтогенезом

2,5

10

18

15

Как видно из таблицы, дошкольников всех трех сопоставляемых групп характеризует низкая продуктивность, что можно объяснить несформированностью мыслительной операции сравнения на этом возрастном этапе. В младшем школьном и последующих возрастах наблюдается повышение показателя продуктивности, что может свидетельствовать как о росте интеллектуальной активности, так и о расширении операционных возможностей детей. У детей с задержанным дизонтогенезом показатели продуктивности значительно ниже, чем в других группах. Снижение психической активности выявляется и по данным других методик.

Отмеченные особенности детей с задержанным дизонтогенезом — выраженные нарушения общения, дефицит психической активности и психическое недоразвитие — определяли специфику коррекционной работы с ними. Если основной целью психологической коррекции детей с искаженным дизонтогенезом было повышение уровня социальной регуляции их деятельности, при коррекции этих детей наряду с этим большое место уделялось и формированию операционного аспекта познавательных процессов. Занятия с больными носили преимущественно индивидуальный характер. В групповые занятия они включались по мере улучшения психического состояния. Усилия психолога были направлены на установление эмоционального контакта с ребенком, постоянную стимуляцию целенаправленной активности путем включения его в разные виды деятельности. Наряду с этим выявлялись наиболее приятные для каждого ребенка занятия, уточнялись era реальные возможности и способности с целью его эмоционального стимулирования и опоры на эти виды деятельности в дальнейшей работе. Наиболее адекватными методами для коррекции этих детей оказались разнообразные игры с правилами — наглядно-действенные, дидактические, подвижные. В роли партнера, как правило, выступал взрослый, в задачу которого входили побуждение, организация, контроль за действиями ребенка, а при необходимости — совместное выполнение действия.

Основное внимание было направлено на обучение детей действиям по правилам, стимулирующим развитие внимания, памяти, восприятия и мышления ребенка, его моторики, произвольной регуляции деятельности. В таких условиях формируется предметно-практическая ориентировка в окружающем, усваиваются элементарные правила поведения в социальной среде.

Таким образом, можно говорить как об общих чертах, так и о значительных различиях формирования познавательной деятельности у детей с разными типами дизонтогенеза. При значительном отставании у тех и других формирования избирательности познавательных процессов детей с задержанным типом дизонтогенеза отличают недостаточность развития мыслительных операций и снижение психической активности. Такая недостаточность значительно обусловлена наличием прогредиентного болезненного процесса, в то время как снижение избирательности обусловлено в первую очередь влиянием конституционных факторов.