Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
89
Добавлен:
12.03.2021
Размер:
45.65 Кб
Скачать

Лекция. Организация, структура и задачи службы планирования семьи. Современные аспекты контрацепции. Бесплодный брак.

План лекции

  1. Определение «планирование семьи»            

  2. Задачи и структура службы планирования семьи

  3. Современные методы контрацепции

3.1.  Классификация

3.2.  Гормональная контрацепция – классификация, механизм действия, противопоказания к применению

3.3.  Внутриматочная контрацепция – классификация, механизм действия, противопоказания к применению

3.4.  Естественные методы планирования семьи

3.5.  Контрацептивные методы с учетом возраста пациентов, репродуктивного анамнеза

4. Бесплодный брак

4.1.  Определение

4.2.  Классификация женского бесплодия

4.3.  Методы обследования при женском бесплодии

4.4.  План обследования супружеской пары

4.5.  Классификация бесплодия у мужчин

5. Вспомогательные репродуктивные технологии

6. Профилактика бесплодия в браке

Планирование семьи. Современные методы контрацепции.

По определению ВОЗ термином «планирование семьи» называют те или иные виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов.

Задачи службы планирования семьи:

  1. предупреждение нежелательной беременности; консультация по вопросам контрацепции;

  2. регуляция интервала между родами;

  3. выбор времени деторождения с учетом возраста и здоровья родителей;

  4. лечение бесплодия;

  5. профилактика заболеваний передающихся половым путем.

Структура службы планирования семьи:

1. санитарное просвещение;

2. центры по планированию семьи, в которых решаются вопросы консультирования,  

    обеспечения контрацептивами; 

3. генетическое консультирование;

4. лечение бесплодия в центрах по бесплодию.

Снижение числа нежелательных беременностей, абортов и заболеваний, передающихся половым путем, невозможно без изменения полового поведения в сторону безопасного секса, использования современных методов контрацепции.

Современные методы контрацепции

Самые эффективные и безопасные на сегодняшний день методы контрацепции – гормональный и внутриматочный.

Наряду с ними широко применяются и традиционные методы: барьерный, спермициды, естественные методы планирования семьи (биологические), прерванный половой акт, метод лактационной аменореи, хирургическая добровольная стерилизация – женская и мужская.

Разобраться в их преимуществах и недостатках, выбрать наиболее приемлемые из них позволяет «консультирование» - важнейший раздел работы по планированию семьи. В настоящее время нет идеальных противозачаточных средств, обладающих 100 % эффективностью (иногда по вине пользователей), но все же контрацепция лучше, чем аборт.

Одним из критериев выбора противозачаточных средств является его эффективность, определяемая «Индексом Перля». Это процент контрацептивных неудач при использовании метода в течении одного года у 100 женщин. Чем ниже индекс Перля – тем выше контрацептивная эффективность метода.

Гормональная контрацепция — свыше 120 млн. женщин используют ее. Пути введения гормонов: пероральный, инъекционный, имплантационный, внутриматочный, влагалищный, трансдермальный.

В их состав входят синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона в комплексе или только прогестерона.

Пероральные (оральные) контрацептивы существуют в виде комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) и чисто прогестиновых таблеток («мини-пили»). Индекс Перля для современных КПК составляет 0,05-1,0 беременностей  у 100 женщин /год.

Эстрогенный компонент в КПК представлен этинил эстрадиолом (ЭЭ) или местранолом. По дозе эстрогенов КПК подразделяются на: высокодозированные (ЭЭ более 35 мкг); низкодозированные (ЭЭ менее 30-35 мкг); микородозированные (ЭЭ 20 мкг).

Современные КПК низко- и микродозированные. Высокодозированные препараты в настоящее время не используются в виду повышенного риска тромботических осложнений.

Механизм действия гормональных контрацептивов обусловлен сочетанием прямого и непрямого влияния на все звенья репродуктивной системы.

Основной эффект эстрогенного компонента достигается центральным действием с подавлением функции гипотоламо–гипофизарной системы в виде блокады овуляции, торможения синтеза ФСГ, ЛТ, ЛГ гормонов гипофиза, что предотвращает созревание фолликула, подавляет овуляторный пик ЛГ и формирование желтого тела в яичниках.

Механизм контрацептивного действия прогестагенового компонента складывается из нескольких факторов: «шеечный фактор» - уменьшает количество цервикальной слизи с повышением ее вязкости, что затрудняет движение сперматозоидов; «маточный фактор» - снижает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты из-за изменения в нем; «трубный фактор» - изменяет моторику фолопиевых труб, замедляя миграцию яйцеклетки по ним, а также снижает скорость движения сперматозоидов; подавляет овуляцию.

По составу КПК бывают:

  1. монофазные – в каждой таблетке содержится фиксированное количество ЭЭ и гестагенов (например, «Ярина», «Логест», «Ригевидон» и др.);

  2. мультифазные – в таблетках различное сочетание ЭЭ и гестагенов: а) двухфазные (например, «Антиовин»);

б) трехфазные (например, «Трирегол», «Триквилар», «Сенфазик»);

В настоящее время используются специально синтезированные гестогены со снижением нежелательных побочных эффектов:

- Гестоден – наиболее эффективный гестаген («Минулет», «Фемоден», «Мильване», «Логест» и т.д.);

- Дезогестрел («Мерсилон», «Марвелон», «Регулон», «Новинет», «Тримерси» и т.д.);

- Норгестимат - обладает наименее выраженным гестогенным действием («Силест»),

- совершенно новые прогестагены – «Жанин» 

Противопоказания к применению ОК

Абсолютные: беременность подтвержденная или предполагаемая (при наступлении беременности при приеме КПК у женщин до 30 лет – ее целесообразно прервать), период лактации, тромбоэмболические заболевания, поражения сосудов головного мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочной железы, заболевания печени и нарушением ее функций; цирроз, мигрень, заболевания почек, длительная иммобилизация.

Относительные: трофические язвы голени, неосложненный диабет, гипертоническая болезнь I-й степени, трофобластическая болезнь, перенесенная 5 лет назад и более, операции по поводу рака молочной железы, наличие в анамнезе гестозов ІІ половины беременности, зуда во время беременности и герпес, психозы, депрессии, эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, кровотечения из половых путей неясной этиологии, активное курение 35 лет и старше свыше 12 сигарет в сутки.

КПК можно начинать принимать пациенткам:

а) с 1 по 7 день менструального цикла (лучше с 1-го дня);

б) через 3 недели после родов, если не кормит ребенка грудью;

в) после аборта сразу или в течении 7 дней;

г) при уверенности в отсутствии беременности в любой день менструального цикла.

Современные низко- и микродозированные КПК могут использоваться пациентками до менопаузы. КПК не защищает от ЗППП.

Неконтрацептивные (лечебные) действия КПК используются в гинекологической практике с целью регуляции менструального цикла (альгодисменорея, гиперполименорея, овуляторные боли, предменструальный синдром, ювенильные кровотечения), для гормонального гемостаза, профилактики доброкачественных и злокачественных опухолей яичника, рака эндоментрия, кистозной мастопатии, лечении угрей, гирсутизма, себореи, а также профилактики и лечения лейомиом матки, эндометриоза, функциональных кист яичников, постменопаузального остеопороза, эктопической беременности, лечения некоторых форм бесплодия (rebound-эффект), гиперпластических процессов эндометрия, профилактики ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка и др. При их использовании снижается риск внематочной беременности.

Чисто прогестиновые таблетки (ЧПТ, «мини-пили»):

Типы контрацептивов: «Милигенон» содержит 0,6 мг/сутки норэтистерона, «Микролют» содержит 30 мкг/сутки левоноргестрела, «Экслютон» - 0,5 мг/сутки линестренола, «Серозете» - 75 мкг/сутки дезогестрела. «Фемулен» и «Континиум» - 0,5 мг/сутки этинодола диацетата.

ЧПТ можно принимать после родов:

  1. спустя 6 месяцев при использовании метода лактационной аменореи (МЛА);

  2. спустя 6 недель если кормит грудью без использования МЛА;

  3. сразу или в течении первых 6 недель, если не кормит грудью;

  4. после аборта сразу, в этот же день.

Особенности приема ЧПТ: принимать по 1 таблетке в одно и то же время с 1-го дня менструального цикла, если прием начат не с 1- го дня, а в течении первых 7 дней цикла – следует использовать страховочные методы в первые 48 часов, после приема последней таблетки в упаковке – начать принимать таблетки из следующей, при опоздании приема таблетки более чем на 3 часа от назначенного времени – сразу же принять ее и использовать страховочный метод в течении 48 часов.

ЧПП не защищает от ИПП и других БППП.

Инъекционные контрацептивы (ИК). Бывают 2-х видов: комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) – содержат эстрогены и прогестагены и чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК) – содержат прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной активности.

КИК представлены: «Циклофен» содержит 25 мг депомедроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола сепионата; «Месигина» - содержит 50 мг норэтинедрона-этонтана и 5 мг эстрадиола валериата.

Препараты инъекцируются 1 раз в 30 дней внутримышечно. Контрацептивная эффективность высокая 0,1-0,4 беременностей у 100 женщин/год.

ЧПИК представлены: «Депо-провера» – содержит 150 мг медроксипрогестерона ацетата; «НЭТ-ЭН» содержит 200 мкг норэстирона этантата. Применяются с 60-х годов 20 векаПрепараты инъекцируются 1 раз в 2 месяца внутримышечно. Контрацептивная эффективность высокая — 0,3-1 беременность у 100 женщин/год. Можно рекомендовать кормящим женщинам в период лактации.

При отмене «Депо-провера» наблюдается задержка в восстановлении фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет.

ИК не защищает от ИПП и других БППП.

Подкожные имплантанты. «Норпланта» - это чисто прогестиновый контрацептив. Имплантируются под кожу предплечья пациентки.

Контрацептивная эффективность высокая – 0,2-1 беременность у 100 женщин/год.

Данный метод не влияет на грудное вскармливание. Сроки начала использования те же, что у ЧПТ и ЧПИК. Имплантанты не защищают от ИПП и других БППП.

Внутриматочные средства контрацепции (ВМС).

Классификация современных ВМС:

Медикаментозные: выделяющие медь — «CuT 380 А», «Сu 200», «Мультилоуд С-375», «Нова-Т»; выделяющие гестагены; «Мирена» -контрацептивный эффект в течение 5 лет за счет выделения левоноргетрела в дозе 20 мкг/сут. Используется «Мирена» при гиперпластических процессах эндометрия и некоторых формах лейомиомы матки.

Преимущества ВМС контрацепции: высокая эффективность; немедленный контрацептивный эффект после введения; быстрое восстановление фертильности; возможность применения во время лактации.

Механизм действия ВМС:

  1. уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов (медь усиливает действие за счет спермато- и овотоксического действия ионов меди);

  2. увеличивает спермицидный эффект слизи эндометрия;

  3. уменьшает срок жизни яйцеклетки;

  4. в случае оплодотворения яйцеклетки развитию беременности препятствуют следующие механизмы:

-            усиливается перистальтика фалопиевых труб и ускоряется попадание яйцеклетки в полость матки;

-            асептическое воспаление эндометрия;

-            повышается тонус матки в ответ на выделение эндогенных простогландинов;

-            энзимные нарушения (повышается содержание кислой и щелочной фосфотазы в слизистой тела матки).

Недостатки ВМС: увеличивают менструальные кровотечения; способствуют инфицированию матки и ее придатков; возможно образование пролежней, не исключена экспульсия ВМС; не защищает от ИПП и других БППП.

Противопоказания к применению ВМС: беременность; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов; подростковый период; отсутствие в анамнезе родов; аномалии развития половых органов; эндометриоз; инфантилизм матки; эрозия шейки матки; нарушение менструального цикла; гиперплазия эндометрия; анемии; заболевания крови; экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, наличие искусственных клапанов сердца, диабет); наличие внематочной беременности в анамнезе и др.

 

Комбинированный гормональный контрацептив, вводимый во влагалище представлен устройством в виде кольца «Нова-ринг» фирмы «Органон».

Не защищает от ИПП и других БППП.

Комбинированный гормональный контрацептив трансдермального действия — «Евра™» является комбинированным трансдермальным контрацептивным пластырем, содержащим 6,00 мг норэлгестромина (НГМ) и 0,75 мг этинилэстрадиола (ЭЭ).

Пластырь Евра™ прикрепляют 1 раз в неделю на сухую чистую кожу (в области ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или верхней половины туловища). В течение 4-й нед с 22-го по 28-й день цикла пластырь не используют.

Барьерные методы предохраняют от нежелательной беременности создани-ем механического препятствия для попадания спермы в шейку и полость матки.

Барьерные методы контрацепции:  «Мужские» - презерватив; «Женские» - влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки.

Защищает от ИПП и других БППП, включая ВИЧ/СПИД.

Спермициды — это поверхностно-активные химические вещества, инактивирующие или убивающие сперматозоиды во влагалище в течении нескольких секунд (но не более 2 минут) еще до попадания их в шеечный канал («Ноноксилон-9», «Отоксилон-9», «Бензалкония хлорид» («Фарматекс») и др.)

Данный вид контрацептивов выпускается в виде: гелей, паст, аэрозолей, растворимых влагалищных свечей, таблеток, мазей.

Неконтрацептивное действие спермицидов: заживляющее, антисептическое, антипротозойное, бактерицидное и бактериостатическое.

Защищает от ИПП и других БППП. Есть сведения о противовирусном (включая ВИЧ/СПИД) действии.

Естественные методы планирования семьи (биологические).

1. Календарный (Огено-Кнауса). Не менее, чем за 6 месяцев определяется продолжительность менструальных циклов:

  1. Из самого длинного вычитается число 11 (30-11=19);

  2. Из самого короткого вычитается число 18 (26-18=8).

Таким образом, продолжительность фертильной фазы (когда может наступить беременность) с 8 по 19 день менструального цикла.

2. Температурный — измеряется температура в прямой кишке утром в течение 7-10 минут, не вставая с постели, не опорожняя мочевой пузырь и прямую кишку. Результаты отмечаются на графике. Базальная температура поднимается на 0,2-0,5˚С с момента овуляции. Фертильным считается период с начала месячных и до конца 3 подряд  дня подъема температуры.

3. Цервикальный (Джона и Эвелин Билинга) — определяется фертильная фаза по изменению характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.

Метод лактационной аменореи — подразумевает использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Бесплодие развивается вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонодотропин-рилизинг-гормона, подавлении секреции лютеогормона, необходимого для нормальной функции яичника.

Метод добровольной хирургической стерилизации (ДХС). Является необратимым и производится при хирургическом вмешательстве.

Женская ДХС основана на трубной окклюзии, т.е. хирургического блокирования проходимости фаллопиевых труб для воспрепятствования слияния сперматозоидов и яйцеклетки. Этого можно добиться во время лапароскопии, мини лапаротомии, традиционного чревосечения, а также гистероскопии после письменного добровольного согласия.

Вазэктомия — это прекращение фертильности у мужчин перевязкой Vas deferens.

Наиболее приемлемые контрацептивные методы с учетом возраста пациентов, сексуальной активности и репродуктивного анамнеза

  1. Контрацепция для подростков: барьерные методы + спермициды, КПК (спустя 2 года после первых месячных), монофазные с прогестагенами III-го поколения или мультифазные, при наличии нескольких партнеров – КПК + презерватив («двойной голландский метод»).

  2. Для молодого репродуктивного возраста (до первых родов): КПК III-го поколения моно- и мультифазные, в течение 3 месяцев до планируемой беременности барьерные методы и/или биологический, комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра™», при наличии нескольких партнеров – КПК + презерватив («двойной голландский метод»).

  3.  Период лактации: «Мини-пили», ВМС, барьерные методы + спермициды, чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы, МЛА.

  4. При желании увеличить интервал между родами: КПК, «Мини-пили», инъекционные контрацептивы, ВМС, барьерные методы + спермициды, внутривлагалищные («Ново-ринг»), комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра™», естественные методы планирования семьи (биологические).

  5. Поздний репродуктивный возраст: добровольная хирургическая стерилизация, подкожные имплантанты, инъекционные контрацептивы, ВМС, КПК III-го поколения моно- и мультифазные с выраженным гестагенным эффектом, «Мини-пили», барьерные методы + спермициды.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.

Бесплодный брак — отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.

Различают мужское и женское бесплодие.