6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

увеличения достоверности получаемой информации предложил высчитывать соотношение между данными, получаемыми при определении содержания ВНСММ в диапазонах длин волн 280 и 254 нм. По мнению автора, при значении данного коэффициента меньше 1 вероятность интоксикации резко возрастает.

С.В.Оболенский и соавт. (1996), изучив развитие эндогенной интоксикации у беременных с гестозом, предложили разделить ее на 5 степеней тяжести.

По данным О.В.Рябых (1999), эндогенная интоксикация при гестозе влияет на состояние плода. По мнению автора, существует пороговая концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови матери, превышение которых вызывает выраженное негативное влияние на плод.

Работами О.И. Юркевич и соавт. (1994) доказано, что для оценки эндогенной интоксикации при гестозе важны не столько абсолютные величины ВНСММ в различных биологических средах беременных, сколько соотношение их уровней в эритроцитах, плазме крови и моче. Прогностически неблагоприятны соотношения, указывающие на накопление ВНСММ в организме. В этих случаях наименьшее количество ВНСММ содержится в моче, наибольшее – в эритроцитах или в плазме крови. Благоприятен же экскреторный тип соотношений, при котором наибольшая концентрация ВНСММ обнаруживается в моче, меньше – в плазме и еще меньше – в эритроцитах.

Нами были обследованы 87 беременных с легкими формами гестоза. Диагноз ставили на основании клинико-лабораторного обследования, изложенного ранее.

Для оценки наличия и степени эндогенной интоксикации определяли концентрацию ВНСММ в эритроцитах, плазме крови и в моче как интегральный показатель состояния метаболизма и его нарушений при различных патологических состояниях. Определение концентрации ВНСММ производили по общепринятой методике в диапазоне длин волн от 238 до 302 нм с интервалом измерений через 4 нм. Учитывали средние величины по каждой из обследованных сред, а также индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ), вычислявшийся по формуле:

ИЭИ = Е282 / Е254

где 282 и 254 – длины волн, измеренное на которых количество ВНСММ в плазме крови использовалось для вычисления данного индекса. Абсолютные показатели концентраций ВНСММ колебались в широком

диапазоне – от 20,5 до 156,2 усл. ед. Однако у всех обследованных женщин до начала лечения был выявлен неблагоприятный тип соотношения концентраций ВНСММ в исследованных средах с наименьшей концентрацией ВНСММ в моче, причем у подавляющего большинства из них ИЭИ был менее 1. Это подтверждают опубликованные данные о накоплении эндогенных токсинов в организме беременных женщин уже на ранних этапах развития гестоза.

Осложнения со стороны плода при преэклампсии. Состояние ФПК

441

Оценка состояния плаценты и плода

Возникновение при гестозе хронической плацентарной недостаточности

ихронической гипоксии плода сомнений в настоящее время практически не вызывает. При этом дети, родившиеся от матерей, страдавших при беременности гестозом, представляют собой группу высокого риска по различным нейрогормональным нарушениям в дальнейшем. Однако специфические для гестоза изменения функционирования плацент недоступны для рутинных исследований, а изменения состояния плода носят заведомо неспецифический характер. Поэтому оценка состояния фетоплацентарного комплекса при гестозе осуществляется общепринятыми в акушерстве методами.

Для оценки состояния плаценты и плода чаще всего используют исследование эндокринной функции плаценты, ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию плода (КТГ) и допплерометрическую оценку кровотока.

Из эндокринных показателей наиболее принято определение содержания эстриола в моче, реже в плазме крови, и плацентарного лакгогена (ПЛ) в плазме крови. По содержанию ПЛ можно судить преимущественно о функции плаценты, а содержание эстриола в большей степени отражает состояние плода. Критическим считается снижение экскреции эстриола с мочой до 12 мг/сут

именее и содержание ПЛ в плазме крови при сроке беременности более 30 нед менее 4 мкг/мл. При гестозе более информативным считается исследование содержания ПЛ в плазме крови. Однако в связи с частым получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов обеих проб, они вытесняются из мониторинга состояния плаценты и плода другими методами исследования.

УЗИ позволяет оценить морфологические и некоторые функциональные показатели плаценты и плода. Степень морфологической зрелости плаценты по Р.Grannum и соавт. (1979) можно, видимо, рассматривать как один из косвенных критериев состояния плаценты и плода. Перинатальный риск возрастает при III степени зрелости плаценты. Однако не все исследователи разделяют данную точку зрения. Состояние плода не зависит от степени зрелости плаценты, и, следовательно, степень зрелости плаценты, по мнению авторов, не может рассматриваться как критерий степени тяжести гестоза.

Измерение морфологических параметров плода помогает своевременно диагностировать его гипотрофию, а измерение дыхательных движений и двигательной активности – оценить его функциональное состояние. Особое внимание есть смысл обратить на дыхательные движения плода (ДДП), поскольку последние отражают, пусть и косвенно, степень созревания дыхательного аппарата, формирование дыхательного центра и степень координированности сокращений дыхательной мускулатуры, а также сами являются фактором, тонизирующим деятельность ЦНС.

Параметры исследования: наличие или отсутствие дыхательных движений в течение 15-30 мин; индекс дыхательных движений плода (ИДДП), т. е. процентное соотношение времени дыхательных движений к общему времени

442

исследования; средняя частота ДДП (ЧДДП) в 1 мин; средняя и максимальная продолжительность ДДП в секундах. При физиологически протекающей беременности, начиная с 35 нед., ЧДДП стабилизируется в районе 50 дыхательных движений в 1 мин. При этом ДДП не имеют постоянного ритма. Периоды ритмичных дыхательных движений сочетаются с периодами апноэ (интервалы без ДДП в 6 с и более). ИДДП составляет от 50 до 90%.

У трети беременных с тяжелым гестозом ДДП вообще не регистрируются даже при длительном наблюдении. Кроме того, есть корреляция между длительностью гестоза и степенью угнетения ДДП. Повышает информативность показателей УЗИ сочетание их с другими данными о состоянии фетоплацентарного комплекса, например, данными КТГ.

Дородовая КТГ является стандартным методом оценки состояния плода при наличии факторов высокого риска его нарушения. Регистрируемая при КТГ частота сердцебиений плода (ЧСП) постоянно изменяется под влиянием различных факторов (ДДП, его двигательная активность и т. д.). Средний уровень ЧСП, вокруг которого происходят колебания, называют базальным уровнем или средней ЧСП. Нормокардией считают ЧСП от 120 до 160 уд/мин, умеренной тахикардией – 160-180 уд/мин, умеренной брадикардией – 120-100 уд/мин. Брадикардия указывает, как правило, на более тяжелые нарушения в организме плода, чем тахикардия. Медленные ускорения базального ритма называются акцелерациями, а медленные замедления – децелерациями. При характеристике базального ритма оценивают его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений ЧСП или мгновенных осцилляций. Амплитуда осцилляций – величина отклонения от базального ритма. Частота – количество осцилляций в 1 мин. При гестозе могут наблюдаться различные изменения в кардиотокограммах. Может иметь место как тахи-, так и брадикардия, нередко появляется аритмия и чрезмерное увеличение ЧСП в ответ на функциональные пробы.

Среди функциональных проб особое распространение при КТГ получил нестрессовый тест (НСТ), суть которого сводится к оценке изменений ЧСП при его движениях.

Обычно НСТ считают реактивным при определении 2 и более акцелераций ЧСП на 15 уд/мин и более продолжительностью не менее 15 с в ответ на движения плода в течение 20 мин наблюдения. В остальных случаях его рассматривают как нереактивный. Существуют и другие функциональные пробы, например, окситоциновая (оценка изменений кардиотокограмм на индуцированные окситоцином схватки) или «степ-тест» (оценка изменений кардиотокограмм на дозированную физическую нагрузку матери). Но широкого распространения они не получили ввиду сложности методик их проведения и трудности трактовки полученных данных.

Оценка от 8 до 10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода. Результат 6-7 баллов сомнителен, желательно повторить КТГ через сутки. При оценке 4-5 баллов имеет место выраженная гипоксия плода. Сумма от 1

443

до 3 баллов наблюдается при крайней тяжести гипоксии плода, практически при терминальном его состоянии. При анализе кардиотокограмм необходимо помнить о том, что на результаты исследования влияет прием матерью седативных, наркотических препаратов и атропина и т. д. Результаты могут искажаться при сдавлении нижней полой вены, поэтому проводить КТГ следует при положении беременной полусидя или на боку (предпочтительнее на левом). Запись ведется в течение 30-40 мин, а лучше 60 мин.

Одним из наиболее информативных интегральных показателей состояния плода считается в настоящее время его биофизический профиль (БФПП). «Классический» вариант оценки БФПП состоит в подсчете баллов по пяти параметрам его КТГ и УЗИ. Оценка 6 баллов и более считается удовлетворительной, сумма в 4-5 баллов свидетельствует о гипоксии плода и необходимости коррекции его состояния, 2 балла и менее свидетельствуют о выраженном ухудшении состояния плода и необходимости срочного родоразрешения.

Часть авторов предлагают ввести в БФПП шестой критерий – морфологическую оценку степени зрелости плаценты по Р.Grannum. 0, I и II степень зрелости при соответствующем сроке беременности – 2 балла; плацента по задней стенке и ее трудно исследовать – 1 балл; III степень зрелости плаценты

– 0 баллов. Суммарная оценка БФПП выглядит следующим образом: 10-12 баллов – нормальная 8-9 – удовлетворительная; 6-7 – сомнительная;

5 и менее – патологический результат.

Нам данная методика определения БФПП представляется предпочтительной.

При динамическом наблюдении за состоянием плода исследования желательно проводить один раз в неделю, в одно и тоже время суток, предпочтительнее утром.

При легком течении гестоза оценка БФПП, если оценивающий врач не склонен к перестраховке, как правило, не бывает ниже 7 баллов. Исключение составляют редкие случаи проявления уже на фоне этой стадии гестоза задержки развития плода. При гестозе средней тяжести БФПП может соответствовать 5-6 баллам. Снижение оценки происходит обычно за счет нереактивного НСТ, снижения дыхательной активности и тонуса мышц плода.

Широкое распространение в последнее время получает допплерометрическая оценка кровотока в различных частях фетоплацентарного комплекса. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота и безопасность делают этот метод очень привлекательным для акушеров. Сущность эффекта Допплера состоит в том, что в зависимости от скорости движения объекта относительно источника волнового излучения изменяется длина волны отраженного излучения Кровоток при допплерографии можно оценивать двумя методами – количественным и качественным. При количественном методе оценивают объемную скорость кровотока через сечение сосуда за едини-

444

цу времени, при качественном – соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла. Наибольшее значение имеют максимальная систолическая фаза, характеризующая сократительную функцию сердца и степень эластичности сосудистой стенки, и конечная диастолическая фаза, отражающая периферическое сосудистое сопротивление. При этом измеряют максимальную скорость систолического кровотока (МССК), конечную скорость диастолического кровотока (КСДК) и среднюю скорость кровотока (ССК). А затем рассчитывают различные относительные показатели, такие как систолодиастолическое отношение (С/Д), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).

С/Д = МССК / КСДК ПИ = МССК – КСДС / ССК

ИР = МССК – КДСК / МССК

Качественная оценка кровотока считается более информативной.

Для оценки маточно-плацентарного кровообращения исследуют пульсовой поток крови в дугообразных артериях, обеспечивающих кровенаполнение межворсинчатого пространства плаценты. Эти артерии при УЗИ визуализируются как тяжи с неровными контурами, диаметром около 3 мм, располагающиеся по ребру матки. Отличительной чертой кривых скоростей в бассейне маточной артерии является типичный для сосудистых систем с низким сопротивлением высокий диастолический компонент. На протяжении физиологической беременности отмечается постепенное увеличение диастолической скорости и, следовательно, систолодиастолического соотношения. При осложненном течении беременности, например, гипертензионном синдроме, вследствие атероматозных изменений, стенки дугообразных артерий становятся менее эластичными, что приводит к ухудшению кровотока и к нарушению кровоснабжения межворсинчатого пространства. При этом КСДК и ССК в этих артериях снижаются больше, чем МССК, и увеличивается систолодиастолическое соотношение. Последнее превышает 2,5.

В связи с тем, что на кровоток в сосудах плода влияют его дыхательные движения и двигательная активность, исследовать его следует в периоды апноэ и отсутствия движений. Для правильной оценки кровотока у плода последний измеряют в артериях и вене пуповины, аорте и других крупных сосудах. Считается, что по мере прогрессирования беременности резистентность артерии пуповины и аорты снижается, а объемный кровоток в вене пуповины увеличивается.

При гестозе изменение гемодинамических показателей у плода вторичны по отношению к изменениям ваточного кровотока. Существует высокая степень корреляции между параметрами кровотока у плода и состоянием плода. Наиболее ранним признаком нарушения плодово-плацентарного кровотока является снижение КСДК и С/Д. Прогрессирование патологического процесса сопровождается распространением гемодинамических нарушений на аорту плода. Информативность данного метода исследования достигает 80%.

445

Особое значение имеют выраженные нарушения гемодинамики у плода. Отсутствие кровотока в период диастолы и обратный кровоток в артерии пуповины являются показаниями к срочному родоразрешению в интересах плода, поскольку свидетельствуют о высокой степени угрозы антенатальной гибели плода.

Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин – ангиотензин II, высокая концентрация которого, а также других прессорных факторов, вызывает длительную и жестокую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию, что замыкает порочный круг патогенеза преэклампсии.

Вусловиях глубокого нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии страдает печень, в которой нарушаются основные ее функции: белково-образовательная (гипопротеинемия, гипоальбуминемия); нарушается синтез и депонирование гликогена, начинает преобладать анаэробный гликолиз; дезинтоксикационная (повышается количество азотистых шлаков, развивается печеночная недостаточность); нарушается липидный обмен, обмен холестерина (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия); активируется перекисное окисление липидов, снижается антиоксидантная защита; повышается активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.

Влегких в связи с развитием хронического ДВС-синдрома в сосудах образуются рыхлые тромбы, на сосудистых стенках откладываются иммунные комплексы, нити фибрина, при этом повышается проницаемость капилляров и альвеолярных мембран. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях – отек легких.

Особо тяжелые и грозные осложнения возникают в головном мозге. На фоне выраженного сосудистого спазма и токсического поражения эндотелия сосудов мозга недоокисленными продуктами белкового, углеводного и липидного обмена, повреждения сосудистой стенки иммунными комплексами, здесь развивается периваскулярный и перициллюлярный отек, который клинически проявляется энцефалопатией различной степени тяжести вплоть до эклампсии (отека мозга) или кровоизлияния в мозг.

Вплаценте развиваются тяжелые дистрофические и некробиотические процессы, ишемические и геморрагические инфаркты, откладываются соли извести, в фибриноид замуровываются ворсины и межворсинчатые пространства. Ослабляется связь плаценты с базальной мембраной миометрия. При этом развивается фетоплацентарная недостаточность, у плода – внутриутробная гипоксия, которая при быстром прогрессировании преэклампсии может привести к антенатальной гибели; часто наблюдается задержка внутриутробного развития и гипотрофия плода. Очень часто на фоне вышеописанных изменений возникает преждевременная частичная или тотальная отслойка плаценты, сопровождающаяся нарушением коагуляционных свойств крови вплоть до геморрагического и гиповолемического шока.

446

Клиника и диагностика преэклампсии

Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три главных симптома: гипертензия, отеки и протеинурия.

Согласно приказу № 676 МЗ Украины от 31.12.2004 г., гипертензией считается повышение диастолического АД до 90 и выше мм.рт.ст.

Отеки – это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации, в среднем на 400–500 г/нед. и более, совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г в сутки, 350 г – в неделю.

Однако кроме этих симптомов при преэклампсии имеют место разной степени выраженности проявления плацентарной недостаточности, нарушение функции почек, печени, легких, мозга. Клиника преэклампсии зависит от тяжести этих нарушений, а также от характера предшествующей фоновой патологии.

Таблица. Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Кроме основных критериев для постановки диагноза преэклампсии и определения степени ее тяжести, существуют дополнительные клиниколабораторные критерии.

Оклиническая диагностика преэклампсии проводится в женской консультации, когда клинических признаков преэклампсии еще нет.

Тесты функциональной способности сердечно-сосудистой системы: сосудистая асимметрия – разность АД на обеих руках (> 10-15%);

пульсового давления (N – 50-40 мм.рт.ст.);

отсутствие гипотензивного влияния беременности в 12-28 недель (на

447

10-15 мм.рт.ст. от исходного);

среднее артериальное давление (САД) более 85 мм.рт.ст., САД=

изменение периферического кровотока – бледность пальцев кисти, местной t°С кожи кистей.

Таблица. Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии

I. Измерение артериального давления.

Для преэклампсии характерно: АД сист. ≥ 140 мм.рт.ст. АД диаст. ≥ 90 мм.рт.ст.

при двукратном измерении с интервалом 2 часа.

II. Исследование мочи:

Протеинурией считается повышение уровня белка в моче > 0,3 г/л в суточной или любой порции мочи.

Проба с кипячением. В случае наличия белка и солей при кипячении мочи в верхней части пробирки появляется затуманивание как облачко «преципитации». При добавлении 2-3 капель 2-3 % уксусной кислоты или 20 % сульфосалициловой кислоты при наличии белка верхняя часть становится еще более мутной, при отсутствии белка помутневшая моча станет прозрачной.

III. Отеки:

отеки на ногах встречаются более чем у 40% беременных при физиологическом течении беременности;

отеки рук и лица – признак преэклампсии; генерализованные отеки (след при надавливании сохраняется спустя 12

часов постельного режима или прибавка массы тела 2000 г за 1 неделю).

IV. Лабораторные исследования.

1.Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита и количества тромбоцитов.

2.Биохимический анализ крови:

a)протеинограмма;

b)электролитный состав плазмы крови;

c)мочевина, креатинин;

d)билирубин;

e)печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

448

3.Коагулограмма крови.

4.Общий анализ мочи.

5.Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

6.ЭКГ.

7.Электроэнцефалограмма – по показаниям.

Особенности ведения беременности при преэклампсии

Преэклампсия легкой степени

Оказание помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в

условиях стационара дневного пребывания.

Определяют срок беременности.

Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерению АД, контролю баланса жидкости и отеков, регистрации движений плода.

Проводят лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, определение состояния плода (нестрессовый тест по возможности).

Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и кухонной соли.

Показания для госпитализации:

срок беременности более 37 недель; появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода.

В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии – тактика ведения беременности выжидательная.

Роды ведут через естественные родовые пути.

Преэклампсия средней степени тяжести

Госпитализация.

При сроке гестации 37 недель и более – плановая госпитализация беременной в стационар ІІ уровня для родоразрешения.

При сроке беременности менее 37 недель, прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода – госпитализация беременной в стационар ІІІ уровня.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, группа крови и резус-фактор ( в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты плазмы, электролитов (натрий и калий), оценка состояния плода.

Охранительный режим – полулежачий, ограничение физической и психической нагрузки.

Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белков, без

449

ограничения соли и воды, употребление продуктов, которые не вызывают жажды.

Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, по необходимости – препараты железа.

При диастолическом АД – 100 мм рт.ст. – назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки, максимальная доза – 3 г в сутки; при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза – 100 мг).

При сроке беременности до 34 недель назначают кортикостероиды для

профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 ч четыре раза в течение 2 суток.

Исследования проводят с установленной кратностью динамического наблюдения показателей:

–контроль АД – каждые 6 часов первые сутки, в дальнейшем – дважды в

сутки;

–аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;

–анализ мочи – ежесуточно;

–суточная протеинурия – ежесуточно;

–гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина – каждые трое суток;

–мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений – каждый день;

–оценка биофизического профиля плода (по показаниям);

–кардиотокография (по показаниям).

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению:

–подготовка родовых путей в случае «незрелой» шейки матки – простагландины Е2 (местно).

Родоразрешение

Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей или по состоянию плода.

При условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей простагландинами проводят операцию кесарево сечение.

Если шейка матки достаточно зрелая, проводят родостимуляцию и роды ведут через естественные родовые пути.

При условии стабильного состояния беременной и показателях АД, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии средней степени тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных показателях АД или постоянно высоких показателях АД на уровне максимальных, характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики судорог.

450