6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

3.5.Заболевания кишечника и беременность (запоры, энтероколиты). Этиология, патогенез. Клиника. Диагностика. Ведение беременностии родов

Запором называется замедление опорожнения кишечника, при котором человекиногданеиспражняетсяпонесколькудней.

Этиология и патогенез. Запоры происходят вследствие ослабления кишечной перистальтики. Причиной вялой перистальтики является ослабление кишечной мускулатуры, атония кишок и брюшных мышц, которые принимают большое участие в выведении кала из кишечника. Ослабление кишечных и брюшных мышц может зависеть от общей слабости организма у малокровных и истощенных людей. Кроме того, проявление всякой мышечной слабости, в том числе и кишечной, возможно при недостаточном упражнении мышц. Сидячий образ жизни способствует запорам. Нужно еще отметить так называемые привычные запоры, когда человек постоянно подавляет нормальный рефлекс на дефекацию вследствие спешки, занятости, стеснительности и т. д., так что кишечник привыкает к редким опорожнениям. Белковая, хорошо усваиваемая пища, почти не дающая остатков (мясо, яйца, молочные продукты), не раздражает кишечника, который начинает вяло работать, в результатечего происходитослаблениекишечныхмышцизапор.

Различают:

–атоническиезапоры, вызываемыевялостьюкишечника;

–спастические запоры, вызываемые тоническими сокращениями круговых мышцкишечника.

Вразвитии кишечных спазмов большую роль играет перераздражение вегетативной нервной системы. Различные переживания могут вызвать спазмы кишечникачерезпарасимпатическуюнервнуюсистему.

При воспалительных явлениях в кишечнике запор может быть симптомом болезни (например, хронического колита). В этих случаях спазмы возникают от рефлекторов, идущихсослизистойоболочкикишечника.

Запорывызываются, крометого, механическимипрепятствиями:

–рубцовыесуженияпросветавразличныхотделахкишечника;

–опухоли;

–геморроидальныеузлы.

Иногда образованию запоров способствует увеличенная при беременностиматка, котораясдавливаеткишечник.

Функциональные запоры возникают при отсутствии морфологических изменений со стороны слизистой оболочки кишечника, часто излечиваются даже безприменениялекарствпутемустраненияпричин, ихвызывающих.

Лечение. Если женщина, страдающая запорами, ведет сидячий образ жизни, она должна больше двигаться, заниматься спортом, приучать себя к акту дефекации в определенное время дня, лучше всего утром или вечером перед сном. Если женщина употребляет в пищу легко перевариваемые продукты, дающие

330

мало остатков (например, мясо, яйца, белый хлеб), она должна изменить свойрацион и есть черный хлеб, гречневую кашу, овощи, фрукты, компоты и т. д. (стол №3). Хорошеедействиенамышцыкишечника, а, следовательно, инаперистальтику оказывают физиотерапевтические процедуры – души, массажи, лечебная физкультура и пр. (по согласованию с акушером-гинекологом). Если запоры служатпроявлениемневроза(кишечного), тонужноукреплятьнервнуюсистему.

Энтероколиты – острые и хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся воспалением слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника.

Классификация:

–бактериальные:

–специфические – заражение бактериями, вызывающими кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез, дизентерия);

–неспецифические– возникаютпослеподавлениябактериальнойинфекции;

–паразитарные (вследствие заселения кишечника небактериальными паразитами– гельминтами, амебами, трихомонадами);

–токсические (слизистая повреждается токсическими агентами различной природы– лекарства, яды, едкиехимикаты);

–алиментарные(вследствиенеправильногопитания);

–механические(следствиечастыхипродолжительныхзапоров);

–вторичные(какосложнениедругихзаболеванийоргановпищеварения). Клиника. Острыйэнтероколитначинаетсявнезапно.

Клиническиесимптомы:

–боль,

–урчаниевживоте,

–вздутие,

–тошнота, можетбытьрвота,

–языкобложенналетом,

–припальпациивыявляетсяболезненностьживота,

–диарея.

Вслучаях инфекционной природы энтероколита в кале выявляют слизь, иногда кровь. Помимо этого для инфекционных энтероколитов характерно повышение температуры тела и симптомы острой интоксикации (слабость, головнаяболь, мышечнаяломота).

Хронический энтероколит протекает как с маловыраженными клиническими симптомами на ранних стадиях заболевания, так и тяжело, с развитием опасныхдляжизниосложнений.

Наиболеехарактерныесимптомыобостренияхроническогоэнтероколита:

–Больвживоте, чащевсеговрайонепупка, номожетбытьиразлитой. Выраженность боли зависит от тяжести процесса. Более характерно возникновения боли во второй половине дня, но вероятны и более ранние боли. При преимущественной локализации воспаления в тонком кишечнике боли скорее тупые, умеренные. Воспаление толстого кишечника проявляется интенсивной болью. Усиление боли происходит спустя пару часов после приема пищи, перед дефекацией, при физической нагрузке, быстройходьбе, беге, прыжках.

331

–Запорыилипоносы, ихчередование.

–Метеоризм– вздутиеживота. Возникаетврезультатеизбыточногогазообразованиявследствиерасстройствапищеварения.

–Диспепсический синдром ‒ нарушение переваривания пищи в кишечнике по бродильному, гнилостномуилисмешанномутипу.

–Астено-вегетативный синдром ‒ возникает при длительном течении энтероколита как следствие нарушения тканевого обмена (слабость, вялость, повышеннаяутомляемость, склонностькапатииинарушениямвнимания).

–Снижениемассытела‒характернодлябольных, укоторыхпреимущественно поражен тонкий кишечник. У лиц, страдающих колитами, снижение массы тела возможно при отказе от еды в результате страха перед возникновением болиипрогрессированиемзаболевания.

Диагностика острого энтероколита основана на сборе эпидемиологиче-

ского анамнеза, яркой характерной симптоматики данных копрограммы, бактериологическогоисследованиякала.

Хронический энтероколит диагностируется на основании анамнестических данных, опроса, физикального обследования, лабораторно и по результатам инструментальной диагностики. Наиболее информативным методом диагностикиэнтероколитаспреимущественнымпоражениемтолстого кишечникаявляется колоноскопия. При проведении этого исследования выявляют наличие пораженных воспалением участков слизистой, эрозии, изъязвления, деструкцию слизистой, принеобходимостиможнопроизвестизаборбиоптата.

Лечениеострогоэнтероколита. Женщинамсострымэнтероколитом назначают водно-солевую диету. Если необходимо – промывают желудок. При сильных поносах и рвоте – контролируют объем поступающей жидкости (гидратационнаятерапия). Можно употреблятьрисовыйотвар и кашу на воде. Болевой симптом снимают спазмолитиками, при необходимости проводят дезинтоксикационную терапию инфузионно. При инфекционном энтероколите в терапию включают антибиотики. В качестве профилактики дисбактериоза назначаются препараты, восстанавливающие нормальную кишечную флору (лактобактерин, бифидумидр.).

Лечениехроническогоэнтероколитанаправлено, преждевсего, наустра-

нение этиологической причины развития заболевания и предполагает комплекс мероприятий:

–нормализация режима и характера питания; диетотерапия (стол № 2 вне обострения, призапорах‒стол№3, припоносах‒стол№4);

–отменамедикаментов, способствующихнарушениюработыкишечника;

–лечениебактериальнойилипаразитарнойинфекции;

–лечениезаболеванийЖКТ(гастритов, дуоденитовит.п.);

–лечениедисбактериоза;

–привыраженнойдиспепсииограничениепродуктов:

–при гнилостной диспепсии – кисломолочные продукты, сложные белки и грубаяклетчатка,

–при бродильнойдиспепсии– цельноемолоко, ржанойхлеб, капуста, атакже продукты, содержащиесахара;

332

–при локализации воспаления в тонком кишечнике рекомендуется богатая белком, витаминами и микроэлементами диета с большим содержанием кальция, исключаются из рациона раздражающие слизистую компоненты (острое, соленое, кислое, жареное).

Медикаментознаятерапия:

–антибактериальные средства для подавления патологической флоры (фуразолидон, энтерофурин);

–ферментосодержащие средства для восстановления нормального перевариванияпищи(панцинтрат, креон);

–про-, пребиотики(бифидо-, лакто-, энтеробактерии, питательныесредыдляих развития);

–средства, нормализующие перистальтику кишечника (тримебутин, лоперамид, мебеверин).

Для местного лечения воспаления можно применять микроклизмы с ле-

карственнымитравами:

–припоносахвводитьнастоикорыдуба, зверобоя, черемухи,

–присклонностикзапорам– облепиховоемасло,

–приметеоризме– ромашковыйотвар.

Активный образ жизни способствует нормализации пищеварения и всех функцийорганизма, улучшениюпсихологическогостатуса.

3.6.Пищевая токсикоинфекция и беременность. Клиника. Диагностика. Ведение беременности и родов

Пищевая токсикоинфекция – отравление продуктами жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов в результате случайного употребления продуктов, которыенеправильнохранилисьилиобрабатывались.

Клиника и диагностика. Признаки пищевой токсикоинфекции обычно возникают внезапно, в течение 2-3 часов после употребления некачественных продуктов.

Жалобы:

–тяжестьибольвобластижелудка;

–повышенноегазообразованиевкишечнике;

–тошнота, рвота;

–понос;

–озноб, повышениетемпературы;

–падениедавления, головокружение, слабость.

Выраженность симптомов зависит от степени отравления. При легкой степениинтоксикациииправильномлечениивсенеприятныеощущенияпроходят в течение1-3 суток.

Влияние пищевой интоксикации при беременности на состояние плода обусловленотем, чторазвиваетсябыстроеобезвоживаниеорганизмабеременной. При этом потеря воды делает кровь более вязкой, кровоток в сосудах плаценты замедляется, иплодначинаетиспытыватьнедостатоккислорода.

333

Кроме того, при отравлении во время беременности снижается поступлениепитательныхвеществкплоду. Общееуменьшениеколичествакровивызывает относительное повышение содержания в ней гормона окситоцина, которое может стать причиной увеличения тонуса матки и начала ее сократительной деятельности. В некоторых случаях такое состояние грозит самопроизвольным выкидышем. Угрозу выкидыша и преждевременных родов создает и напряжение диафрагмы при сильной рвоте. При пищевой токсикоинфекции плацентарный барьерзащищаеторганизмплодаотвредныхвеществ.

При отравлении грибами проницаемость плацентарного барьера нарушается, и попадание токсических веществ в организм плода приводит к возникновениюпороковразвития.

Лечение. Во время беременности необходимо защитить плод от последствийотравления:

–обильное питье (кипяченая или минеральная вода), чтобы восполнить потерю жидкости;

–предотвратить всасывание вредных веществ в кишечнике, для этого применяют сорбенты (энтеросгель, активированный уголь и т. д.), которые не оказываютвлияниянатечениебеременностиисостояниеплода;

–щадящая диета (для первого приема пищи лучше всего подходят крепкий сладкийчай, куриныйбульонсбелымисухариками, рисоваякашанаводе);

Пытаться облегчить симптомы интоксикации самостоятельно можно тольковтомслучае, еслионинеоченьярковыражены.

–при тяжелой степени отравления лечение должно проводиться только в стационаре, поэтомунеобходимовызватьбригадускоройпомощиигоспитализироваться.

Если есть подозрение на отравление грибами или консервами, то лечениетольковстационаре.

Ведение беременности и родов. Спазмы диафрагмы при рвоте и понос особенноопасныдляженщин, укоторыхестьугрозапрерываниябеременности– возможноначалосхваток. Припредлежанииплацентыэтоможетстатьпричиной кровотечения. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Оперативныевмешательства– поакушерскимпоказаниям.

Профилактика. Прибеременностистоитограничитьсебявупотреблении следующихпродуктов:

–грибы;

–консервы(втомчислеидомашнегоизготовления);

–морепродукты(мидии, креветки, крабыит.д.);

–скоропортящиесясласти(тортыипирожныескремом);

–варено-копченыеивареныеколбасы;

–фрукты и овощи, которые могут содержать большое количество пестицидови нитратов(особенноопаснывэтомотношенииарбузыидыни);

–скоропортящиесякисломолочныепродукты(творогисметана).

Во избежаниеотравленийбеременнымследуетотказатьсяотприемапищи в общественных местах. Обязательно тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением.

334

3.7.Кишечная непроходимость и беременность. Клиника. Диагностика.

Ведение беременностии родов

Острая непроходимость кишечника – это одно из тяжелейших заболе-

ваний органов брюшной полости, обусловленное нарушением проходимости по просвету кишки. Летальность при этой патологии достигает 10-15%, а у беременных еще выше ‒ 35-50%, поскольку хирургическое вмешательство проводится позже 36 часов после появления первых признаков заболевания. Перинатальные потери при острой кишечной непроходимости значительные и достигают 5-75% и даже 100% при тяжелых формах заболевания. Частота кишечной непроходимости, особенно спаечной, неуклонно растет, вследствие высокойоперативнойактивности.

Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью в диагностике и неблагоприятным исходом для материиплода.

Этиологияипатогенез. Длякишечнойнепроходимостиубеременныххарактернывсеэтиологическиефакторы, чтоивнебеременности:

–спайки;

–сращениявоспалительногохарактера;

–послеоперационные, врожденныепатологическиекарманы;

–внутренниегрыжи;

–аномалииразвитияжелудочно-кишечноготракта, новообразования.

В6-15% случаев беременная матка является причиной непроходимости кишечника.

Наиболеечастокишечнаянепроходимостьразвиваетсявовторойполовине беременностиивродах, причемвродахонапротекаетособеннотяжело.

Классификация:

–механическаякишечнаянепроходимость(88%):

–обтурационная;

–странгуляционная;

–смешанная;

–сосудистаянепроходимость(инфаркткишечника).

–динамическаякишечнаянепроходимость(12%).

Клиника. Динамическая кишечная непроходимость у беременных име-

ет особое значение. У беременных встречается полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, поэтому возможно сдавливание при переходе в малый таз головкой плода или маткой. Такая атония кишечника у беременных объясняется гиперпродукцией гестагенов (имеется экспериментальное подтверждение). Непроходимость у беременных чаще имеется в сочетании с парезомидилятациеймочеточников, пиелонефритом.

Клиника этого варианта непроходимости, как правило, развивается медленноиначинаетсясзадержкистула, газов, расширениятолстойкишки, азатеми тонкой. Далееприсоединяется«каловая» рвотаинарастаютявленияперитонита.

335

Прерывание беременности в начале заболевания может способствовать оздоровлению женщины консервативными методами. В тех ситуациях, когда хирургическоевмешательствонеизбежно, беременностьнадопрервать.

Механическая кишечная непроходимость. Клиника острой кишечной непроходимостиоченьразнообразнаизависитот:

–сдавливаниясосудовинервовбрыжейки;

–времени, прошедшегосмоментазаболевания;

–срокабеременности;

–уровня непроходимости (чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее течение).

Сдавливание сосудов брыжейки приводит к острому нарушению трофики кишки, ее некроза и дальнейшей перфорации. Некроз кишки может развиться быстро(за1-2 часа), приэтомотмечается:

–сильные, постоянные или схваткообразные боли в мезогастрии или по всему животу;

–видимаяперистальтикакишечника, вздутие;

–ассиметрияживота;

–задержкастулаигазов;

При непроходимости верхнего отдела кишечника появляется обильная рвота, неприносящаяоблегчения.

–явления интоксикации, клиника шока (смерть может наступить через 1-2 суток).

Диагностика. На начальном этапе (2-12 часов) развития острой кишеч-

ной непроходимости больные жалуются на внезапную боль в животе, вздутие, связанноесзадержкойгазовистула, рвоту. Больимеетсхваткообразныйхарактер исовпадаетсусилениемкишечныхшумов. Болимогутбытьпостоянными.

Во второй фазе заболевания (12-36 часов) преобладают гемодинамиче-

ские расстройства. Боли уменьшаются, становятся постоянными из-за ослаблений сокращений кишечника. Наблюдается асимметрия живота, частая постоянная рвота. На рентгенограмме – горизонтальные уровни в кишечнике. Присоединяются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, изменения в водно-солевом обмене (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия), развивается дис- и гипопротеинемия, повышается содержаниеостаточного азота.

Впоздний период заболевания состояние больных достигает крайней тяжести. Превалируют признаки разлитого перитонита, при аускультации вздутого живота отмечается «мертвая тишина». Установлению диагноза может помочь детально собранный анамнез (перенесенные операции, ранение, воспалительные процессывбрюшнойполости).

Вдиагностикеимеютзначениепризнаки:

–ассиметрияживота,

–волныперистальтики,

–пальпацияоднойилинесколькихвздутыхпетелькишечника,

–появлениефеномена«падающейкапли»,

–расширениеинапряжениестенкипустойпрямойкишки.

336

Диагностика кишечной непроходимости во время беременности сложна, обследованиебольныхзатруднено, клиническаякартинаневсегдахарактеризуется обычными симптомами, схваткообразные боли у беременных нередко принимают за родовые схватки, все это может быть причиной запоздалого оперативного лечения. При хирургическомлечении, произведенном в первые3 часа, летальностьнепревышает5%.

Дифференциальнаядиагностика

–преждевременнаяотслойканормальнорасположеннойплаценты;

–разрывматки;

–вначалезаболеванияневозможностьразличитьмеханическую(хирургическое лечение) идинамическуюнепроходимость(консервативноелечение).

Лечение

В первые часы заболевания лечение начинают с консервативных методов, которыедажепримеханической непроходимостиимеютнетолькодиагностическое, ноилечебноезначение.

Консервативноелечение:

–вводятатропинасульфат1мл0,01% растворап/к,

–через40-60 часовставятсифоннуюклизму;

Применениеусиливающихперистальтикусредствдо выясненияхарактера непроходимостизапрещается.

–одновременно проводят эвакуацию желудочно-кишечного содержимого, инфузионнуютерапию.

Хирургическое лечение. Неэффективность консервативных мероприятий напротяжении1,5-2 часовявляетсяпоказаниемкоперативномувмешательству. В техслучаях, когдадиагнозмеханическойнепроходимостиневызываетсомнения, показано хирургическое вмешательство. Если в условиях перитонита выполняется операция кесарево сечении, то удаляется матка. Что касается сохранения бере-

менности, тоединыхрекомендацийнесуществует.

Консервативное и оперативное лечение кишечной непроходимости производятсяприсохранениибеременности.

337

ГЛАВА IV. БЕРЕМЕННОСТЬ

И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

4.1.Изменения мочевыделительной системы во время беременности

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. За последние годы частота патологии почек при беременности, согласно данным МЗ Украины, вырослаот1,6 до8,2%.

Беременность существенно увеличивает нагрузку на почки, что повышает риск возникновения и развития тяжелых осложнений, как со стороны матери, такисостороныплода.

Убеременных с почечной патологией наиболее часто встречается пиелонефрит– до33,8%, гломерулонефрит– у0,1-0,2%, мочекаменнаяболезнь– у0,2- 0,8%. При пиелонефрите и гломерулонефрите в 40% случаев беременность осложняется тяжелыми преэклампсиями, анемией и частыми преждевременными родами.

Изменения в мочевыделительной системе у женщин во время беременностипроисходятвследствиеследующихфакторов. Принаступлениибеременности изменяется гормональный фон, увеличивается уровень прогестерона в крови, который способствует расширению и снижению тонуса мочевого пузыря, мочеточников. Это приводит к забрасыванию мочи из мочевого пузыря в мочеточники (рефлюкс), способствуетпопаданиюиразвитиювосходящей инфекции. Уретрау женщин более короткая и широкая, чем у мужчин, близость ко входу во влагалищеспособствуеттому, чтовагинальнаяинфекцияпопадаетвмочеиспускательный каналипроисходитеераспространениеповосходящемупути.

Убеременных вследствие изменения гормонального фона происходят также изменения иммунного статуса, что способствует бессимптомному течению инфекционных заболеваний, в том числе в мочевыделительной системе. Один из факторов, способствующих развитию инфекции – применение оральных контрацептивов, а также высокая частота у женщин детородного возраста воспалительныхзаболеванийгениталий.

4.2.Бессимптомная бактериурия беременных (ББ). Диагностика. Лечение

Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных и не сопровождается ни локальными явлениями (дизурия, увеличение частоты мочеиспускания), ни общей симптоматикой (лихорадка). У 1-2% беременных развивается острый цистит, который проявляется болью в надлобковой области, учащен-

338

ным и болезненным мочеиспусканием. В 25-30% случаев не леченная инфекция мочевыхпутейубеременныхосложняетсяпиелонефритом.

При ББ определяется 100 000 (105 КОЕ/мл) и более бактериальных тел уропатогенного видав1 мл среднейпорциимочи, по меньшеймере, в2-хпосле- довательныхпробахприполномопорожнениимочевогопузыряиливоднойпробе, взятойкатетером.

ББ в известной степени зависит от социального происхождения женщины, что, по всей видимости, связано с несоблюдением правил личной гигиены. Это подтверждается массивным инфицированием мочевого трактапри беременности микроорганизмами толстой кишки (кишечная палочка является наиболее частым ассоциантом при инфицировании органов мочевого тракта); в 85-92% случаев возбудителями как гестационного, так и хронического ПБ являются микроорганизмыпочечногопроисхождения. Бактериуриючастоотмечаютуженщинчерной расы, у беременных с расширением ЧJIC, при наличии серповидных эритроци-

тов, недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Среди 154 беременных,

страдающих недержанием мочи, бактериурия была обнаружена в 25,3%, а в контрольнойгруппе(196 беременных) – толькоу4,6%.

Бактериурия и пиелонефрит при недостаточности сфинктера мочевого пузыря наблюдаются тем чаще, чем длительнее недержание мочи.

Одни авторы утверждают, что не всегда можно решить, является ли впервые обнаруженная во время беременности ББ действительно приобретенной в этотпериодилионапредставляетсобойпроявлениехроническогопиелонефрита. Другиевысказываютсязато, чтобеременностьсамапосебенепредрасполагаетк возникновениюбактериурии. Только1,5% беременныхсисходноотрицательным посевом мочи приобретают это заболевание во время беременности, а у большинстваоноотмечаетсяидобеременности.

На частоту ББ, несомненно, влияет половая активность. Бактериурия наблюдается у 1-2% незамужних, в замужестве ее частота увеличивается, достигая 7%.

Приблизительноу половиныбольных сББонаимеетпочечнуюприроду, а у остальных исходит из мочевого пузыря, но с практической точки зрения определениеисточникаББимеетмалоезначение.

Одноразовая катетеризация мочевого пузыря приводит к развитию бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных женщин. Если катетер находится в мочевом пузыре в течение 48 часов, то бактериурия наблюдается у 71% больных; еслиеговводятна4 дня, тоинфицированиечастодостигает100%. Патогенныеорганизмы могут попадатьв мочевой пузырь как через просветкатетера, так имеждустенкойкатетераислизистойоболочкойуретры.

Диагностика. О бессимптомной бактериурии говорят при обнаружении роста более 105 колоний грам-отрицательных бактерий, выявление в 2-х пробах мочисинтерваломв3-7 дней.

Лечение. При появлении симптомов цистита лечение начинают сразу, независимо от степени бактериурии, причем антимикробную эмпирическую терапию антибиотиками, обладающими бактерицидным действием, назначают до получениярезультатовпосева.

339