Лекция. Кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Геморрагический шок. ДВС-синдром. Терминальные состояния в акушерстве.
Кровотечение в первой половине беременности.
Кровотечения в I половине беременности:
1.Самопроизвольный выкидыш
Классификация
-Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша, угрожающий аборт) – жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследования шеечный канал закрыт. Беременность при угрожающем аборте можно сохранить. С этой целью беременную госпитализируют. Ей рекомендуется постельный режим и лечение с учетом причины, вызвавшей угрозу прерывания беременности.
-Выкидыш, начавшийся (начавшийся аборт) - жалобы на схваткообразные боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начавшейся отслойке плодного яйца от стенок матки. При незначительно выраженных кровянистых выделениях беременность можно сохранить (в большинстве случаев).
-Выкидыш в ходу (аборт в ходу) - жалобы на выраженные схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей Сохранение беременности
невозможно, женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи
-Неполный самопроизвольный выкидыш (неполный аборт) - Обильное кровотечение из половых путей. Плодное яйцо целиком отслоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт. Женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи.
-Полный самопроизвольный выкидыш (полный аборт) - матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, уменьшается в размерах, кровянистые выделения постепенно прекращаются.
2.Пузырный занос.
3.Внематочная (эктопическая беременность)
Предлежание плаценты.
Кровотечения во II половине беременности:
1.Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,2-0,8% общего количества родов.
Классификация предлежание плаценты
полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев:
боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
краевое предлежание - к внутреннему зеву подходит край плаценты.
низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
Клинико-диагностические критерии:
патогномоничный симптом - кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности с 12 до 40 недель, возникает спонтанно или после физической нагрузки, не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки. При полном предлежании может быть массивное кровотечение;
снижение гемоглобина и эритроцитов
акушерское исследование:
внешнее обследование:
высокое стояние предлежащей части;
косое, поперечное положение плода;
тонус матки не повышен.
внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
тестоватость тканей свода, пастозность, пульсация сосудов;
невозможность через свод пропальпировать предлежащую часть плода.
Лечение.
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
Клинические варианты:
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
госпитализация;
токолитическая терапия по показаниям;
ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода;
при прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания - срочное кесарево сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности: при развернутой операционной уточняется степень предлежания.
в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и головном предлежании плода, активных сокращениях матки, выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды ведутся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;
при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые пути;
кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания - срочное кесарево сечение.
Беременные с полным предлежанием, диагностированным с помощью УЗИ, подлежат госпитализация в срок родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37 - 38 недель.